心肌标志物microsoft word 文档

心肌标志物的发展简介 急性心肌损伤、慢性心力衰竭和动脉粥样硬化等心血管疾病是严重危害人类健康的 常见疾病。从 50 年代以来，动态测定一些代谢酶活性一直是诊断急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的金标准。但这些酶并不是心肌所特有，在人体的其他器官 和肌肉中也大量存在，除 AMI 外，因运动、炎症也可引起升高，而且这些心肌酶的分子量 较大，从坏死组织进入血液较一些小分子物质慢，而且酶的活性时间短，其窗口时间也短， 对临床诊断的帮助价值常因此而受到限制。由于酶活性检测对辅助诊断心肌损伤的敏感性 和特异性较差，特别是当心电图（electrocardiogram，ECG）改变不明显或为无 Q 波的心肌 梗死（MI） 、不稳定心绞痛、心肌炎或中毒性心肌损伤及伴有肾功能衰竭、多器官功能不 全或伴骨骼肌损伤等疾病时，更难以准确诊断。而对于心力衰竭患者而言，过去一直没有 一项很好的实验室检测指标用于评价心力衰竭程度，而仅依赖心电图、超声心动图和心脏 核磁共振等。由于心力衰竭的患病率和死亡率极高，且近年来一直呈上升趋势，早期发现 和预防心力衰竭进一步加重具有非常重要的临床价值。近几年来，一些新的具有高度特异 性和敏感性的心肌标志物检测指标已较为普遍地用于临床实验室诊断，如肌钙蛋白 T 或 I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（isoenzyme of creatine kinase containing M and B subunits，CK-MB） 、B 型尿钠肽、超敏 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP ）等。对这些 新的心肌标志物的正确应用为临床准确诊断、鉴别诊断和判断治疗效果起到了革命性的作 用。由于这些新的指标是近几年才开始在国内逐步普及应用，因此掌握与之相关的生物学 特点，是临床对其合理运用和选择的前提条件。 心肌损伤标志物的类型及应用 1心肌标志物的类型：心肌损伤标志物主要有肌钙蛋白 T（troponin T） 、肌钙蛋白 I（troponin I） 、肌酸激酶同工酶质量（CK-MB mass）和肌红蛋白（myoglobin） 。肌钙蛋白 由 3 个亚单位组成，它们各自有独立的结构和不同的调节作用，心肌肌钙蛋白在钙离子参 与下调节介导肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互反应，从而维持心肌的舒张与收缩。在心肌 细胞膜完整时，心肌肌钙蛋白不会透出细胞膜进入血循环，只有当心肌细胞膜破坏时，肌 钙蛋白才能释放入血。其血循环中肌钙蛋白的浓度与心肌受损的程序呈正比，且具有长达 15d 的半衰期，是回顾性检测的最佳指标。 CK 为细胞内重要的能量代谢酶，分布广泛，以肌细胞中最多，由二个亚基组成二聚 体；CK-MB 主要存在于心肌细胞的外浆层，一直是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特 异性的酶，但长期以来用免疫抑制法测定酶活性的干扰因素很多，检测的敏感性、特异性 均大受影响，现由美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推荐用化学发光方法测定 CK-MB 的 质量可不受酶活性的影响，直接检测 CK-MB 分子的浓度，可更加敏感、特异地为临床提 供帮助。 肌红蛋白主要存于横纹肌（心肌、骨骼肌）细胞中，在细胞膜的氧化功能中具有重要 作用。因其为小分子物质（相对分子质量 1700018000） ，当心肌细胞发生损伤时，Mb 是 最早进入血液的生物的标志物，其扩散入血的速度比 CK-MB mass 或 cTnI/cTnT 更快。但 因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，故骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，其不具有心 肌特异性。 