放疗考试复习内容

一、 名词解释 1分子分期 癌症的分子分期(molecular staging)是指应用各种先进的分子生物学诊断 技术检查癌症患者的淋巴结、循环血液及骨髓等组织,从中发现常规影像学或病理组织学无 法检测到的隐性微小转移灶,进而从基因或蛋白质水平诊断癌症的转移,根据微转移发生的部 位,结合癌症的国际分期标准,最终达到更准确的 TNM 分期. 2. 亚临床病灶 一般临床检查方法不能发现，肉眼也看不到，而且显微镜下也是阴性的 病灶，位于与主题 T 的周围，或远隔部位，常多发。 3. 组织最大比 水模体中，射线束中心轴某一深度的吸收剂量，与距放射源相同距离 的同一位置，参考深度处吸收剂量的比值称为组织模体比。如果将校准深度处的吸收剂量， 换为参考深度即最大剂量深度的吸收剂量替代，作为组织模体比的特例，定义该参数为最 大剂量比。 4. 超分割放疗 常规方法相比，分割次数增多(每天 1 次以上的照射) ，分次剂量减少 (一般为 1.11.25Gy/次)，间隔时间在 6h 左右，每周 5d 放疗，总疗程时间相仿，总剂量略 高于常规放疗。特点是同样的总疗程时间内可给予较大剂量。 5. 三维适形放疗 利用适型治疗的技术，使高剂量区分布的形状在三维上与病灶的形 状一致，称为三维适形治疗。 6. 近距离治疗 指放射源与治疗靶区为 5mm-5cm 以内的放射治疗，包括腔内，馆内， 组织间，术中，以及模治疗 7线性能量转移 沿次级粒子径迹上单位长度的能量转换。 建成效应 高能射线进入人体后，在一定的初始深度范围内，其深度剂量逐渐增大的效 应叫做剂量建成效应。 8. 半影 射野边缘剂量随离开中心轴距离增加而急剧变化，用 P90-10%或 P80-20%表 示。 9. 源轴距 放射源前表面沿射线束中心轴到受照射物体表面的距离。 10. 楔形角 模体内特定深度，楔形照射等剂量曲线与 1/2 照射野宽的交点连线和射线 束中心轴垂直线的夹角。 11. 剂量体积直方图 3D 计划系统中，剂量计算在 3D 网络矩阵中进行，能计算和表 示出在某一感兴趣的区域如靶区重要器官内有多少体积受到多高剂量的照射。 12RBE 即相对生物效应，是产生某种生物效应所需标准射线剂量与产生同样 生物效应所需的使用射线剂量的比值。 13. 增殖性死亡 细胞受照射后，还能分裂一次或几次再死亡，称为增殖性死亡，目前 认为与 DNA 损伤，染色体畸变有关。 14. 最小耐受剂量（TD55）正常组织受照射后，可造成器官和组织的某种损伤，5 年产生 5%相应损伤概率的剂量。 15. 氧效应 氧效应指 X 射线和 射线照射时，由于氧分压的高低或存在与否所出现 的生物学效应的增减现象。 16. 潜在致死性损伤 细胞受照射后如果在适宜的环境和条件下，这种损伤可以修复， 如果无适宜的环境和条件，这种损伤将转换为不可逆损伤。 17. 加速再群体化 损伤之后，组织的干细胞在机体调节机制的作用下，增殖，分化、 恢复组织原来形态的过程成为再群体化。 18. Pancost 综合症 pancoast 综合征是指肺尖或胸腔入口处的病变，压迫或侵犯臂丛 N 或交感 N 干而产后的一系列特殊症状。 19. 肿瘤控制概率 消灭所有肿瘤细胞随剂量的变化。 20. 加速治疗 定义：在 12 常规治疗的总时间内，通过一天照射 2 次或 2 次以上 的方式，给予与常规相同的总剂量；事实上，在临床实践中常因正常组织急性反应的限制， 必须在治疗期间有一个休息期或降低总剂量； 目的：抑制快增殖肿瘤细胞的再群体化； 三简答题 1.简述放射敏感性和放射可治愈性的关系 放射治疗的可治愈性和肿瘤的放射反应性之间没有明显的相关性。 照射后肿瘤细胞消退的速度快慢主要取决于肿瘤细胞增殖的速度。增殖慢的肿瘤如甲状腺 髓样癌或软骨肉瘤，在治疗期间几乎没有什么消退，但这些肿瘤有很高的治愈率。而小细 胞肺癌等等放射极为敏感的肿瘤，其预后却相当差。 对于同种病理类型的肿瘤，在治疗结束时，肿瘤已完全消退的患者局部控制可能性大，但 相当一部分在治疗结束时已无肿瘤的患者出现复发；而在放疗结束时仍有肿瘤残存的患者， 最后肿瘤得到控制。因此，常需要在治疗结束后 2-3 月才能对最终的肿瘤消退情况做出满 意的评估。因肿瘤缩小很快降低原定的照射剂量是错误的。一个肿瘤虽然临床检查已经消 失，但仍可能有数百万个有活性的克隆源性源性细胞。达到消灭所有肿瘤细胞所需的剂量 要比达到临床肿瘤消失所需的剂量大得多。 放射治疗和化疗合并应用具有协同作用的机制。 