局麻药的神经毒性和预防

局麻药的神经毒性和预防 一、局麻药脊神经毒性产生的原因 局麻药脊神经毒性的病因尚未完全清楚，但大量的基础和临床研究证实局麻药 神经能毒性产生与下列因素有关： 1 1 局麻药的种类与神经的敏感性： 所有局麻药均具有脊神经毒性，许多学者比较研究了利多卡因、布比卡因、甲 哌卡因、罗哌卡因、丁卡因、丙胺卡因等对生长神经和实验动物的脊神经毒性， Radwan 等用鸡胚脊髓背根神经节细胞(dorsal root ganglion neurons DRG)溶液进 行实验，研究利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因对生长神经的毒性， 结果发现：用 40 倍显微镜观察：四种局麻药均产生生长圆椎(growth cone collapse)和轴索变性，变性程度有显著差异。丝状假足和薄片状假足均萎陷， 继之轴突变狭窄，最后破坏掉。生长圆椎萎陷呈剂量依赖性，但对四种局麻药 剂量反映有明显不同。在暴露局麻药 15min 时， LC 值分别为：利多卡因 102.8 ；布比卡因 102.0；甲哌卡因 101.6 ；罗哌卡因 102.5 。在暴露 60min 时，LC 值分别为：利多卡因 103.1 ；布比卡因 102.7 ；甲哌卡因 102.3 ；罗哌卡因 103.0 。在洗出局麻药 20h，与对照值比较，布比卡因和 罗哌卡因对生长椎抑制不明显，而利多卡因和甲哌卡因抑制明显，高浓度神经 生长因子(nervegrouthfactor NGF) 不能改变这一现象。 Saito 等在实验研究中观察三种不同神经：DRG、视网膜神经节细胞层 (ratinalganglin cell layer)和交感干神经节(sympathetic ganglin chain)对丁卡因毒性 的敏感性证实交感干神经节对局麻药毒性最敏感，中枢神经系统敏感性中等， 周围神经最不敏感。在暴露丁卡因 60min 和 24h，三种神经组织的生长圆椎和 轴突均破坏，三种神经组织显示出明显的剂量敏感性，ED50 分别为：DRG 1.531.05mM：视网膜节细胞 1.050.05mM；交感干神经节 0.020.05mM； 在 暴露丁卡因 1mM 10min 和 60min 观察到不可逆的组织损害。Kishimoto 等比 较丙胺卡因和利多卡因脊麻后的神经毒性，用 2.5的丙胺卡因和 2.5的利多 卡因给大鼠蛛网膜下腔注射，在注药后 4 天，用甩尾实验评估永久性神经损害 并对脊髓和神经根标本进行病理学观察，发现丙胺卡因组和利多卡因组与盐水 比对照组比较，甩尾试验潜伏期明显延长，组织病理损害两组类似。 1 2 局麻药的浓度剂量与暴露脊神经的时间 局麻药浓度越高暴露脊神经时间越长，其毒性越强。Hodgson 等证实，在 40mm 利多卡因(约 1 浓度)15min ，青蛙的坐骨神经产生不可逆的电生理改 变。Kanai 等证实，暴露在 80mM 利多卡因(约 2浓度 )15min ，小龙虾巨大的 轴突静息电位和动作电位不可逆改变。Gold 等用细胞生物法暴露在 30mM 的 利多卡因 4min，引起小鼠 DRG 神经死亡。在另一项研究中，伊藤真介等对利 多卡因脊神经电生理毒性的研究中对家兔颈部迷走神经用不同浓度的利多卡因 浸泡不同时间结果发：0.3 0.5 0.75 2 的利多卡因浸泡 60min 时， 用 林格氏液洗出后观察，动作电位的恢复情况显示，0.3 的利多卡因洗出后 10min 动作电位开始恢复 A 成分的振幅最高恢复 66，C 纤维恢复到对照值 80。