帕金森治疗国内外指南最新解读ppt课件

从指南到实践 帕金森病中外指南解读与思考 随着指南不断演化，帕金森病治疗日趋全面 治疗目标 AAN指南 未提及 AAN指南 延缓病情 进展 改善症状 减少运动 并发症 EFNS指南 控制症状 预防运动 并发症 1993 2002 2006 2010 2011 2011 2013 PD诊断与 药学管理 国际指南 EFNS指南 日本 PD 治疗指南 EFNS/ MDS指南 控制症状 提高生活质量 改善运动 症状 改善日常 生活活动 延缓疾病 进展 控制运动 症状 预防运动 并发症 延缓疾病 进展 控制运动 症状 预防运动 并发症 控制非运 动并发症 指南名称 全面综合治疗 ,长期 管理 有效改善症状 提高工作能力 提高生活质量 2014 中国帕金森 病治疗指南 ( 第三版 ) 改善患者的运动 症状不再是 PD治疗 的唯一目标 1. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1993; 43(7): 1296-7. 2. Miyasaki JM, et al. Neurology. 2002; 58(1); 11-7. 3. Horstink M, et al. Eur J Neurol. 2006;13(11):1170-85. 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A national clinical guideline. 2010; 1-68. 5. 日本神経学会 . 病治療 . 2011; 1-197. 6. Fox SH, et al. Mov Disord. 2011;26(Suppl 3):S2-41. 7. Ferreira JJ， et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 8. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 .中华神经科杂志 ,2014,(6):428-433 9. 朱红灿 .帕金森病中非运动症状的认识现状及展望 J.神经损伤与功能重建 ,2006,1(4):227-230. 2 目 录 2014中国帕金森病治疗指南要点解析 1 2 最新国际帕金森病指南精粹撷取 中外指南共识及 临床实践2 3 2013年 EFNS/MDS-ES指南： 依然强调控制症状和预防运动并发症的治疗目标 控制 运动症状 预防 运动并发症 平衡 Ferreira JJ， et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 4 2013年 EFNS/MDS-ES指南： 早期 (无运动并发症 )未治疗患者的 用药选择 早期未治疗 的 PD患者 多巴胺 受体激动 剂 (Level A) MAO-B抑制剂 (Level A) 左旋 多巴 (Level A) 金刚烷胺或抗胆碱能药 物 (Level B) Ferreira JJ， et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 5 2013年 EFNS/MDS-ES指南： 早期 (无运动并发症 )已治疗患者的 用药选择 未使用多巴胺 能治疗的患者 已经开始多 巴胺能治疗 的患者 可添加左旋多巴或多巴胺受体激动 剂 (GPP) 已服用多巴胺 受体 激动剂 已服用 左旋 多巴 增加多巴胺受体激动剂的 剂量 (GPP) 换用另一种多巴胺受体激动 剂 (Level C) 加用左旋 多巴 (GPP) 增加左旋多巴 剂量 (GPP) 加一种多巴胺受体激动 剂 (GPP) 添加 COMT抑制剂 (GPP) Ferreira JJ， et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 6 诊断 影响日常生活 不影响日常生活 DA受体激动剂起始 左旋多巴起始 康复，教育， 定期检查 小于 70岁， 无认知功能障碍患者 70 75岁 或有认知功能障碍患者 无明显改善无明显改善 增加 DA受体激动剂剂量 联合左旋多巴 增加左旋多巴剂量 联合 DA受体激动剂 症状改善 继续观察 联合 DA受体激动剂，同时 减少左旋多巴剂量 2011年日本指南：早期 PD治疗选药原则 2011年日本 PD治疗指南推荐： 日本神経学会 . 病治療 . 2011； 1-197. 