2、组织间照射的特点 组织间插植放射治疗是将具有针状外套的放射源直接插入肿瘤内进行放射治疗。其优点在 于肿瘤组织本身得到高剂量照射，因放射剂量衰减梯度大，肿瘤周围正常组织受量少，减 少了综合放疗的负担，提高治疗效果。 3、放射治疗临床剂量学原则 （1）. 肿瘤的剂量要求准确，照射野应对准所要治疗的区域即靶区，根治性放疗时将潜在 的转移区域也包括在内 （2）. 治疗区域内的肿瘤，剂量分布要均匀，剂量变化梯度不能超过 5%，即要达到90%的 剂量分布 （3）. 照射野设计尽量提高治疗区域内的剂量，降低照射区正常组织受量的范围。即尽可 能的使绝大部分靶区落在 90%等剂量曲线之内，同时使 50%等剂量曲线包含的范围越小 越好。 （4）. 保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能使他们接受超过其允许耐受量的范围。 4.简述照射野的半影区和几种不同半影的不同分类以及定义 半影指射野边缘剂量随离开中心轴距离增加而急剧变化，用 P90-10%或 P80-20%表示。 几何半影：指钴 60，源具有一定的尺寸，被准直器限束后，射野边缘诸点受到面积不等的 源照射，因此产生由高到低的剂量渐变分布。使用点状可以消除。 穿透半影：即或是点状源，由于限光器端面与边缘线束不平行，使线束穿透厚度不等，也 造成剂量间变分布。使用球面限光筒可以消除穿射半影。 散射半影：即使用点状源和球形限光筒使几何半影和穿射半影消失，组织中的剂量分布仍 有渐变，这主要是因为组织中的散射线造成。散射半影无法消除，随入射能量增大而减少。 5.简述钴-60r 射线的物理特点 （1）平均能量为 1.25MV 的 射线 （2）穿透力强，保护皮肤，骨与软组织同等吸收剂量，旁向散射小 （3）半衰期长，半影大 6电子束的物理学物性 电子线具有有效的射程，可以有效的避免对靶区后深部组织的照射，这是电子束最重要的 特点。 电子线易于散射，皮肤剂量高，且随电子束能量的增加而增加 随着电子束限光筒到患者皮肤剂量的增加，射线的剂量均匀性迅速变劣、半影增宽 百分深度剂量随射野大小特别是在射野较小时变化明显； 不均匀组织对百分深度剂量的影响显著； 拉长源皮距照射时，输出剂量不能准确按平方反比定律计算； 不规则照射野输出剂量的计算，仍存在问题。 7. 简述源皮距和源轴距有那些不同点 固定源皮距照射，即 SSD 技术，即将放射源到皮肤的距离固定，不论机头在何种位置。 在标称源皮距上，即将治疗的等中心放在患者皮肤上（A 点），而肿瘤和靶区中心 T 放在 放射源 S 和皮肤入射点 A 两点连线的延长线上。该技术摆位的要点是机架转角一定要准确， 否则肿瘤中心 T 会逃出射野中心轴甚至射野之外。 等中心定角照射是将治疗机的等中心置于肿瘤或者靶区中心 T 上，其特点是，只要等中心 在肿瘤或靶区中心 T 上，机器转角的准确性以及患者体位的误差，都能保证射野中心轴通 过肿瘤或者靶区的中心，因此改技术的摆位要求是保证升床准确。其升床的具体位置由模 拟定位机定位确定。 多数钴 60 和医用加速器都是等中心旋转型，摆位方便，准确，应用广泛；SSD 技术只是 对姑息和非标称源皮距照射时才使用。 8. 等源皮距照射的特点 固定源皮距照射，即 SSD 技术，即将放射源到皮肤的距离固定，不论机头在何种位置。 在标称源皮距上，即将治疗的等中心放在患者皮肤上（A 点），而肿瘤和靶区中心 T 放在 放射源 S 和皮肤入射点 A 两点连线的延长线上。改技术摆位的要点是机架转角一定要准确， 否则肿瘤中心 T 会逃出射野中心轴甚至射野之外。 9. 列举 IMRT 实现的三种方式。并指出那种实现方式尤其需要注意小 MU 对于剂量分布 的影响。 1.静态调强是由逆向调强计划系统根据临床数据将各个射野要求的强度分布进行分级，利 用 MLC 将每个照射野分成若干个子野，每个子野内的强度是均匀的。 2. MLC 动 态 调 强 这 种 调 强 是 利 用 MLC 相 对 应 的 一 对 叶 片 的 相 对 运 动 来 实 现 对 射 野 内 强 度 的 调 节 的 。 3. 弧 形 调 强 治 疗 弧 形 调 强 治 疗 是 用 加 速 器 内 置 的 标 准 MLC 完 成 的 ， 是 将 动 态 MLC 与 弧 形 治 疗 相 结 合 ， 用 旋 转 射 束 来 实 现 优 化 的 剂 量 分 布 。 4. 物 理 补 偿 法 用 于 调 强 的 补 偿 器 可 以 作 为 射 野 挡 块 的 一 部 分 放 在 治 疗 机 挡 块 托 盘 架 上 。 