0.5 的利多卡因各成分恢复到对照值 40 左右。0.75的利多卡因 C 纤维在洗净后 30min 动作电位勉强能看到， A、A 纤维的振幅在观察 120min 没有恢复动作电位。1 的利多卡因洗净后 120min 各种纤维动作电位均未恢 复。 在用利多卡因浸泡 120min 时，0.3的溶液洗净后 5min 左右动作电位恢复， 0.5的溶液洗净后各成分动作电位均未恢复。高浓度利多卡因浸泡 15 分钟时， 1利多卡因溶液洗净后 1530min 各成分动作电位开始恢复。 A 在洗净 60min 恢复 60。C 纤维在洗净后 60min 恢复 40。2的利多卡因溶液在洗 净 1030miAs 开始恢复。60min 恢复 30，C 纤维恢复 20。 1 3 局麻药对脊髓和脊神经血流的影响 局麻药对脊髓血流的影响似乎是良性的，蛛网膜下腔注利多卡因、布比卡因、 甲哌卡因、丁卡因引起血管扩张，增加脊髓血流， 反之，罗哌卡因引起浓度依 赖性脊髓血管收缩，降低脊髓血流。在局麻药中增加肾上腺素可增加局麻药神 经毒性的风险， 这是由于(1)肾上腺素能减少椎管内利多卡因的吸收，有效地 增加了局麻药暴露的时间；(2)减少血流，促进局部缺血，局部缺血是局麻药引 起神经毒性的一个假说；(3)肾上腺素联合给药可能因束内注局麻药导致轴突变 性；(4)某些研究提示增加肾上腺素能增加神经损伤的发生率；(5)商业用肾上腺 素含有亚硫酸盐防腐剂，可能与神经损害有关。Hashimoto 等在大白鼠的实验 中， 分别以 lugml 的速度蛛网膜下腔输注 5 利多卡因(L 组) ； 5 利 多卡因 肾上腺素(0.2mg ml)(LE 组)；和肾上腺素(0.2mg ml)盐水(S 组)； 观察甩尾试验潜伏期和组织病理学变化， 结果甩尾潜伏期 LE 组比 L 组和 S 组明显延长，组织病理学发现中重度神经损伤利多卡因组、利多卡因 肾上腺 素组、肾上腺素组分别为： 32、46 和 1。证实肾上腺素可明显增加利 多卡因的感觉损害和形态学损害。单纯用肾上腺素不引起神经损害。 1 4 局麻药的比重和药物再分布 局麻药常与葡萄糖混合，组成重比重液应用与蛛网膜下腔，有观点认为蛛网膜 下腔高比重的局麻药可延长作用时间，使脊神经毒性增强。也有人认为穿刺针 针尖部位可能是局麻药的敏感部位，在穿刺针或导管先端所在位置，由于固定 的追加局麻药同先前注入的局麻药分布相同，反复追加可使局麻药蓄积在高浓 度存在的部位，进而引起神经损伤，这个推断后来被反复实验的脊麻模型证实。 但也有人用各种不局麻药不同浓度、不同比重(轻、中、重)、在不同手术体位 时均有 TNS 的报道。而 Hampl1996 年随机前瞻性研究 50 例门诊病人， 接受 妇产科小手术，这些病人被随机用 5利多卡因 7.5 葡萄糖或 2 利多卡因 7.5 葡萄糖蛛网膜下腔阻滞。无明显 TNS 发病。1999 年 Poilock 等发表随 机双盲研究，健康病人在门诊实施膝关节镜检查， 随机接受 50mg 高比重 2 、1、或 0.5 的利多卡因没有明显 TNS 发病率。 1 5 其他 利多卡因脊麻、门诊手术、仰卧截石位和俯卧折刀状位使坐骨神经受牵拉引起 的神经局部缺血；脊髓背根神经节兴奋和肌筋膜扳机点；肥胖、穿刺针的大小 和类型等均为 TNS 高风险因素， 确切原因尚未完全清楚。 二、局麻药神经毒性产生的机理 2 1 局麻药对脊神经的直接毒性作用 局麻药注入硬膜外腔和蛛网膜下腔，可直接作用于神经细胞，对细胞膜产生潜 在的机械性损伤，由于破坏了神经纤维膜上的磷脂和蛋白结构，产生不可逆的 膜破裂。