2心肌损伤时心肌标志物的正确选择：美国纽约心脏病协会的建议认为，肌红蛋白是 用于心肌损伤的最佳早期标志物。由于其为小分子物质，在急性心肌梗死（AMI ）时可快 速入血，故在 AMI 发生的 1.56 h 内，通过动态检测二次血清肌红蛋白水平可早期诊断是 否有急性心肌梗死发生。如第二次检测值明显高于第一次检测值，则具有极高的阳性预报 价值；如动态检测二次测定值间无差异，则具有 100%的阴性预报价值，排除急性心肌梗 死的可能性。但应注意的是，严重休克、严重的广泛性创伤、终末期肾功能不全、心肌炎、 急性感染、肌炎或肌病时肌红蛋白均可能升高。因而应注意与急性心肌梗死进行鉴别诊断。 由于肌红蛋白的窗口时间最短，仅为 34d，故在疾病发生后该指标不能用于回顾性分析。 cTnI/cTnT 被美国和欧洲心脏病协会一致评为是诊断急性心肌梗死的高特异性和高敏 感性的确诊标志物。在心肌细胞损伤早期，游离于胞浆内的 cTnI/cTnT 快速释放出来，血 清/血浆中水平在 46h 升高。随着肌原纤维不断崩解破坏，以固定形式存在的 cTn 不断释 放，血清/血浆中 cTn 水平在 AMI 发生后 814 h 达高峰，12 周后降至正常。由于 cTnI/cTnT 具用心肌特异性，胸痛发生 4h 后的患者，可直接采用 cTnI/cTnT 检测，其血清/ 血浆中水平升高具有诊断的特异性，AMI 的早期诊断可为患者的治疗赢得宝贵时间。对于 一直不能通过心电图改变，又能无临床典型症状的微小心肌损伤患者，cTnI/cTnT 的检测 是目前的最佳辅助诊断指标。cTnI/cTnT 除了用于 AMI 的早期诊断外，尚可作为临床溶栓 治疗后再灌注的监测指标。但也有学者建议，尽管溶栓治疗后血浆中的 cTnI/cTnT 水平因 再灌注达到一个新的高峰值，但因其窗口时间较长，不利于区分损伤时的峰值与治疗后的 峰值，故在溶栓治疗前后选用 CK-MB mass 或肌红蛋白的检测作为判断溶栓后治疗效果的 实验室指标可能更佳。只要在溶栓治疗开始 90 min 后，CK-MB mass 或肌红蛋白值较治疗 前升高 4 倍以上，提示治疗有效。因此，cTnI/cTnT 在用于确定临床诊断急性用心肌损伤 的准确性、对未及时应诊患者的后期回顾性诊断、区别同时有着骨骼肌和心肌损伤时的心 肌损伤程度、溶栓治疗再灌注的疗效评估、心脏手术时对心肌损伤程度和修复的评估都是 非常有用的、全新的确诊性指标。CK-MB mass 检测的敏感性和特异性都大大高于 CK-MB 活性（activity ） ，故当没有开展 cTnI 或 cTnT 检测时，可用 CK-MB mass 协助临床诊断， 其对于诊断急性冠脉综合征和评价心肌损伤程度，以及在敏感性和特异性方面都接近肌钙 蛋白。 心力衰竭标志物的应用 各种心脏疾病最终均可发展到心力衰竭。由于心力衰竭的发展比较缓慢，心脏是在各 种病症累积多年后，才渐渐失去其泵血能力和各方面功能的减弱及下降。而在心衰的早期， 心脏功能的减退是依靠心脏所分泌的短肽激素来调节心脏的代偿功能，故在临床上往往不 易出现症状。传统诊断心衰的指标为心脏超声诊断，以评价心脏左室的射血分数了解心脏 功能。近几年，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的 B 型尿钠肽（B-type brain natriuretic peptide，B-BNP） ，是目前唯一一个最好的用于评价心力衰竭的实验室检测指标，在欧洲心 脏协会（European Society of Cardiology，ESC）2001 年的心衰诊断指南中心，已将其作为 实验室检测项目中的唯一指标。 B 型尿钠肽又称脑尿钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP） ，是由心肌细胞合成的具有 生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时， 由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。心肌细胞所分泌的 BNP 先以 108 个氨基酸组成的前体形式存在，当心肌细胞受到刺激时，在活化酶的作用下裂解为由 76 个氨基酸组成的无活性的直线多肽和 32 个氨基酸组成的活性环状多肽，释放入血循环， 分别被称为 NT-proBNP 和 BNP。 