由 逆 向 计 划 系 统 根 据 目 标 函 数 的 要 求 计 算 出 每 个 射 野 的 强 度 分 布 形 状 或 被 补 偿 的 组 织 厚 度 分 布 ， 并 将 数 据 输 出 到 PC 机 控 制 的 补 偿 器 生 成 器 ， 就 可 以 制 作 补 偿 器 了 。 制 作 出 来 的 补 偿 器 就 可 以 进 行 调 强 补 偿 用 了 。 5. 步 进 式 断层调 强 治 疗 10. 分别简述早反应组织和晚反应组织的特点 13.根据 ICRU 第 62 号决议， GTV,CTV,ITV,PTV 的定义是什么？ GTV:肿瘤区，指肿瘤的临床灶，为一般的诊断手段（包括 CT 和 MRI）能够诊断出的具 有一定形状和大小的恶性病变范围，包括转移的淋巴结和其他转移的病变。确定肿瘤区的 方法应与 TNM 分期一样，当肿瘤已作根治术后，则认为没有肿瘤区。 CTV:临床靶区，指按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤的临床灶（肿瘤区）亚临床 病灶以及肿瘤可能侵犯的范围。同一个肿瘤区，可能出现两个或者两个以上临床靶区的情 况。GTV 和 CTV 是根据肿瘤分布情况，肿瘤行为在静态影像上确定的，没有考虑到器官 的运动，并与所采用的内外照射的方法无关。 ITV：在患者的坐标系中，GTV,CTV 的位置是不断变化的。在患者的坐标系中，犹豫呼吸 或器官运动或照射中 GTV 体积的变化所引起 CTV 外边界运动的范围，称为内边界， （IM ）。内边界的范围，定义为内靶区。ITV 定义的范围，应使 CTV 在其出现的概率最 高以保证 CTV 在照射过程中，得到最大可能的处方剂量的照射。ITV 一旦确定，它与患者 坐标系的参照物内外标记应保持不变。 PTV：将患者坐标系通过治疗摆位转化到治疗机坐标系中，以及治疗机照射野位置的变化 等因素引起的 ITV 变化范围称为摆位边界 SM。SM 的范围成为计划靶区（PTV）。 11. 影响肿瘤生长率的因素有哪些？ 肿瘤生长速度可以用倍增时间来描述，倍增时间主要取决于以下三个因素：细胞周期时间， 生长分数，细胞丢失的速度。 （1）细胞周期时间：指细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束的时间间隔。 （2）生长分数：指肿瘤属于增殖周期的细胞数与总细胞的比例。早期，肿瘤较小，GF 较 大，对放射较敏感；晚期，肿瘤体积增大，GF 变小，肿瘤对放射治疗不敏感。 （3）细胞丢失速度：肿瘤生长是细胞分裂增殖与细胞丢失之间平衡的结果。可通过营养 不良，分裂死亡，细胞分化不能分裂、转移、脱落排泄等丢失。 （4）克隆源性细胞：并非所有的肿瘤细胞都可以不断增殖，长期存活。肿瘤细胞群内具 有无限增殖能力的细胞成为肿瘤干细胞。其量的多少影响生长率。 12. 影响放射敏感性的四个主要因素？ （1）肿瘤的临床期别：早期肿瘤体积小，血运好，乏氧细胞少或者没有，肿瘤极易被消 灭而且转移率低，放射治疗疗效好；晚期肿瘤体积大，血运差，乏氧细胞多，甚至出现中 心坏死，放射治疗疗效差。 （2）肿瘤的临床分型：外生型的肿瘤比内生型肿瘤有较好的疗效，菜花型，表浅型对放 射治疗敏感，结节型以及浸润型对放射治疗有效，溃疡型对放射治疗抗拒。 （3）肿瘤的生长部位：瘤床血运好坏可以影响在它上面生长肿瘤组织内乏氧细胞的多少， 生长于肌肉以及血运好的部位的肿瘤，放射敏感性高于血运差而瘤床是骨骼或脂肪的肿瘤。 （4）局部感染：感染可以使局部组织出现水肿和坏死，进一步加重了局部组织的乏氧情 况，影响肿瘤的放疗敏感性。 （5）以往的治疗情况：既往曾经有不彻底的放疗，或足量放疗后复发，接受过不正确的 手术，或者进行过多次穿刺，使肿瘤组织结构改变，纤维组织增多，肿瘤细胞营养以及氧 供差。这些情况均可影响放射敏感性。 （6）患者的全身情况，患者的营养状况和有无贫血影响放疗疗效。 （7）合并症：同时合并肺，肝的疾病，活动性肺结核，甲亢，心血管病、糖尿病等都能 影响放疗。 13. 鼻咽癌为什么不适宜手术治疗，那些情况下可以手术治疗 鼻咽癌的治疗，由于位置深在，隐蔽，常合并颅脑破坏，脑细胞受累，且癌细胞分化差， 手术不彻底，功能损害严重，有可能促使癌细胞扩散转移。 鼻咽癌对放疗敏感，放疗疗效确切 鼻咽肿瘤切除术见于放疗后的救援治疗。 （1）全身状况好，无严重并发症以及远处转移； （2）放射治疗后鼻咽部或者颈部未控或者复发（原发灶需病理证实） （3）咽旁间隙虽受侵犯，但是没有包绕或侵及主动脉鞘，无后组颅神经损伤 （4）无颅底骨质剖坏或颅内受侵 （5）颈部淋巴结不固定，或虽固定但是颈动脉鞘没有受累 14. 茎突后间隙内的解剖结构有哪些？ 颈内动脉，颅神经，交感神经结，颈内静脉，颈内静脉淋巴链 15. 早期乳腺癌保乳术后放射治疗照射野的范围？ 对导管内原位癌一般只需照射乳腺、胸壁（完整的乳房、腋尾乳腺组织、胸肌和乳房下的 胸壁淋巴结引流区）。对 VNPI 小于 5 者可以不做术后放疗。 对早期浸润性乳腺癌保乳术后当腋窝淋巴结阴性时，只照射乳腺、胸壁；当腋窝淋巴结阳 性时，应照射乳腺、胸壁、腋顶、锁骨上区；保乳术后切缘阳性或者切除范围距肿瘤不足 2mm 者，需再次扩大切除后再行根治性放疗。 16. 局部晚期乳腺癌的定义以及主要治疗失败的原因？ 局部晚期乳腺癌是指乳腺区和区域淋巴结有严重病变，但无远处脏器转移的一组病变，包 括皮肤溃疡水肿，卫星结节，肿瘤与胸壁固定，腋窝淋巴结2.5cm ，固定，或锁骨上下 淋巴结或内乳淋巴结转移等，属于 UICC 分期的期，其中A 期可以手术，B 期则不 能手术。 局部晚期治疗后失败的主要原因是远处转移，发生率 70%。区域复发为 9-45%。 17. 简述下咽癌的放射治疗适应症。 （1）T1,T2N0 病变，尤其是肿物呈外生型生长可首选根治性放射治疗。 （2）可以手术的 T3,T4N0-1 的病人做计划性的术前放射治疗或术前同步放化疗，对放疗 反应好，DT50Gy 后肿瘤完全消退，可以采取根治性放射治疗或同步放化疗，手术作为挽 救治疗手段 （3）对于首先采取手术治疗的患者，有以下高危因素：手术切缘安全距不够，（通常小 于 5mm 为标准），切缘不净，肿瘤明显残存，淋巴结直径3cm，或者多个淋巴结转移， 或颈清扫术后提示广泛的淋巴结转移，淋巴结包膜外侵犯，均应行术后放化疗 （4）N2N3 患者，如采用术前同步放化疗或者术前单纯放疗，不论颈部淋巴结的放疗反 应如何，均应该行颈部淋巴结清扫术。 （5）对不能手术者可作姑息性放射治疗，少数患者放射治疗后肿瘤缩小明显，有可能手 术切除。 （6）手术后复发的病人性姑息性放射治疗。 （7）病理类型为低分化癌或者未分化癌者，无论病期早晚，均应行放射治疗，如放射治 疗后有残余，可以考虑手术。 18. 年食堂各段的划分 UICC 把食管分为颈段，上胸段、中胸段、下胸段：颈段自环状软骨下缘至胸廓入口处； 相当于第七颈椎平面，距门齿距 18cm；上胸段自胸廓入口处至气管分叉水平，距上门齿 18-24cm；胸段自气管分叉水平至食管胃结合部，将其等分为二，上为中胸段，距门齿距 24-32，其下为下胸段，距上门齿 32-40cm。跨段的肿瘤按肿瘤中心位置归段。 19. 干细胞移植前行 TBI 的目的。 作为免疫抑制手段避免排斥反应； 清除体内残存的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群； 为干细胞移植排空所需要的空间 四论述题 1.肿瘤放射敏感性的分子机制 近年来发现的与放疗敏感性密切相关的蛋白或分子，如细胞膜上的生长因子受体以及与信 号传导、细胞周期调控有关的蛋白或基因，加上一些与放疗反应相关的胞外或组织因素如 缺氧和血管生成情况等，为更好地发挥放疗在肿瘤综合治疗中的作用提供了实验理论依据。 （1）. ATM 基因的命名取意于“ 在共济失调毛细血管扩张症中发生突变的基因 ”。 ATM 蛋白参与细胞周期中各个调控点的调节。当细胞受到放射线或其他细胞毒性物质的作 用发生 DNA 双链的破坏和损伤时，ATM 蛋白被激活，通过下游的多个信号途径，最终发 挥其促进 DNA 修复和细胞存活的作用。ATM 蛋白表达受抑制后，细胞的放疗敏感性增加。 (2). NF-kB NF-kB 是一种核内转录调节因子，在放射线照射等发生 DNA 双链损伤后， NF-kB 遂被激活，在保护细胞免遭致炎因子或 DNA 双链断裂等因素的损害中，发挥重要作用 (3). p53 基因 人类许多肿瘤尤其恶性肿瘤中存在 p53 基因的变异和/或缺失。在超过 50的人体肿 瘤中，均存在抑癌基因 p53 的突变，而 p53 基因的突变在放疗敏感性中的意义及其潜在 机制尚不清楚。相关研究发现，照射后,具有野生型 p53 的细胞中,p53 的表达水平升高了 23 倍，而在突变的 p53 细胞中，p53 的水平没有变化；p53 突变细胞的放射敏感性较 野生型 p53 细胞普遍要高。 (4). p21 p21 是一种负性细胞周期调节基因, p21 在放射照射后细胞的 DNA 修复和凋亡中的 作用尚存在争议。