同时，破坏细胞氧化磷酸化过程，影响线粒体的跨膜动作电位， 促进 神经元程序化死亡。 当直接注入 4利多卡因到坐骨神经鞘周围，引起神经鞘变性和功能异常。 Hashimoto 等观察 5的利多卡因首先影响神经根。 Takenamio 等观察 320 的利多卡因引起轴突变性是由于轴突磷脂髓鞘破坏。Radwan 等的研究结果证 实， 在再生神经当暴露局麻药后，神经干(生长圆椎)迅速被损害。 2 2 神经局部缺血和血一神经屏障(blood-nerve barier)的破坏 神经局部缺血和血一神经屏障的破坏已被提出是局麻药神经毒性的作用的机制。 由于神经元长时间暴露于高浓度局麻药可引起神经元血流减少，加之局麻药与 肾上腺素联合应用，可进一步增加局麻药与脊神经暴露的时间，血流更加减少， 局部缺血是局麻药引起神经损害的一个假说。也有人认为局麻药抑制内皮依赖 性血管扩张，干扰前列腺素的合成，使血管收缩，致神经元缺血缺氧，是一种 缺氧性损伤。 2 3 细胞内钙离子浓度增加 细胞内钙离子浓度增加是引起脊神经损害的主要原因，有报道增加细胞内钙离 子浓度在 5min 能充分诱导延迟性神经死亡。在观察局麻药对急性分离的大鼠 脊髓背根神经节的电生理变化的研究中发现，局麻药引起的脊髓背根神经节毒 性与局麻药阻滞的细胞膜钠通道无关，局麻药可引起细胞内钙离子浓度的升高 而升高的程度与局麻药的神经毒性相一致，在细胞外液中加入 CAPTA，导致细 胞外液中无钙，则局麻药的脊髓背根神经节损伤程度明显减少，因此认为，细 胞内钙超载是局麻药脊神经毒性产生的原因。 2 4 亲神经因子(neurotrophic factors)的缺乏 局麻药干扰亲神经因子的轴突传递，Saito 等研究发现，延迟的神经损害可能是 在细胞体中缺乏亲神经因子，这种情况被认为是在细胞核断裂过程中由于酶作 用的结果。可能是神经延迟损伤的机制。 三、局麻药脊神经毒性的病理变化 局麻药应用于硬膜外和蛛网膜下腔阻滞范围广泛，不仅作用与脊神经，也作用 于脊髓中枢神经系统，因此，局麻药引起的脊神经损害广泛，损伤部位和程度 与局麻药的浓度和剂量相关。(1)病变最早发生在注射部位的后根，病变的主体 为轴索变性和磷脂髓鞘破坏，其次为脊髓和背根神经节都有损伤；(2)进一步发 展为后索的轴索变性，病变始发这一部位的机制与后根中枢侧的解剖学有很大 的关系；(3)在这个部位的轴索一旦被直接损害，就会遵循瓦 罗变性原则， 病变沿着后索向前发展， 扩散到后侧脊髓，电镜观察表现为巨噬细胞浸润和髓 鞘丧失，损伤程度与范围呈剂量依赖性；(4)注射高浓度的丁卡因(20 、10 )可 产生永久性脊髓后柱、后根损伤，损伤程度后根大于后柱，低浓度(5、3 ) 则呈剂量依赖性损伤。竹浪民江等用 2丁卡因对大白鼠进行脊麻，半数的大 白鼠出现后索、后根病变，光学显微镜下所见：最早发生在注射部位的后根。 病变部位伴有巨噬细胞聚集的轴索和髓鞘变性。电镜进一步观察，脊髓注射部 位的后根最严重，后索的外缘有轻微变化，病变中心可见细胞体内大量吞噬细 胞的髓磷脂样物质，轴索和髓鞘都严重变性，边缘部位轴索和髓鞘变性逐渐减 轻，轴索原形质内的神经纤维消失和线粒体的变性等。轴突所见变性明显。 Staio 等用 2.5利多卡因和 2.5丙胺卡因对大白鼠神经组织病理损伤定量分析 中观察到丙胺卡因、利多卡因和盐水治疗组的动物中，中重度损伤分别为 42、43 和 1。