NT-proBNP 的生物学半衰期为 60120min，而 BNP 仅为 20min。B-BNP 的释放与心 衰程度密切相关，心衰程度加重，B-BNP 的释放增加。B-BNP 的主要生物学作用是参与钠 调节，促进尿钠排泄和利尿，扩张血管，维持血压的动态平衡，同时拮抗肾素-血管紧张素 -醛固酮系统使心输出量增加。现已发表的研究资料显示，B-BNP 水平与左心室射血分数有 极好的负相关性，认为 B-BNP 可作为左心室射血分数的替代检测指标。 现有不同公司的检测方法问世，主要分为检测外周血中 NT-proBNP 水平，或检测 BNP 水平。无论是检测 NT-proBNP 还是 BNP，在临床应用价值上都没有太大差异。由于 正常人血清/血浆 B-BNP 水平极低，故 B-BNP 水平的升高具有极好的诊断价值。 B-BNP 主 要用于诊断心力衰竭、监测病程进展、对疗效和预后进行评估，同时用于 AMI 患者在治疗 后对其心室功能的恢复状况进行评估。当治疗有效时，BNP 水平可明显下降，BNP 水平的 持续升高或持续不降低，通常提示患者的心衰未得到纠正或正进一步加重；在急诊室对呼 吸急促患者的鉴别诊断，也可通过测定 B-BNP 水平准确筛选出非心衰患者引起的呼吸困难， 由于其所具有的心肌特异性，B-BNP 水平测定就具有很高的阴性预测价值；BNP 在用于心 脏外科手术患者的术前心脏功能评价，也是一项非常重要的指标。国外许多研究也显示， B-BNP 用于对高危人群的筛查，具有重要的指导意义，如糖尿病、遗传性心脏病、高血压、 既往心梗、风湿性心脏病已行换瓣手术患者，都应定期作 B-BNP 的检测，及时了解心脏功 能状况。还有研究提示，B-BNP 水平升高与高危患者的死亡率增加和再次住院治疗的风险 均呈高度相关，并认为 B-BNP 检测值比左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF ）和 VO2 峰值更具有预测价值。由于 B-BNP 是目前唯一最好的评价心衰的 实验室检测指标，其检测快速、敏感、特异，检测该指标来帮助筛选是否需做超声心动图， 从卫生经济学角度来讲，也是一个最好的节约方案。 超敏 CRP 在冠心病危险因素评价的作用 冠心病和动脉粥样硬化是一类严重危害人类健康、影响生活质量的常见心血管疾病。随 着生活水平的提高，其发生率也日趋增长。对这类疾病进行早期预防和干预，是维护人类 健康的一项重要任务，用于评价冠心病危险因素的指标很多，除了临床资料和遗传资料以 外，尚有很多实验室指标，如载脂蛋白（apoprotein ，APO ）中的 APO-A1、APO-B、HDL- C、VLDL-C 、LDL-C 等。近几年，随着检测技术的发展，一些新的检测指标也用于临床， 其中最具代表性的指标为超敏 CRP(hs-CRP)。CRP 由肝细胞合成（相对分子质量为 100000144000） ，正常情况下在血清/血浆中含量极低，而当炎症或组织损伤时 CRP 含量 可成倍增加，被临床作为炎症及感染的最佳实验室指标。而 hs-CRP 水平用一般的免疫化 学方法不能检测到，只能用超敏乳胶增强散射比浊法才能准确测定血浆中 hs-CRP 的浓度。 国外学者研究发现，健康人血清/血浆中 hs-CRP 水平小于 0.55mg/L，当有心血管疾病危险 性者，其 hs-CRP 水平往往大于 2.1mg/L。因此，欧美等发达国家已将 hs-CRP 作为预防心 血管疾病的相对独立的一个新的筛查指标。大量的数据分析显示，当 hs-CRP 低于 2mg/L 时，发生心血管疾病的危险性很低，而当 hs-CRP 大于 2.1mg/L 时，发生心血管疾病的危险 性增加。随着 hs-CRP 水平的进一步升高，发生冠脉综合征或心肌梗死的危险因素显著升 高，如将 hs-CRP 与总胆固醇和 HDL 浓度的比率联合应用，评价高危人群患冠心病的危险 因素更具有客观的应用价值。因此，hs-CRP 主要用于冠心病危险因素的筛查。目前国内因 受经济条件限制，尚不能作为常规项目，但可用于高危人群的筛查。但切记应全面评价冠 心病的危险因素，不能将危险因素当作诊断指标，应恰如其分地评价危险因素的临床应用 价值，才能有