p21 与放疗敏感性的关系有待深入研究。 上述 4 种与放射敏感相关的基因之间可能存在相互作用或激活关系， (5). 表皮生长因子 人体癌细胞在接受放射照射后，胞膜上的表皮生长因子受体（EGFR）被激活，激活 后的 EGFR 调节细胞的保护反应，反过来降低细胞对放射线的敏感性。 (6). 其他 体外转染 p16 基因并有稳定表达的胶质瘤细胞系对放射照射的敏感性增强。体外经产 生 NO 的试剂如 SNAP 或 SNP 处理后，胶质瘤细胞的生长受到抑制，同时对放射的敏感 性增强。 RAD51 是和 DNA 双链损伤修复有关的一个基因，体外及在体实验均发现，通过反义 核苷酸技术抑制 RAD51 基因的表达，细胞或肿瘤对放疗的敏感性增强。 2.IMRT 的原理，实现方式，以及对于常规放疗的优势 IMRT 的原理：IMRT 应用不同强度的线束交叉照射靶区体积进行治疗。其原理是利用 CT 逆原理， 即通过产生一种空间非均匀的射线照射到病人身上而在病人的靶位置上产生一个 均匀的剂量分布。 实现方式： 优势： 1采用了精确的体位固定和立体定位技术；提高了放疗的定位精度、摆位精度和照射 精度。 2采用了精确的治疗计划：逆向计算Inverse Planning，即医生首先确定最大优 化的计划结果，包括靶区的照射剂量和靶区周围敏感组织的耐受剂量，然后由计算机给出 实现该结果的方法和参数，从而实现了治疗计划的自动最佳优化。 3采用了精确照射：能够优化配置射野内各线束的权重，使高剂量区的分布在三维方 向上可在一个计划时实现大野照射及小野的追加剂量照射Simultaneously Integrated Boosted，SIB。IMRT 可以满足放疗科医生的 “四个最 ”的愿望：即靶区的照射剂量 最大、靶区外周围正常组织受照射剂量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量分布最 均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤。 (4) 可在一个计划里同时实现大野照射及小野的追加剂量照射。 3.放疗在各期肺癌中的地位 （一）非小细胞癌 （1）早期非小细胞癌患者(T1-2N0-2):放射治疗是有手术禁忌或者拒绝手术者最佳的替 代手术的方法，即使是高龄患者，只要一般情况应许，仍可给予根治性的放疗。 （2）局部晚期肺癌 局部病变已属晚期，但还未发生远处转移的患者，指A B 期，是 临床上最常见的病理类型。 a、能手术的局部晚期非小细胞肺癌指一小部分A 和更小部分B 患者可采用以手术为主 的综合治疗，术前和术后放疗是其中的组成部分。 术前放疗：可以提高手术切除率，但是没有改善生存率。肺尖癌术前放疗有明显的效果， 是术前放疗的最佳适应症。 术后放疗：术后肿瘤残留、切缘阳性应给予积极的术后治疗。 b、不能手术的局部晚期非小细胞肺癌，放疗联合化疗是这类患者的标准治疗。 对有利型患者（期患者，KPS70,在确诊为肺癌前半年中体重下降少于原体重的 5%， 没有恶性胸水、心包积液、上腔静脉综合征和纵隔器官明显受侵）应给予积极的根治性放 疗。 （3）晚期非小细胞肺癌肺癌 适当的姑息治疗能使大多数晚期患者症状改善，痛苦减轻，生存质量提高，并能延长少数 患者的生存期。 A、脑转移：全脑照射是主要的照射方法。先全脑放射消灭脑转移的亚临床病灶，在对临 床病灶适当局部加量 B、骨转移：放疗是骨转移的主要的治疗手段，目的是缓解疼痛，阻止发生病理性骨折。 C、上腔静脉压迫症：非小细胞肺癌首先放疗，小细胞癌首选化疗。 D、恶性胸水：恶性胸水基本被控制后，加用全胸膜腔的放疗。 （二）、小细胞肺癌 局限期小细胞癌，可化疗后手术或者放射治疗，随后化疗。广泛期小细胞肺癌，以化疗为 主，辅以姑息性放疗。 预防性脑照射能明显降低脑转移发生率，还可提高部分患者的生存期，但不宜在治疗的早 期进行。 与化疗配合可起协同作用。 4.HD 大照射野的副反应 （1）. 肺毒性 放射性肺炎常发生在斗篷野照射后 1-6 月，症状包括干咳、低热、呼吸困难。有症状放射 性肺炎发生率低于 5%，合并化疗时，这一发生率升高。 （2）心脏毒性 心脏大血管照射可以引起心律失常、心肌梗死、冠心病、心包炎、心肌热、心包积液和心 脏压塞。放射治疗能轻微增加心肌梗死的危险性，要注意避免。 （3）第二原发肿瘤 虽然研究指出放疗联合化疗相比单纯化疗而言并未增加第二原发肿瘤的发生率，但当化疗 结合扩大野照射时，其危险性可能升高。