7 2013年 EFNS/MDS-ES指南： 早期帕金森病治疗药物推荐 药物 2011年 EFNS指南 2013年 EFNS/MDS-ES指南推荐 控制症状 预防运动并发症 控制症状 预防运动并发症 普拉克索 (A级 ) (A级 ) (A级 ) (A级 ) 罗匹尼罗 (A级 ) (A级 ) (A级 ) (A级 ) 吡贝地尔 (C级 ) (C级 ) 左旋多巴 (A级 ) # (A级 ) # 左旋多巴控释剂 (A级 ) (A级 ) (A级 ) (A级 ) 司来吉兰 (A级 ) (A级 ) (A级 ) (A级 ) 恩他卡朋 (A级 ) (有效 ) ； 证据 不足 ； 无效 ； 无相关 推荐； #不适用； 1.Oertel W.H, et al. European Handbook of Neurological Management: 2nd Edition, 2011; 217-236 2.Ferreira JJ， et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 8 2013年 EFNS/MDS-ES指南：缩短左旋多巴给药 间隔和减少剂量可能有助于延迟运动并发症 左旋多巴半衰期 仅 1.5h，对多巴胺受体产生 脉冲性 刺激 ，是 运动并发 症发生的主要原因 STRIDE-PD研究 及分析 表明 高剂量左旋多巴 是运动并发症的独立风险 因素 因此，通常认为 缩短 左旋多巴给药间隔和减少剂量 可能有助于延迟运 动 并发症 Ferreira JJ， et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 9 2013年 EFNS/MDS-ES指南： 运动 并发症的处理 剂末现象 v 剂末 现象 (剂末运动不能 ，可预测的开关 现象 ) 调整左旋多巴剂量：调整给药次数可能减轻剂末现象 (GPP) 添加 COMT抑制剂或 MAO-B抑制剂 添加多巴胺受体激动剂，非麦角类多巴胺受体激动剂为一线 药物 左旋多巴控释剂：可能改善剂末现象 (Level C)和夜间运动不 能 (GPP) 添加金刚烷胺或抗胆碱能药物 (GPP) Ferreira JJ， et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 10 对症状波动的疗效 MAO-B 抑制剂 短期研究显示司来吉兰可改善运动功能但 对关期疗效不一致 (Class I， II) 雷沙吉兰减少关期大约为 0.8-0.9h/天 (Class I) MAO抑制剂可能增加或诱发异动症 (Class I) 药物 作者 试验名称 研究级别 缩短关期的 时间 异动症评分 * 雷沙吉兰 (1.0mg) Parkinson Study Group 2005 PRESTO I 0.94 h/天 恶化 0.37分， 与安慰剂比较 P400mg/d 为减少运动并发症风险，推荐联用 DA或 MAO-B抑制剂， 而非不断增加左旋多 巴 剂量 STRIDE-PD 研究组 Schapira等对 STRIDE-PD 研究分析表明 随着剂量增加，异动症的发生率显著 升高 异动症风险呈剂量依赖性增加 32 共识 3：恩 他卡朋双多巴片 早期启用利弊并存 2014中国帕金森治疗指南和 2013年 EFNS 指南均指出：与卡比多巴 -左旋多巴相比 ，恩他卡朋双多巴片对运动症状疗效更优 1,2 但在运动并发症方面， FIRST STEP研究 和 STRIDE-PD研究结果显示与卡比多巴 - 左旋多巴相比， 使用恩他卡朋双多巴片不 延迟甚至提前异动的出现 2 1. 中华 医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 .中华神经科杂志 ,2014,(6):428-433 2. Ferreira JJ， et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 3. Stocchi F, et al. ANN NEUROL . 2010; 68: 1827. 未出现运动并发症的患者比例 (%) 左旋多巴 /卡比多巴 /恩他卡朋 (LCE, n=373) 左旋多巴 /卡比多巴 (LC, n=372) 29 % P=0.038 HR=1.29 33 Chondrogiorgi M, et al. Eur J Neurol. 2014 Mar;21(3):433-40. 