伊藤真介等在对家兔迷走神经进行电生理和组织学观察发 现：1利多卡因没有组织病理学变化；2以上利多卡因出现变化，在 2 利 多卡因浸泡 60min 时，神经髓磷脂膨胀，轴突内部构造变形，而在对生长神经 毒性的研究中，Radwan 等用低于临床使用浓度的四种局麻药 (利多卡因、布比 卡因、甲哌卡因和罗哌卡因)均引起神经损伤，损伤程度以利多卡因最为严重。 病理学可见在暴露局麻药后，生长圆椎(growth cone collapse) 萎陷，丝状假足 和薄片状假足萎陷，继之轴突狭窄，最后破坏掉。所有的局麻药引起生长椎萎 陷呈剂量依赖性，但四种局麻药暴露 15min 和 60min 对剂量反应明显不同， 利多卡因比布比卡因、甲哌卡因和罗哌卡因引起神经损害严重，高浓度神经生 长因子不能逆转这一现象。 四、局麻药神经毒性的临床表现 4 1 短暂性神经综合征(Transient neurologic syndrom TNS) 临床上 TNS 发病率较高，在随机前瞻性研究中报道发病率为 433 。在接 受利多卡因、甲哌卡因、普鲁卡因了、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因脊麻使用 不同浓度、不同药物不同比重在不同手术体位时均有发生 TNS 的报道。 TNS 原因尚不完全清楚，可能与下列因素有关； (1)局麻药的脊神经毒性，特 别是利多卡因脊麻，利多卡因刺激神经根引起的神经根炎； (2)穿刺损伤； (3) 神经缺血； (4)手术体位使坐骨神经过度牵拉； (5)穿刺针尖位置或增加葡萄糖 使局麻药分布不均或再次分布； 患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起 的肌肉痉挛和肌筋膜扳机点； (7)穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。 临床表现：有人把 TNS 称为亚临床神经毒性的表现，在脊麻后 45h 出现腰 背痛向臀部、小腿放散或感觉异常，疼痛通常为中等度或剧烈，查体无明显运 动和反射异常，持续 35 天，一周之内可恢复。无后遗运动感觉损害， 脊髓 与神经根影象学检查和电生理无变化。 治疗： 氨丁三醇或非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗有效。 4 2 马尾综合征(Caudee quina syndrom CES) 是由于硬膜外或脊麻后下部脊神经根受损伤引起，有人认为与 TNS 是同一机 制介导，但也有人认为与 TNS 是不同机制介导。主要表现为膀胱、直肠功能 受损和会阴部知觉障碍及下肢运动麻癖等。Auroy 等在法国进行了为期 5 个月 的前瞻性调查， 40640 例脊髓麻醉中， 24 例合并神经障碍，其中 2 例用 5 的利多卡因(75100mg) 一次性注入蛛网膜下腔后发生 CES，这些病例在穿刺过 程中没有异常和疼痛主诉。Gemcher 等的病例，使用安全剂量的脊麻药 (利多卡 因 100mg 加肾上腺素 0.2mg)，药液分布也无异常，也发生了 CES。 43 延迟性骶神经障碍： 有可能比 CES 发病率更高，主要表现为会阴部感觉异常，病程可能迁延。 Beardsley 等对 12 名志愿这进行脊麻的研究中利多卡因 100mg 给药后，一例 出现迁延性会阴部感觉障碍(3 个月余)，即使用常规剂量的局麻药， 神经损伤 发生比预想的要多很多。 