在发生治疗后的 10 年发生，最常见的是肺癌和 乳腺癌，其他包括肉瘤、黑色素瘤等。 （4）生殖功能损害 盆腔照射时，对女性生殖系统会产生毒副作用，引起绝育和闭经。 （5）其他 斗篷野照射时 30%出现甲状腺功能低下。 10-15%病人发生一过性脊髓炎和拉塞综合征。 常规放疗仍可能引起截断性脊髓炎和缩窄性心包炎。 5、试述千伏线，线，高能线的物理学特点 千伏 X 线：既往广泛应用于表浅肿瘤和皮肤病的治疗，能量较低，属低 LET 射线，故疗效 差、对皮肤、骨骼的损伤大。千伏级 X 线的相对生物效应(RBE)也较高。 Co 线：平均能量为 1.25MV 的 射线，穿透力强，保护皮肤，骨与软组织同等吸收剂量， 旁向散射小，半衰期短，半影大，防护复杂。RBE 低，低 LET。 高能 X 线： （1）根据肿瘤深度，在不同机型的直线加速器上可调节出 4MV，6MV，8MV，10MV，15MV，18MV 甚至更高档次的高能 X 线。若从一个照射野入射，可 得到更高的深度剂量。如用 60Co 治疗时，若 SSD=100cm，面积 10cm10cm，深度 10cm 处 的百分深度量为 58.1，而同样条件下，用 8MV X 线，深度量为 71.0，且随照射面积变 化，深度量变化亦较 60Co 为小，更适合于小照射野照射（图 1-7-5-1） 。 (2)建成效应区更大，10MV X 线最高剂量点在皮下 2.5cm 处，皮肤及皮下组织反应轻。 (3)直线加速器的焦点极小，约 3mm 以内，较 60Co 明显为小，几乎不存在几何半影， 且随着能量的提高，其旁向散射更少，等剂量曲线更为平坦，故高能 X 线的照射野内剂量 均匀性较 60Co 射线明显为好。 (4)输出量(剂量率)高，每分钟可达 200-500cGy，可缩短照射时间。 (5)照射面积大，使原本需用 2 个照射野相接照射的，可改用一个照射野照射，避免 了计算和摆位的误差。剂量率高，照射面积大，在远距离照射时，更适宜于大面积不规则 照射野和全身放疗的工作开展。 但在上述高能 X 线优点的基础上，也有一些不利因素存在，如其深度量虽高，但其剂 量衰减缓慢，出射量也高，需注意肿瘤后正常组织的超剂量照射；由于空腔效应，使气腔 界面上肿瘤表面剂量更低，如鼻咽癌用两侧野对穿照射时，对偏侧性的较小肿瘤，由于来 自对侧射野的高能射线通过鼻咽气腔后的建成区很大，将使肿瘤处于低剂量区内，应予引 起重视；它也属低 LET 射线，对乏氧细胞和 G0期细胞同样不能有效杀灭。 图示并说明楔形滤板的三种主要用法（分） 楔形板的全名叫楔形滤过板，是用高密度的材料如铜或铅做成的，因为它的外形很像木匠 常用的楔子，所以人们形象地称之为楔形板，它的作用是吸收和滤过部分射线。 大家都知道人的体表不是一块平板，而是有高有低，人体本身也是有厚有薄，并且肿 瘤也不是都长在人体的中线上，而是有深有浅，且常常偏于一侧。这些都给放射治疗增加 了困难。因为从放射治疗的理论上来讲在放射的区域内最好是平整均匀的，而且肿瘤位于 中间，这样使肿瘤得到均匀的照射，才会有比较好的治疗效果。针对这种情况，医生加用 楔形板来调整射线的分布，使肿瘤得到均匀的照射，比如在乳腺癌的放射治疗中，有时需 要对整个乳腺进行照射，而乳腺呈半球形，表面是个曲面，上部薄下部厚。如果不用楔形 板，那么照射后就会产生乳腺的上部受照射量高而下部受量低，不但肿瘤受照射木均匀， 而且很容易造成上部的组织损伤，如皮肤破溃等；加用楔形板后就可以把上部的射线吸收 滤过掉一部分，从而达到既治疗肿瘤又最大限度地保护了正常组织的效果。 偏于一侧的脑瘤，如果我们用前后或者左右两个放射野对穿照射，虽然肿瘤的受照射量均 匀，但正常脑组织受照射范围大，不合理，不能使用。用一右、一后两个照射野，不加楔 形板，则肿瘤的剂量分布不均匀（靠内靠前部位受照射量低） ，也不可以。如果我们用一右、 一后两照射野再加用适当角度的楔形板，就可以把肿瘤右后部位较高的射线吸收一部分从 而使肿瘤内照射剂量分布均匀，而正常脑组织受照射的范围也比两个对穿照射野的要小。 对于那些部位较深，体积较大的肿瘤，如胰腺癌、肾癌等，用一、两个照射野达不到 良好的效果。主要由于照射野少，照射野面积大正常的组织或器官受照射范围也相应较大， 照射量高，所以放射反应也大，病人难以耐受，致使放射治疗难以完成，或者拖的时间过 长影响疗效。这种情况下医生就会考虑用更多的照射野并加用楔形板，从而改善肿瘤区域 的剂量分布，使肿瘤得到均匀的照射。