发生异动症的患者比例 (%) (n=771) (n=1052) 87% DA: Dopamine agonists, 多巴胺受体激动剂 P0.01 Meta分析： DA单药起始治疗较左旋多巴 ，异 动症风险显著降低 87% 共识 4： 早期 PD患者推荐多巴胺受体激动剂起始治疗 34 Chondrogiorgi M, et al. Eur J Neurol. 2014 Mar;21(3):433-40. 发生异动症的患者比例 (%) L-dopa剂量： 264mg/d 506.5mg/d 添加小剂量左旋多巴， 异动症风险仍增加 较左旋多巴起始治疗，即使 DA起始随后 联合左旋多巴，仍可显著降低异 动症 风险 (n=771) (n=1052)(n=400) DA: Dopamine agonists, 多巴胺受体激动剂 与 L-dopa起始相比， DA组整体 (DA单药组及 DA起始随后添加 L-dopa组 )异 动症 风险 降低 79%(OR=0.21， P0.001) DA起始 +随后添加 L-dopa (n=400) DA换算成左旋 多巴等效剂量： 309mg/d (包括 DA单 药 和 DA起始 +随后添加 L-dopa两组 ) 荟萃分析纳入 MEDLINE和 Embase数据库自初始到 2013年 1月的研究数据 35 Meta分析指出： DA单药起始治疗患者，一旦添加左旋多巴治疗 ， 异 动症风险与左旋 多巴剂量呈 线性相关 建议早期 PD患者用 DA单药起始治疗 ，并确保其剂量足以保证疗效和 延迟左旋多巴 使用 DA治疗的获益不仅限于初始治疗阶段，在后续添加左旋多巴治疗阶 段仍可显著获益，有效 减少异动症风险，延长蜜月 期 Meta分析建议 早期 PD患者用 DA单药起始治疗 ， 并 确保其剂量足以保证疗效和延迟左旋多巴 使用 Chondrogiorgi M, et al. Eur J Neurol. 2014 Mar;21(3):433-40. 36 Parkinson Study Group. JAMA. 2000, 284: 1931-1938. 2年结果显示：普拉克索起始治疗组与左旋多巴起始治疗组对比， 总体上运动并 发症风险减少 55%，其中剂末现象风险减少 43%，异动症风险减少 67% 发生率 (%) P=0.01 P0.001 研究纳入 301例早期帕金森病患者，分别给予普拉克索或左旋多巴起始治疗，经过 10周剂量递增期，普拉克索起始治疗组剂量达到 1.5-4.5mg/天。 第 11周 -2年，可按需开放添加左旋多巴。评估各组患者运动并发症的风险。 67% 43% HR=0.57 HR=0.33 55% HR=0.45 P0.001 CALM-PD研究：普拉克索起始治疗， 较左旋多巴显著减少运动并发症 37 CALM-PD研究：普拉克索起始治疗， 6年后运动并发症仍显著低于左旋多巴 发生率 (%) P=0.01 P=0.004 P=0.002 在 6年研究终点处，尽管 90%的普拉克索组患者加用了左旋多巴 ；但是 ， 普拉克索起始 治疗组减少运动并发症的获益仍然显著 Parkinson Study Group CALM Cohort Investigators. Arch Neurol. 2009;66(5):563-70. 38 研究纳入 301例早期帕金森病患者，给予 普拉克索 (n=150)或 左旋 多巴 (n=151)起始 治疗。随访 4年，普拉克索组较左旋多巴 组显著改善生活 质量 (Y3:P=0.03;Y4:p=0.04)。 EQ-5D：包括行动能力、自理能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁 5个维度的生活质量评分，评分 值 ( 最 差健康状态 -0.5941.0 最好健康 状态 ) 0 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 -0.02 -0.04 -0.06 -0.08 -0.1 第 1年 第 2年 第 3年 第 4年 P=0.03 P=0.04 EQ-5D 总分 恶化 普拉克索 左旋多巴 Noyes K， et al. Value Health. 2006; 9(1): 28-38. 早期 PD患者普拉克索起始治疗，长期获益良好 39 共识 5：普拉克索有效改善 PD抑郁 目前诸多研究提示 D3受体与抑郁有关 1 普拉克索改善 抑郁， 80%归因于直接抗抑郁效应 1. SHANG Yan-chang, et al. Progress in Modern Bio