五、局麻药神经毒性防治与展望 现有局麻药几乎都有神经毒性，即使低浓度也不能完全排除，而目前已知神经 毒性与钠通道阻滞作用无关，所以，有人试验把具有强有力局麻作用的特异性 钠通道阻滞剂一河豚毒素(TTX)EC5 0 的十倍注射大白鼠，大白鼠对热刺激的 反应稍后就恢复，而给局麻药的大白鼠对热刺激无反应，其神经根已发生显著 脱髓鞘改变， 给 TTX 与给盐水对照的大白鼠组织病理学均无异常。因此， 有学者产生 TTX 应用与临床的兴趣，渴望开发出没有神经毒性的新型局麻药。 5 1 预防 由于局麻药毒性机理尚未完全清楚，预防也无理想的措施，但实施椎管内麻醉 应注意： (1)应用最低局麻药浓度； (2)为增强局麻药作用强度和延长作用时间 可联合应用芬太尼或脊麻与硬膜外联合，而避免应用缩血管药；(3)截石位手术 应避免应用利多卡因； (4)脊麻后失败再穿刺应慎重，硬膜外麻醉 (或与其他麻 醉并用时)应注试验剂量， 确保安全。 5 2 治疗 1、 康复医疗。 2 、理疗： 包括电刺激疗法或穴位电刺激疗法、激光疗法、自动运动疗法、被 动运动疗法等。 3 、神经阻滞疗法：(1) 椎管内注射疗法：硬膜外或骶管注射常规剂量或 2 倍常 规剂量神经营养药加常规剂量的肾上腺皮质激素，每周一次，4 次为一疗程； (2)局部类固醇注射疗法：0.9生理盐水 2040ml 加地塞米松 5mg 局部阻滞， 每周 23 次， 56 次为一疗程； (3)交感神经阻滞； (4)周围神经阻滞。 4、 药物治疗： (1)维生素和神经营养药； (2)肾上腺皮质激素： (3)消炎镇痛 药(NSAIDs)； (4)三环抗抑郁药： 阿米替林(amitriptyline) 等。 脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症 第三军医大学新桥医院麻醉科 刘桥义 杨天德 史忠 脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症是指因这类麻醉后引起脊髓、神经根(前根或后 根)或外周神经干的损害以及脑脊液压力变化所产生的感觉与运动功能障碍。 解剖生理与病理基础 脊髓由中央灰质与周围白质所组成，灰质含有细胞及神经纤维，白质只含神经 纤维，灰质前角含有大的运动神经细胞，它支配躯干、四肢所有的随意肌，后 角含有较小的神经细胞，它与感觉及脊髓反射有关，灰质的中央侧角有自主神 经功能，在腰部为交感，骶部为副交感。每一脊髓节段的白质均被灰质分为三 对柱状物，即前柱、侧柱与后柱，发自大脑及皮质下(纹状体和前缝核)传导运 动冲动的纤维进入前柱或侧柱，传导感觉的纤维在下一节段横越脊髓而进入侧 柱或后柱，因此，前柱为运动纤维，后柱为感觉纤维，侧柱则两者兼有。脊髓 节段的损害能产生各种不同的后果，前角受损即产生下运动神经元综合征，其 特征为相应肌肉的弛缓性瘫痪，伴有节段反射消失，瘫痪的肌肉明显萎缩。骶 部前角受损则大小便失禁。若损害仅限于前柱白质(局部动脉血栓形成)，在血 运阻塞平面以下脊髓所支配的骨髂肌发生瘫痪，因中枢对脊髓细胞有调节作用， 故损害部位以下由于未受损脊髓的释放作用而增强了节段反射弧的活动，即深 腱反射亢进及肌张力增加，造成痉挛性瘫痪，大小便潴留，这些征候形成了上 运动神经元综合征。后角与后柱病变，损害相应体区的外周感觉通路，引起感 觉迟钝与反射活动减弱，有些本体固有感觉仍可通过侧柱传导(脊髓空洞症)。 侧柱损害罕见，若受 损可产生上运动神经元合并感觉缺失的综合征。