虽然多野照射使正常组织受照射的范围增大，但由 于每个照射野分担的照射量减少，所以正常组织受照射量也相应减少，放疗反应并不会增 大。大部分患者都能够耐受，放疗计划也能够顺利实现。 6、试述加速分割放疗的放射生物学基础；试述分割放射治疗的生物学基础（4R 原理）； 以放射生物学原理解释目前常用的常规放疗以及非常规放疗方法。 决定正常组织和肿瘤受到分次照射后反应的主要因素有 4 个，即细胞放射损伤的修复，细 胞再增殖，细胞周期时相再分布，和乏氧细胞再氧合。 （1）.细胞放射损伤的修复 根据放射损伤发生的规律，正常组织可分为早期反应组织和后期反应组织。早期反应组织 修复亚致死性损伤的能力低，受到辐射杀灭后，主要通过增殖来弥补放射损伤，后期反应 组织通过修复亚致死性损伤来抵御放射损伤。肿瘤的放射反应规律类似于早期反应组织。 正常组织常规放疗后损伤较小，修复率高，修复所需时间短；肿瘤组织损伤严重，修复所 需时间长，甚至不能修复，临床上利用这种差异进行治疗。 在肿瘤放疗中，后期反应组织损伤是限制肿瘤剂量提高的主要因素之一，在一定范围内， 减少分割剂量可以提高后期反应组织的耐受量，而对早期反应组织和肿瘤的杀灭效应没有 明显的影响。 （2）.细胞再增殖 在放疗疗程中，细胞增殖的速率不一，在某一些时间里会出现细胞的加速增殖现象称为加 速再增殖。正常组织的加速再增殖有利于放射损伤的恢复，然而在肿瘤放疗中发生的加速 再增殖却不利于肿瘤控制。为了克服放疗过程中的加速再增殖，必需尽可能的缩短放疗疗 程，以减少肿瘤细胞加速再增殖的机会，然而疗程的缩短应以不明显增加争创组织的放射 性损伤为前提。 （3）.分裂周期中不同时相细胞的放射敏感性与再分布 细胞分裂周期的不同时相对放射性敏感性存在明显的差异，G2、M 期较敏感，S 期不敏感。 分割放疗中，照射后细胞群会产生 G2/M 期细胞阻滞现象、放射损伤的修复、受阻的细胞 暂时的同步后，细胞群会很快依自己固有的时相比例再重新分布，这就是细胞周期的再分 布。由于细胞周期再分布会导致增殖快的细胞群有更多的机会在受到照射时处于放射敏感 时相，而增殖很慢或不增殖的后期反应组织基本不进入增殖周期，因而不受影响。 （4）.乏氧细胞再氧合 临床肿瘤中有一定比例的乏氧细胞，成放射抵抗性，在分割放射治疗中，放射杀灭氧合好 的敏感细胞后，肿瘤的体积缩小，肿瘤血供得到改善，乏氧细胞会得到再氧合的机会，再 氧合成为富氧细胞可以增强放射的杀灭作用。 7.举例说明放射治疗与手术综合应用的指征和基本形式（15 分） 放疗与手术的综合治疗，需有目的，有根据，有计划且合理。 （1）手术前的放射治疗： 术前放疗适用于对射线中等以上敏感、肿瘤位置较深，体积较大，粘连明显，估计手术切 除较为困难或者容易转移的中晚期肿瘤患者。通过给予一定剂最(30 一 40GY 左右) 的术 前放疗，往往可以使原发肿瘤缩小，癌性粘连变为纤维粘连，杀灭肿瘤周围的亚临床病灶， 降低肿瘤细胞的活力，增加手术切除率，降低局部复发和血行转移从而提高治愈率。放疗 结束一般宜在 2 一 4 周左右进行手术治疗。间歇期太短放射水肿消退不完全，术中易出血:若 间隔时间太长，纤维结缔组织增生加重，影响手术切除。 （2）手术后的放射治疗 对于一些恶性程度高的肿瘤，或手术切缘阳性、切缘不够，部分局部晚期的肿瘤，在手术 切除后加用放射治疗。如乳腺癌、软组织肉瘤。 （3）手术中的放射治疗 如胃癌。在直视下进行，靶区清楚，可很好的保护正常组织。 （4）手术前以及后的放射治疗 头颈部肿瘤，软组织肉瘤 8.如何寻找原发部位不明的颈部转移癌的原发灶（15 分） 根据颈部淋巴结转移的部位和病理类型对原发灶进行寻找。 （1）颈部淋巴结转移癌 70%来源于头颈部，尤其分布于上中颈的淋巴结转移，这些淋巴 结通常为前哨淋巴结，不同的原发灶有其转移的特点。需要注意的是部分中线结构，如软 腭、舌根、鼻咽等可以出现双侧或对策颈部的转移，锁骨上淋巴结转移多来源于锁骨下病 变，还有 2-10%的肿瘤为跳跃性转移，如舌癌等。 （2）此外，不同的病理类型以及分化程度也可以提示不同的原发灶。 （3）最常见的原发部位为扁桃体和舌根，其次为鼻咽、下咽和喉。 9、鼻咽癌的诊断和放射治疗原则（分） (1)鼻咽癌的诊断 a、病史：鼻塞、涕血、耳鸣、听力下降、颈部肿块病史的患者，均应作进一步的检查。 并了解患者居住地、人种以及家族史。 b、体格检查 鼻咽间接镜、纤维镜发现鼻咽肿物，颈部淋巴结触诊、颅神经检查。 c、组织病理活检：是诊断鼻咽癌的主要依据，一般不主张行颈部肿物活检。 