DVT抗凝问题ppt课件

深静脉血栓的流行病学与 防治 1 基本概念 n 深静脉血栓形成（ DVT)是血液在深静 脉内不正常凝结引起的回流障碍性疾 病，多发生于下肢；血栓脱落可以引 起肺动脉栓塞（ PE)两者合称为静脉 血栓栓塞症（ VTE) n 后果主要是 PE和血栓后综合征（ PTS ） PE的栓子 99%是血栓性的，因此 临床上所说的 PE即指 PTE。严重者可 导致死亡和生活质量下降。 2 VTE的发生率 n 据统计， VTE的发病率在血管疾病中仅次于 急性冠脉综合症和脑卒中，是 第三大常见 的血管疾病。 n 英国 “百姓健康之家委员会 ”报道：英国每年 约有 25000人死于可预防的住院获得性 VTE ，该数字超过英国每年死于乳腺癌、获得 性免疫缺陷综合症和交通事故人数的总和 。 3 我国 DVT的临床流行病学研究 上交大附属九院 2742例 DVT患者年 龄 构成情况 年 龄 （ 岁 ） 男性 女性 例数 构成比（ %） 例数 构成比（ %） 0-9 1 0.06 0 0 10-19 12 0.76 13 1.11 20-29 96 6.11 93 7.94 30-39 239 15.21 196 16.74 40-49 349 22.22 281 24 50-59 390 24.82 237 20.24 60-69 298 18.97 203 17.34 70-79 156 9.93 135 11.53 80 30 1.91 13 1.11 合 计 1571 - 1171 - 上海交通大学医学院 附属第九医院血管外 科回顾分析 1983年 9 月至 2007年 4月经下 肢深静脉造影证实为 DVT的患者资料显示 ：本组 DVT患者年龄 构成特点，男性发病 高峰为 50-59岁，女 性为 40-49岁 黄新天等， 中华普通外科杂志 2009年 1月第 24卷第 1期 4 DVT患者血栓分布情况血栓 类 型 左下肢 右下肢 例数 构成比（ %） 例数 构成比（ % ） 周 围 型 324 17.13 273 29.35 中央型 389 20.57 140 15.05 混合型 1178 62.3 517 55.59 合 计 1891 - 930 - 本组 2742例下肢 DVT患者（患肢 2821条）中，患肢为左下 肢者 1812例，占 66.08%（ 1812/2742)，右下肢者 851例 ，占 31.04（ 851/2742），双下肢患者 79例，占 2.88%（ 79/2742). 黄新天等， 中华普通外科杂志 2009年 1月第 24卷第 1期 5 DVT患者危险因素分析 76.29% （ %） 12.18% 8.42% 3.11% 年龄、手术、严重创伤是本组患者中主要的危 险因素 黄新天等， 中华普通外科杂志 2009年 1月第 24卷第 1期 6 DVT易患因素 n 7.产后 n 8.口服避孕药 n 9.血型 n 10.人种 n 11.中心静脉插管 n 12.肠炎 n 13.系统性红斑狼疮 n 14.其他 o 1.年龄 o 2.制动 o 3.静脉血栓史 o 4.恶性肿瘤 o 5.手术 o 6.创伤 7 1.年龄 n 深静脉血栓 (DVT)可见于任何年龄者，但统 计显示随年龄增大，发病率逐步增高， 80 岁人群的发病率是 30岁人群的 30余倍。年 龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的， 年龄增加， DVT的易患因素也随之增加。实 验表明，老年人血液中的凝血因子活性较 高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目 鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此 DVT的发病率较年轻人高。 8 2.制动 n 临床上常能见到长期卧床的病人容易患 DVT，尸体解剖发现卧床 0 7d的病人 DVT 的发病率为 15%，而卧床 2 12周者， DVT的发病率达 79% 94%。