慢性扁桃体炎临床路径表

慢性扁桃体炎临床路径 姓 名 _ 性 别 _ 年 龄 _ 住院号 _ 入院时间_ 出院时间_ 住院天数_ 主管医生_ 主管护士_ 慢性扁桃体炎临床路径表（1） 适用对象：第一诊断：慢性扁桃体炎 姓名：_性别：_年龄：_住院号：_门诊号：_ 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 标准住院日：_天 住院第 1 天（术前 1 天） 目 标 初步诊断、评估病情、选择治疗方案、完成术前准备 诊疗工作 询问病史与体格检查 制定诊疗计划 完成首次病程记录 完成大病历 上级医师 查房与术前评估 确定诊断与手术方案 完成上级医师查房记录 术 前 讨 论 并记录 向患者及其家属交代手术前注意事项 手 术 通 知 单 到 手 术 室 完成术前各项准备 辅助检查 必查项目：血常规+血型 小便常规 大便常规+隐血 凝血四项 血生化常规 肝 功能八项 乙肝二对半HIV RPR 全胸片EKG ENT 常规检查（前鼻镜检查，鼻咽 镜检查，间接喉镜检查） 入院诊断 中医诊断：乳蛾 证型:肺肾阴虚 虚火上炎 脾胃虚弱 喉核失养 痰瘀互结 凝聚喉核 西医诊断：慢性扁桃体炎 入院评估 全身情况评估： 中 医 使用中药汤剂：银连雾化液 20ml，超声雾化吸入 qd。 西 医 抗生素皮试 治 疗 合并症 对合并症作相应处理 饮 食 普食 清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮 护理工作 护理级别：一级护理 二级护理 三级护理 其它: 入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及医护人员等 入院护理评估 建立护患关 系，减轻术前焦虑 执行医嘱 活 动 正常活动 术前会诊 必要时会诊：内科、外科及其它科 健康教育 健康宣教、饮食调理 病情变异 无有 原因： 知情告知 入院告知 手 术 告 知 家属及患者术前签字 执行医师签名：_ 执行护士：_ 3 慢性扁桃体炎临床路径表（2） 填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第 2 天（手术当天） 目 标 实施手术、监测术后生命体征、术后对症处理 诊疗工作 完成手术记录 完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项确定有无手术并发症 确定麻醉并发症（如全麻者麻醉科医师随访） 辅助检查 术中送病检 复查：口咽部检查 切口观察 诊 断 术前诊断：慢性扁桃体炎术后诊断：慢性扁桃体炎 术 前 鲁米那针 0.1g、阿托品 0.5mg、止血药，术前 30 分钟肌注 中 医 口辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花 15g 连翘 15g 桔梗 10g 薄荷 10g 甘草 10g 痰多者：加半夏 10g、陈皮 6g、茯苓 15g、贝母 10g （含漱方 2 号协定处方） 血瘀者：加赤芍 10g、丹皮 10g、生地 15g、郁金 10g、柴胡 10g（含漱方 1 号协定处方） ： 西 医 抗菌药：阿莫西林类静滴 qd ，止血药，能量合剂其它： 特 殊 冰敷双侧颈部 治 疗 合并症 对合并症作相应处理 饮 食 流质 活 动 无限制 护理工作 护理级别：二级护理手术后心理与生活护理 病情观察并记录情况 术后监测 生命体征（P、R、BP、T） 神志 其它： 手术并发症 有 无 会 诊 必要时请相关科室会诊 健康教育 健康宣教、饮食调理 病情变异 项目： 原因： 知情告知 住院期间沟通备忘录 执行医师签名：_ 执行护士：_ 慢性扁桃体炎临床路径表（3） 填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第 3 天（术后第 1 天） 目 标 抗感染，病情观察 诊疗工作 上级医师查房 完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项确定有无手术并发症 辅助检查 复查：口咽部检查 切口观察：术腔白膜生长情况 诊 断 同上 其它 中 医 特 色 辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花 15g 连翘 15g 桔梗 10g 薄荷 10g 甘草 10g 痰多者：加半夏 10g、陈皮 6g、茯苓 15g、贝母 10g （含漱方 2 号协定处方） 血瘀者：加赤芍 10g、丹皮 10g、生地 15g、郁金 10g、柴胡 10g（含漱方 1 号协定处方） 银连雾化液 20ml，超声雾化吸入 Bid 疼痛明显者，予双耳尖及少商穴放血疗法 西 医 抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd ，止血药其它： 特 殊 漱口 治 疗 合并症 对合并症作相应处理 饮 食 普食 半流食 清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮 活 动 正常活动 体 位 仰卧位 俯卧位 侧卧位 无特殊要求 护理工作 护理级别：二级护理随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 观察并记录情况 术后监测 生命体征（P、R、BP、T） 神志 其它： 手术并发症 有：控制情况，注意复查相关检查：无 会 诊 必要时请相关科室会诊 健康教育 健康宣教、饮食调理 病情变异 项目： 原因： 知情告知 住院期间沟通备忘录 执行医师签名：_ 执行护士：_ 5 慢性扁桃体炎临床路径表（4） 填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第 4 天（术后第 2 天） 目 标 抗感染，病情观察 诊疗工作 完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项 确定有无手术并发症 辅助检查 复查：口咽部检查 切口观察：术腔白膜生长情况 诊 断 同上 其它 中 医 特 色 辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花 15g 连翘 15g 桔梗 10g 薄荷 10g 甘草 10g 痰多者：加半夏 10g、陈皮 6g、茯苓 15g、贝母 10g （含漱方 2 号协定处方） 血瘀者：加赤芍 10g、丹皮 10g、生地 15g、郁金 10g、柴胡 10g（含漱方 1 号协定处方） 银连雾化液 20ml，超声雾化吸入 Bid 西 医 抗菌药：阿莫西林类静滴 qd ，止血药其它： 治 疗 特 殊 漱口 饮 食 普食 半流食清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮 活 动 正常活动 体 位 仰卧位 俯卧位 侧卧位 无特殊要求 护理工作 护理级别：二级护理随时观察患者情况 手术后心理与生活护理观察并记录引流情况 术后监测 生命体征（P、R、BP、T） 神志 其它： 手术并发症 有：控制情况，注意复查相关检查：无 会 诊 必要时请相关科室会诊 健康教育 健康宣教、饮食调理 病情变异 项目： 原因： 知情告知 住院期间沟通备忘录 执行医师签名：_ 执行护士：_ 慢性扁桃体炎临床路径表（5） 填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第 5 天（术后第 3 天） 目 标 抗感染，病情观察 诊疗工作 完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项 确定有无手术并发症 辅助检查 口咽部检查 切口观察：术腔白膜生长情况 诊 断 同上 其它 中 医 特 色 辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花 15g 连翘 15g 桔梗 10g 薄荷 10g 甘草 10g 痰多者：加半夏 10g、陈皮 6g、茯苓 15g、贝母 10g （含漱方 2 号协定处方） 血瘀者：加赤芍 10g、丹皮 10g、生地 15g、郁金 10g、柴胡 10g（含漱方 1 号协定处方） 银连雾化液 20ml，超声雾化吸入 Bid 西 医 抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd 其它： 治 疗 特 殊 漱口 饮 食 普食 半流食 清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮 活 动 正常活动 体 位 仰卧位 俯卧位 侧卧位 无特殊要求 护理工作 护理级别：二级护理随时观察患者情况 手术后心理与生活护理观察并记录引流情况 术后监测 生命体征（P、R、BP、T） 神志 其它： 手术并发症 有：控制情况，注意复查相关检查：无 会 诊 必要时请相关科室会诊 健康教育 健康宣教、饮食调理 病情变异 项目： 原因： 知情告知 住院期间沟通备忘录 执行医师签名：_ 执行护士：_ 7 慢性扁桃体炎临床路径表（6） 填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第 6 天（术后第 4 天） 目 标 抗感染，病情观察 诊疗工作 完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项 确定有无手术并发症 辅助检查 口咽部检查 切口观察：术腔白膜生长情况 诊 断 同上 其它 中 医 特 色 辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花 15g 连翘 15g 桔梗 10g 薄荷 10g 甘草 10g 痰多者：加半夏 10g、陈皮 6g、茯苓 15g、贝母 10g （含漱方 2 号协定处方） 血瘀者：加赤芍 10g、丹皮 10g、生地 15g、郁金 10g、柴胡 10g（含漱方 1 号协定处方） 银连雾化液 20ml，超声雾化吸入 Bid 西 医 抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd 其它： 治 疗 特 殊 漱口 饮 食 普食 半流食 清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮 活 动 正常活动 体 位 仰卧位 俯卧位 侧卧位 无特殊要求 护理工作 护理级别：二级护理随时观察患者情况 手术后心理与生活护理观察并记录引流情况 术后监测 生命体征（P、R、BP、T） 神志 其它： 手术并发症 有：控制情况，注意复查相关检查：无 会 诊 必要时请相关科室会诊 健康教育 健康宣教、饮食调理 病情变异 项目： 原因： 知情告知 住院期间沟通备忘录 执行医师签名：_ 执行护士：_ 慢性扁桃体炎临床路径表（7） 填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第 7 天（术后第 5 天） 目 标 抗感染，病情观察 诊疗工作 完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项 确定有无手术并发症 辅助检查 口咽部检查 切口观察：术腔白膜生长情况 诊 断 同上 其它 中 医 特 色 辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花 15g 连翘 15g 桔梗 10g 薄荷 10g 甘草 10g 痰多者：加半夏 10g、陈皮 6g、茯苓 15g、贝母 10g （含漱方 2 号协定处方） 血瘀者：加赤芍 10g、丹皮 10g、生地 15g、郁金 10g、柴胡 10g（含漱方 1 号协定处方） 银连雾化液 20ml，超声雾化吸入 Bid 西 医 抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd 其它： 治 疗 特 殊 漱口 饮 食 普食 半流食 清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮 活 动 正常活动 体 位 仰卧位 俯卧位 侧卧位 无特殊要求 护理工作 护理级别：二级护理随时观察患者情况 手术后心理与生活护理观察并记录引流情况 术后监测 生命体征（P、R、BP、T） 神志 其它： 手术并发症 有：控制情况，注意复查相关检查：无 会 诊 必要时请相关科室会诊 健康教育 健康宣教、饮食调理 病情变异 项目： 原因： 知情告知 住院期间沟通备忘录 执行医师签名：_ 执行护士：_ 9 慢性扁桃体炎临床路径表（8） 填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第 8 天（术后第 6 天） 目 标 出院告知 诊疗工作 完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项 确定有无手术并发症 辅助检查 口咽部检查 切口观察：术腔白膜生长情况 诊 断 同上 其它 中 医 特 色 辨证使用中药汤剂：煎水含漱 加味银翘散：银花 15g 连翘 15g 桔梗 10g 薄荷 10g 甘草 10g 痰多者：加半夏 10g、陈皮 6g、茯苓 15g、贝母 10g （含漱方 2 号协定处方） 血瘀者：加赤芍 10g、丹皮 10g、生地 15g、郁金 10g、柴胡 10g（含漱方 1 号协定处方） 银连雾化液 20ml，超声雾化吸入 Bid 西 医 抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd 其它： 治