d、影像学检查：鼻咽、颈部 MRI，腹部 B 超，胸部正侧位片，骨 ECT 等。 e、实验室检查：EB 病毒的检测。 （2）放射治疗原则： a、外照射应该选择能量较高，皮肤剂量较低，骨吸收较小的射线。 b、外照射应完整包括肿瘤以及侵及范围，对未受侵犯的高危部位（如颅底，颈部淋巴结 引流区等）应给予预防照射。 c、对早期患者，应辅以腔内治疗，尽可能的保护周围正常组织。 d、对于局部晚期患者，应采用缩野、改变入射角等方法尽可能提高局部肿瘤剂量，保护 周围正常组织。 e、放射治疗过程中应根据病情变化适当调整放疗计划。 f、采用 CT 模拟定位的方法可更准确的包括照射靶体积，亦有利于正常组织器官的保护。 g、立体定向治疗为作为外照射后补充剂量以及放疗后早期复发的一种治疗手段，已经获 得临床肯定。 h、3D-CTR,IMRT 的应用已被初步证实有利于提高肿瘤局控率和改善生存质量。 10.鼻咽癌常规外照射的设野原则（20 分） 利用低熔点铅挡块面颈联合野的等中心技术，第一段采用面颈联合野加或不加下颈前野， 予以 34-36Gy；第二段采取面颈联合缩野（避开脊髓）+颈后电子线野加或者不加下颈前 野（或采用双耳前野+全颈或半颈前野），予以 14-16Gy，使鼻咽中心和颈部剂量达到 50-52Gy；第三段设双耳前野（18-20Gy）加或不加颈局部电子线野（10-20Gy），使 鼻咽中心剂量达到 68-70Gy，颈部淋巴结转移灶局部达 60-70Gy。疗程结束时鼻咽肿瘤 残留可加第四段肿瘤残存区局部野，予以 8-10Gy。该技术具有以下优点：遵从全靶区照 射的原则；按靶区形状设计照射野，较好的保护了相邻的正常组织；使咽旁间隙以及上颈 部得到充分的照射剂量。避免了面颈分野造成的剂量的热点落在后组颅神经的出颅点，照 射采取同一体位，摆位重复性好。 11.试述鼻咽癌的诊断以及鼻咽癌的侵犯途径。 (1)鼻咽癌的诊断 a、病史：鼻塞、涕血、耳鸣、听力下降、颈部肿块病史的患者，均应作进一步的检查。 并了解患者居住地、人种以及家族史。 b、体格检查 鼻咽间接镜、纤维镜发现鼻咽肿物，颈部淋巴结触诊、颅神经检查。 c、组织病理活检：是诊断鼻咽癌的主要依据，一般不主张行颈部肿物活检。 d、影像学检查：鼻咽、颈部 MRI，腹部 B 超，胸部正侧位片，骨 ECT 等。 e、实验室检查：EB 病毒的检测。 （2）鼻咽癌的侵犯途径 A、直接侵犯 B、淋巴结转移 C、血行转移 12.试述鼻咽癌出现眶上裂综合症时受累的颅神经及临床表现。 眶上裂综合征： 眶上裂是、1、脑神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述脑神经可有 部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外凸（全 部眼外肌麻痹松弛所致）上睑下垂、瞳孔缩小、光放射消失（动眼神经交感支麻痹） 、V1 支配区麻木触痛减退，多伴有明显疼痛。 13.论述喉癌放射治疗原则。 （1）. 早期喉癌（期）可首选根治性放疗。 （2）. 晚期病例可按计划作术前放射治疗。 （3）. 低分化癌或者未分化癌可首选放射治疗。 （4）. 晚期病例的姑息减症治疗。 （5）. 术后放射治疗的指针 a、手术切缘不净，残存或安全界不够。 b、晚期病例如 T3,T4 病变 c、广泛性的淋巴结转移，或者淋巴包膜受侵，或者转移的淋巴结直径超过 3cm。 d、软骨受侵。 e、周围神经受侵。 f、颈部软组织受侵。 术后放射治疗的病例如有以下指针，造瘘口必需包含在照射野内。 a、病变侵及声门下区。 b、术前行紧急气管切开者。 c、颈部软组织受侵（包括淋巴结包膜受侵） d、气管切缘阳性或安全性不够。 e、手术切痕通过造瘘口。 14.试述乳腺癌术后放疗的适应症和照射范围，以及对目前照射范围的争议。 （1）乳腺癌术后放疗的适应症 公认的有： 原发肿瘤直径大于等于 5cm； 皮肤或者胸壁侵犯； 原发肿瘤为多中心病灶； 切缘距离正常组织不足 2mm； 腋窝淋巴结大于等于 4 个 另外，绝经前患者肿瘤位于内侧象限或中线且伴有腋窝淋巴结 1-3 个转移的在大部分治疗 中心被认为有术后区域淋巴结放疗的指针。 争议集中的是 T1-2 腋淋巴结转移数目 1-3 枚 以及肿瘤位于内侧象限或中线而腋淋巴结阴性患者的术后放疗指针。 （2）照射范围的争议 a、关于术后腋窝照射的争议 以往的原则是，对腋窝淋巴结阴性或 1-3 个阳性淋巴结者不予以腋窝照射，腋窝淋巴结大 于等于 4 个予以腋窝照射。近年来一些研究认为改