卒中病人中 ，下肢麻痹者， DVT发病率为 53%，无下 肢麻痹者， DVT发病率只有 7%。在长途坐 车或坐飞机旅行的人群中， DVT的发病率 也较高。小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的 回流起着重要的作用，制动后静脉血回流 明显减慢，从而增加了 DVT发病的风险。 9 3.静脉血栓史 n 有 23% 26%的急性 DVT病人既往有过静 脉血栓病史，且这些新形成的血栓往往来 自原来病变的静脉。研究发现，复发的 DVT 病人血液常呈高凝状态。 10 4.恶性肿瘤 n 统计发现， 19% 30%的 DVT病人合并有 恶性肿瘤。恶性肿瘤患者，因癌细胞释放 促凝血物质，提高血液凝血因子活性，同 时， 肿瘤病人血液中纤维蛋白原的浓度和 血小板计数往往高于正常，而抗凝物质如 抗凝血酶 、蛋白质 C和蛋白 S低于正常 。 11 n 此外，肿瘤患者进行化疗时，也可因化疗 药物对血管内皮细胞的损伤、诱导高凝状 态、抑制纤溶活性、导致肿瘤细胞坏死等 因素发生静脉血栓形成。临床上常见的肺 癌、泌尿生殖系统和胃肠道恶性肿瘤易发 生 DVT。有时， DVT可以作为恶性肿瘤的信 使，当无明显诱因下发生 DVT时，应警惕可 能患有恶性肿瘤。 12 5.手术 n 手术后 DVT高发病率显示手术是 DVT重要的 易患因素，病人的年龄、手术种类、创伤 大小、手术时间及术后卧床时问等都影响 DVT的发生。其中手术类型尤为重要，普外 科手术术后 DVT的发病率在 19%左右，神经 外科手术在 24%左右，而股骨骨折、髋关 节成形术、膝关节成形术则分别高达 48% 、 52%和 62%。 13 n 手术中用核素扫描已能发现约有半数病人 在下肢有 125I标记的纤维蛋白原沉积，其余 的在术后 3 5d均能发现纤维蛋白原沉积， 但这并不表明 DVT术后马上发生。有统计显 示，腹部手术后有 25%的病人在出院后 6周 内发生 DVT。手术引发 DVT的原因包括围手 术期的制动，大量止血药物的使用，术中 术后体内凝血、抗凝及溶栓系统的异常， 以及静脉血管的损伤等。 14 6. 创伤 n 创伤死亡的尸体解剖发现 62 65%的死者 有 DVT发生。由于创伤可能导致下肢骨折、 脊髓损伤、静脉血管损伤及需要手术治疗 等，使创伤病人容易发生 DVT。另外，机体 创伤后血液处于高凝状态，也促使血栓形 成。 15 7.产后 n 产后深静脉血栓发生率较高，而国内妊娠期 DVT病人较为少见。产后 DVT的发生与血液呈 高凝状态密切相关。产后子宫内胎盘剥离能在 短期内迅速止血，不致发产后大出血，除子宫 本身收缩外，与血液高凝状态直接相关。妊娠 时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，体 内雌三醇的量可增加到非孕时的 1000倍，雌 激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末 期体内 纤维蛋白原大量增加，加重高凝状态 ， 有可能导致 DVT发生。 16 8. 口服避孕药 n 早在 20世纪 60年代有报道口服避孕药易引 发 DVT。现己发现，患 DVT的育龄妇女中有 1/4与服用避孕药有关，调查还发现，育龄 妇女停用避孕药后 DVT引发的肺栓塞明显降 低。避孕药易引发 DVT的原因可能与凝血因 子 变异有关，使凝血因子 降低了 C蛋白 的抗凝作用。 17 n 避孕药中雌激素的剂量越大，越容易引起 DVT。雌激素还用于治疗男性前列腺肥大和 女性更年期综合征，以及哺乳妇女的退乳。 这些人中 DVT的发病率也较高。雌激素有升 高血液粘滞度、提高血液纤维蛋白原、血浆 凝血囚子 和 的浓度、增加血小板的粘附 性和聚集作用，因此容易形成血栓。 18 9.血型 n 已发现血型与 DVT存在一定的关系， A型血 的人最容易患 DVT，相对而言 O型血患 DVT 的风险最小，其原因尚不完全清楚，现发 现不同血型的人血管内皮细胞表面的某些 结构不同， O型血内皮细胞表面的 vWF明显 减少。 