心电图超级学习法2

第三节 心电图记录纸 心电图记录纸是由多个 1mm1mm 的方格组成。记录纸的最小单位是一个小方格 1mm1mm 大 小，5 个小方格组成一个大格。长度上 5 个大格为一组，组间有颜色较粗的线条区分。 用高度表示电流的强度，称为振幅，单位为毫伏 mv。 用长度表示时间，单位为毫秒或秒（ms , s） 。 心电图机通常在高度上使用标准电压，即规定 10mm 代表 1mv 振幅强度，也就是 1 个小格 1mm 相 当于振幅 0.1mv，1 个大格包含 5 个小格就相当于 0.5mv。 心电图机上记录纸的标准走纸速度为 25mm/s，也就是 1 个小格 1mm 相当于 0.04s，1 个大格包含 5 个小格就相当于 0.2s。 图 2-8 心电图记录纸 第四节 如何计算心率 每分钟心脏跳动的次数称为心率。 心房每分钟跳动的次数称为心房率，心室每分钟跳动的次数称为心室率。 通过心电图计算的心率实际上是指每分钟心脏电激动的次数。 正常情况下心电图上的每一次 QRS 波都代表有一次心跳。 把一定时间内心跳的次数换算成每分钟心跳次数就是心率。 一、快速目测法： 首先选定两个 QRS 波 计算两个 QRS 波之间包含几个大格 用 300 除两个 QRS 波之间包含的大格数 除后所得数值即心率的近似值。 以上用 QRS 波进行测算心率其实是计算的心室率，即心室每分钟电激动的次数，如果要用两个 P 波之间大格数计算的就是心房率。 正常情况下心室率和心房率是一致的。也就是说司令部的命令次数与连部、士兵接收到的命令次 数是相等的。 两个 QRS 波群之间所含大格子数与心率的关系： 1 个大格子 心率为 3001300 1 2 个大格子 心率为 3002150 3 个大格子 心率为 3003100 4 个大格子 心率为 300475 5 个大格子 心率为 300560 6 个大格子 心率为 300650 二、精确计算法： 心室率 心房率 例如：通过测量 RR 间期为 0.8s，则心率为 600.8=75 次/分。 考考您： 1、P 波反映了 激动。 2、QRS 波反映了 激动。 3、T 波反映了 复极。 4、P-R 间期反映了心房激动到 激动的时间。 5、肢体导联有 6 个，分别是 。 6、胸导联由 6 个，分别是 。 7、心电图用表示 电流的强度，称为 ，单位为毫伏 mv。用 表示 时间，单位为毫秒或秒（ms , s） 。 8、心电图记录纸通常 1mm 相当于振幅 mv，标准走纸速度为 25mm/s，也就是 1 个小格 1mm 相当于 s。 9、当两个 R 波间距为 3 个大格时心室率为 次/分，当两个 R 波间距为 5 个大格时心室 率为 次/分。 第三章 正常心电图 第一节 心电图各波、段和间期测量方法及正常值 一、P 波：代表心房的激动。测量方法为从 P 波起点内缘到终点内缘，其时限正常人一般不超过 0.12s。 RR 间期（ s） 60 PP 间期 （s） 60 2 图 3-1 P 波的测量方法 二、QRS 波群：代表心室激动。测量方法为从 QRS 波群起始到结束的一段时间，其时限正常成 人多为 0.060.10s，最宽不超过 0.11s。 （修改为心室激动图） 图 3-2 QRS 波的测量方法 三、T 波：代表心室复极。其时限一般不超过 0.25 s，但临床意义不大。 图 3-3 T 波的测量方法 四、PR 间期：代表心房开始激动到心室开始激动的时间，测量方法是从 P 波起点外缘到 QRS 波群起始的时间，正常成人一般为 0.120.20s。 3 图 3-4 PR 间期的测量方法 五、QT 间期：从 Q 波起始到 T 波结束的时间，代表心室肌激动全过程，包括除极和复极所需 的时间。正常成人一般为 0.320.44s。 图 3-5 QT 间期的测量方法 第二节 正常窦性心律 正常心脏的节律表现为窦性心律，指的是心脏的电激动受窦房结所控制。