中央灰质破坏通常与整个脊髓 节段被侵犯有关，可发生于硬膜外血肿、脓肿或肿瘤的压迫。胸段脊髓中央部 的广泛损害可导致血管运动功能障碍，出现体位性低血压、皮温变化与出汗。 脊神经根的损害表现为：前根受损产生下运动神经元综合征，即肌力减弱或丧 失，反射消失，肌肉萎缩与松弛。后根受损产生疼痛、感觉迟钝、皮肤麻木或 反射性痉挛。另外，脊髓的血液供应特点与硬膜外麻醉的神经并发症也有密切 关系。脊髓的血液供应较差，从颅内椎动脉发出的一条前脊髓动脉和两条后脊 髓动脉十分细长，这些血管沿脊髓全长走行，随长度增加，血管内压力迅速减 低。前脊髓动脉供血于脊髓前 2/3 区域，后脊髓动脉供应脊髓后 1/3 区域。前脊 髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，称为前脊髓动脉综合征。单纯损伤后脊 髓动脉则表现为感觉障碍，多为感觉分离(后柱破坏平面以下深感觉丧失，而痛 温觉存在)及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射消失，称为脊髓后动脉综合 征。由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根动脉加强，但根动脉细 小，多数只供应于神经根，能进入脊髓者只有数条，最粗者为大根动脉，它从 胸 8腰 3 的左侧进入椎间孔者占 78%，脊髓血液的 25%50%由该动脉供应， 在左侧椎旁做广泛剥离术时可能损伤该动脉。 发病原因与表现 脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症发生率很低，但其后果很严重，可造成瘫痪或 死亡。Dawkins 曾报告，硬膜外麻醉引起暂时性瘫痪 0.1%，永久性瘫痪 0.02%， Elsen 报告瘫痪 0.15%，感觉异常 0.25%。最近 Auroy 等(1997)对 71 053 例脊麻与硬膜外麻醉(脊麻 40 640 例，硬膜外麻醉 30 413 例)的并发症进 行了前瞻性临床研究，结果有 29 例发生心跳骤停，发生于脊麻 26 例，发生于 硬膜外麻醉 3 例。发生神经并发症(根性病变、马尾综合征、瘫痪)34 例，其发 生率为 0.047%。 Freedman 等(1998)对 1 863 例脊麻的神经并发症进行前瞻性 临床研究，结果发现麻醉消失后有短期的神经症状，表现为臀部、大腿疼痛， 感觉迟钝。利多卡因发生率最高，其次为地卡因、布比卡因，截石位与膝关节 弯曲的手术体位的发生率比其它体位高，认为与腰骶部神经受牵拉有关。 穿刺或导管损伤 穿刺损伤脊髓极为罕见，若误穿入脊髓可产生剧烈疼痛，偶 尔发生意识消失或暂时性动脉血压增高。神经根受刺激或损伤较为常见，其感 觉障碍多于运动障碍。硬膜穿破后脑脊液外漏，颅内压减低，脑血管代偿性扩 张，疼痛感受器牵拉，导致前额与枕部疼痛，直立时加重，平卧减轻，孕妇发 生率较高，口服或肌注咖啡因等综合疗法效果较好。剧烈或长时间头痛可行硬 膜外腔自身血液填充(510ml)或持续硬膜外腔点滴生理盐水(30ml/h ，连续 24 小时)。 插入之导管太坚硬可引起神经根损伤，导管过长容易打结，有报道导管留置引 起脊髓前动脉综合征，拔出后症状消失。 血肿压迫 硬膜外腔血肿或脓肿压迫脊髓可引起瘫痪。硬膜外腔血管丛丰富， 穿刺或放置导管易引起出血，出血发生率约 9.6%25.9%。血肿压迫造成瘫痪 在硬膜外麻醉神经并发症中占第一位。