很显然这就犹如司令部 控制整个军队一样，是一种正常的活动。 窦性心律有以下几个条件： 4 （一）P 波：在肢体导联、胸 V5 导联均向上，肢体 avR 导联向下。 （二）P 波后的第一个波为 QRS 波群，或者说每个 QRS 波群前面都应该有一个 P 波，QRS 波群 主波方向与 P 波一致。 （三）PR 间期正常，为 0.120.20s。 （四）心率在 60100 次/分。 图 3-6 正常心电图 考考您： 1、正常成人 QRS 波群时限为 s，最宽不超过 s。 2、正常成人 QT 间期一般不超过 s。 3、窦性心律 P 波：在肢体 导联、胸 导联均向上，肢体 导联向下。 4、P-R 间期代表 开始激动到 开始激动的时间正常心电图的 P-R 间期范围是 s。 第四章 异常心电图 熟悉了正常心电图的特点后，就可以学习异常心电图了。在这个过程中，主要是反复与正常心电 图比较，找出不同，学习起来就轻松了。 在实际阅读心电图时，应该顺序从以下 4 个方面进行分析（表 1）： 速率 节律 传导 波形 速率：指心率的快慢，包括心房率和心室率，在异常心电图时，心房率和心室可能存在不相同的 情况。比如在三度房室传导阻滞中，心室率会明显小于心房率。 节律：指心律是否整齐。具体地说就是每个 P-P 间期或 R-R 间期是否相等。如果 P-P 间期或 R-R 间期有长有短，不相等，则存在心律不齐。 传导：指激动的传导是否正常。主要通过测量 P-P 间期、P-R 间期、R-R 间期，分析激动在窦房 结与心房、心房与心室之间是如何传递的，通过描述 QRS 波群的形态，分析激动在心室内是如何传递 的。 波形：指 P 波、QRS 波群、 S-T 段和 T 波的形态。通过分析振幅的高低、时间的长短、波形的特 点、有无 S-T 段压低或抬高，判断是否存在心房肥大、心室肥厚、心肌梗死和心肌缺血。 我们把速率、节律、传导的异常称为心律失常。 需要说明的是：速率、节律、传导和波形这 4 个方面的异常可以单一出现或混合出现，也可以间 断出现或持续出现。 5 一、速率异常： 二、心律不齐 三、心脏传导异常： 四、心电图各波形的异常 表 1 常见异常心电图分析线路图 第一节 速率异常心动过速 心动过速发生的机制比较复杂，主要有激动形成的异常和激动传导的异常。下面对心电图的分 心动过速 正常节律的心动过速 异常节律的心动过速 正常节律的心动过缓 异常节律的心动过缓 心动过缓 早博 心房扑动 心房颤动 房室传导阻滞 束支传导阻滞 房室传导阻滞 窦房传导阻滞 心肌梗死 心室心房肥大 心肌缺血 束支传导组滞 6 析与说明，是以激动形成的异常所致的心肌自律性增高为基础的。 正常心率在 60100 次/分， P-P 间期或 R-R 间期为 0. 6 1.0 秒。 心动过速就是心率快。心率100 次/分，P-P 间期或 R-R 间期100 次/分。其心电图特点是： （一）窦性心律 （二）心率增快100 次/分， PP 间期（或 RR 间期）0.12s，T 波与 QRS 波不易区分。 交界区性心动过速。没有 P 波，QRS 波为正常形态 T 波 连续宽大畸形的 QRS 波，心室率 200 次/分。 8 图 4-5 （阵发性）室性心动过速 图 4-6（持续性）室性心动过速 临床意义：室性心动过速是一种严重的快速心律失常，往往会出现低血压、头晕、乏力、面色苍白、 胸闷、心悸等症状，需要紧急处理。 （四）心室扑动：异位起搏点位于心室内，心室的自律性升高并以极快的速率连续激动而产生，是 心动过速的一种特殊类型， 。其心电图特点是： 1、心率 200300 次/分 2、QRS 波群宽大畸形，不易区分 3、类似于一个连续的平滑的正弦波。 图 4-7 心室扑动 临床意义：这种极快的速率和形态构成的心律失常是极其危险的，因为它可以使心脏的泵血功能急剧 下降，可出现晕厥、意识不清，抽搐，颜面青紫，很快发展为室颤而心跳骤停，需要紧急处理。 （五）心室颤动：心室杂乱无章的电激动，P 波、QRS 波群不能辨认，心律也极不整齐，是最为严 重的心律失常。它可以由室扑引起，也可由室速引起。 波形、振幅与频率均极不 规则，无法辨认 P 波、 QRS 波群、S-T 段与 T 波。 波形、振幅与频率均极不规 则，无法辨认 P 波、QRS 波群、S-T 段与 T 波。 连续宽大畸形的 QRS 波，心室率 200 次/分。正常 P-QRS 波群。 连续宽大畸形的 QRS 波，心室率 180 次/分。 9 图 4-8 心室颤动 临床意义：心脏整体收缩功能丧失，不能泵血，处于心脏停跳状态，可表现为突发的意识丧失、脉搏 消失、抽搐等。此时应立即采取心肺复苏术。 图 4-9 心室扑动演变为心室颤动 考考您： 1、在实际阅读心电图时，应顺序从 4 个方面进行分析 、 、 、 。 2、房性心动过速的的异位起博点位于 ，可见到 波，QRS 波群形态 。 3、室上性心动过速是 的总称 4、室性心动过速的异位起博点位于 ，不易分辨 波，QRS 波群形态 。 5、室颤是的 电激动， 和 波群不能辨认，心律也极不规整 。 6、从临床意义讲，室性心动过速是一种 的快速心律失常，往往会出现低血压、头晕、乏力、面 色苍白、胸闷、心悸等症状，需要 。 第二节 速率异常心动过缓 心动过缓就是心率慢。 心率1.0 秒。 一、正常节律的心动过缓窦性心动过缓： 指挥控制整个心脏的司令部为窦房结，窦性心动过缓与正常窦性心律看起来各个波型是一样的， 只是心率1.0 秒， （二） 正常的 QRS 波 心室扑动 心室颤动 10 图 4-10 窦性心动过缓 二、交界性逸博心律：当控制整个心脏的司令部窦房结不发出激动或激动完全不能传达给下一级组 织（房室结）的情况下，此时位于房室交界区的房室结为保证心脏的跳动，而发挥自身潜在的自律性， 发出激动传递给其它的心脏组织。此激动沿束支向下传给心室，也可向上逆传结间束到心房形成倒置 的 P 波（但有时也不向上逆传，此时就看不到 P 波啦！） 。 正常心电图的 P 波在肢体导联是直立的，且 P-R 间期0.12s，如果您看到一份心电图，P 波在 肢体导联倒置，并且 P-R 间期0.12s 时，这就是逆行 P 波，称做 P波，或者 QRS 波前找不到 P 波 时，很可能就是交界性心律或左心房心律。 交界性逸博心律的心电图特点是： 心率 40-60 次/分 QRS 波前无 P 波或前面有逆行的 P 波 QRS 波群正常 图 4-8 交界性逸博心律 图 4-11 交界性逸博心律 临床意义: 窦性心动过缓和交界区性心律通常不需要紧急治疗，但当心率缓慢导致头晕、低血压等临 床表现时可予以处理，处理原则是设法提高心率,必要时安装起搏器。 三、室性自主心律：像窦房结、房室结一样，心室肌组织也有发出激动的潜在能力，但正常情况下 被比它自律性高的上游起搏点所控制，当上游起搏点因故不能发放激动或激动不能下传时，它的自律 P-P 间期 1.6 秒， 心率 38 次/分。 QRS 波前无 P 波， QRS 波群正常。 11 性就表现出来，而发出连续激动，带动心脏跳动。此时心室异位起搏点的激动传递不能沿束支和 Purkinje 纤维网传递，而是依靠细胞之间传递，因而心室的激动波增宽。 在三度房室传导阻滞中，窦房结发出激动到房室交界区但不能下传到心室，故可以看到 P 波，但 由于心房与心室各保持自己固有的节律，二者没有关联性，故心电图上 P 波与 QRS 波群之间没有关系。 这种情况就如同司令部与基层作战单位失去联系一样，各自为战。此时心律也是室性自主心律（见房 室传导阻滞） 。 室性自主心律的心电图特点是： （一）心率慢，心室率 30-40 次/分。 （二）连续宽大畸形的 QRS 波, QRS 波群时限大于 0.12s。 （三）找不到 P 波，或 P 波与 QRS 波群之间没有关联性。 图 4-12 室性自主心律 临床意义: 是一种很严重的心律失常, 由于心率很慢，起博点位置低，心输出量显著下降。通