术前接受较长时间抗凝药治疗、凝血功 能障碍或血小板减少症、老年人动脉硬化与高血压、多次穿刺不顺利或穿刺时 有明显出血等，则容易引起硬膜外腔出血，形成血肿压迫。压迫对脊髓引起的 损害与压力大小、压迫速度及受压部位有关。Tarlov 曾用一个橡皮球置于未麻 醉狗的硬膜外腔，分别用快速(类似硬膜外血肿)与慢速(类似硬膜外脓肿)产生压 迫，在快速压迫实验中，所有的运动及感觉功能均立即丧失。快速压迫维持 5 分钟以上则功能不可恢复。如果压迫是缓慢地进行则神经功能尚可恢复，压迫 造成的瘫痪除直接压迫脊髓外更主要是由于脊髓血管受压闭塞所致。硬膜外血 肿造成快速压迫，受压节段白质与灰质的功能迅速中断，出现急性横断性脊髓 综合征，即感觉缺失与上下运动神经元严重功能障碍。值得提出的问题是可形 成所谓自发性(特发性) 硬膜外血肿，表现为腰背疼痛，随即出现下肢感觉运动 功能障碍，大小便失禁等。自发性硬膜外出血国内外已报道百余例，大多数在 50 岁以上，与用力过猛、特殊动作、血管异常及抗凝治疗有明显关系，如果这 种自发性出血发生在脊麻或硬膜外麻醉之后，常易误为麻醉所致。CT 检查诊断 硬膜外血肿最为确切，但应当重视临床诊断，若在局麻药作用消失后，感觉与 运动功能未恢复，或恢复后又消失，或伴有大小便失禁与腰背痛表现，应尽早 手术探查。 缺血性损害 脊麻与硬膜外麻醉手术期间发生缺血性脊髓损害，造成感觉与运 动功能障碍者时有发生，其原因包括长时间或严重低血压，手术损伤脊髓的供 血管，以及血管病变等，实际上因麻醉低血压造成损害的极为罕见。手术损伤 血管有不少报道。广泛游离主动脉后壁或椎旁手术可切断肋间动脉及腰动脉， 使大根动脉失去血液来源造成脊髓缺血。据报道广泛的胸腹主动脉瘤切除并发 脊髓缺血性瘫痪高达 11%，颈动脉内膜切除术瘫痪率为 5.5%，麻醉医师在术前 或术中提醒手术者注意。血管病变引起的脊髓缺血较常见，主动脉狭窄，可使 脊髓远端供血不足引起缺血性损害，近端因丰富的侧支循环使椎管内间隙闭塞 而压迫脊髓。夹层动脉瘤往往使大根动脉供血障碍使脊髓受损。主动脉血栓形 成或粥样硬化可以堵塞肋间动脉和腰动脉的开口处，而引起脊髓缺血性病变， 麻醉医师应提高警惕。动物实验证明，硬膜外腔加入肾上腺素能减低狗脊髓血 流 30%50%。认为在低血压状态或动脉硬化病人施行硬膜外麻醉时，麻醉药 中不宜加肾上腺素。 感染与中毒 麻醉器械消毒不严、无菌操作技术不良、产科镇痛污染、术后镇 痛留置导管时间过长、邻近组织感染蔓延、血液或淋巴扩散，均可引起硬膜外 腔、蛛网膜下腔及脊髓的感染。感染发生后有一般炎症表现，局部疼痛发热、 体温升高、白细胞升高，脑脊液检查有阳性发现，硬膜外脓肿可形成脊髓或神 经根压迫症状，但病程缓慢，应进行广谱抗生素治疗，手术排除脓液。麻醉后 蛛网膜炎、脑膜炎及脊髓炎较为罕见，一旦发生后果极为严重，常造成永久性 的神经功能障碍，甚至死亡。 神经损害也可因将有害化学物、药物误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，据报道有 将消毒液、酒精、氯化钾、重金属盐溶液、过量青霉素等误注椎管内造成脊髓 与神经根坏死。高浓度的局麻药注入神经组织也可引起损害，产生撕裂样疼痛， 据报道在外周神经干注入药物可通过神经周围间隙向心性传播，使脊髓受到损 害，椎旁注入溶于丙二酯的普鲁卡因使 15 例以上的病人发生永久性瘫痪；在 窝远侧将青霉素注入坐骨神经发生了横断性脊髓炎；硬膜外腔注入含有葡萄糖 酸钙的普鲁卡因后长期运动无力；注入氯化钾引起了痛性肌肉痉挛和神经损害。