19 10.人种 n DVT在欧洲的发病率较亚洲高得多，虽然种 族差异可能导致机体凝血、抗凝系统的不 同，但生活习惯及饮食结构的不同，同样 也可能影响 DVT的发生，调查发现美洲黑人 DVT的发病率较同一种族的非洲黑人要高。 20 11.中心静脉插管 n 临床上中心静脉插管越来越多，使得 DVT 的发生率也相应增高。尤其在上肢 DVT的 病人中有 65%与中心静脉插管有关。静脉 插管不仅损伤血管壁，同时在静脉插管的 表面也容易形成血栓。导管的种类对 DVT 的发生有很大的影响，聚四氟乙烯（ PTFE ）导管或表面涂有肝素的导管发生 DVT的 机会较其他导管小。导管的口径、静脉穿 刺次数、放置时间及所灌注的药物均会影 响 DVT的发生 21 12.肠炎 n 临床上常有报道肠炎病人合并肺栓塞。肠 炎引起 DVT的原因不清楚，只是发现这些病 人血液中血小板计数、凝血因 、 含量 及纤维蛋白原浓度明显升高。肠炎引发的 DVT部位常不典型，如颅内静脉窦血栓等。 22 13.系统性红斑狼疮 n 系统性红斑狼疮（ SLE）病人常合并动静脉血 栓形成、反复流产、血小板减少症及神经系统 疾病等。这可能与活动期休内狼疮性抗凝血酶 抗体及抗心肌磷脂抗体较高有关。其他一些自 身免疫病者也有类似情况。研究发现，系统性 红斑狼疮病人中抗凝血酶抗体含量高的发生静 脉源性肺栓塞的机会是对照组的 6倍，而抗心 肌磷脂抗体较高的是对照组的 2倍。 23 14.其他 n 抗凝血酶 III缺乏的患者 ，发生 DVT的风险 更高。有研究显示，深静脉血栓形成的患 者中，抗凝血酶 III缺乏的检出率非常高。 抗凝血酶缺乏越来越被重视。有些人群先 天抗凝血酶 III缺乏或水平低下，外伤、手 术、肾病综合症等等因素也可导致抗凝血 酶 III水平低下。 返 回 24 深静脉血栓形成病因 n 经典的 Virchow理论认为， 血管壁损伤、血 流淤滞和血液高凝状态 是引起静脉血栓的 三个主要因素，任何外界的危险因素最终 都通过这 3个中的一个或多个因素引发血栓 形成。 n 血管内凝血是形成血栓的主要步骤 25 内皮损伤诱发血栓形成示意图内皮损伤诱发血栓形成示意图 凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带 胶原胶原 组织组织 因子因子 凝血酶凝血酶 IIa 血小板血小板 激活激活 凝血酶原凝血酶原 II ADP TXA2 凝血凝血 瀑布瀑布 血栓血栓 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 血小板血小板 聚集聚集 凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集 Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428 26 血栓的分类 动脉血栓： 血流速度快，更依赖血小板的作用 ，因此治疗以抗血小板为主 静脉血栓： 血流速度慢，对血小板作用依赖性 低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中 也不推荐抗血小板治疗。 附壁血栓： （心房心室中）血栓较大比较复杂 未形成血栓时危险度低，以预防为主，治 疗以抗血小板为主 已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因 子为主要措施 27 瀑布学说 n 1964年提出 凝血瀑布反应 (coagulation cascade)学 说 n 内、外源性凝血途径 (intrinsic 、 extrinsic coagulation pathway)； 共同途径（ common coagulation pathway)。 n 第一阶段：凝血活酶 (thromboplastins)生成 n 第二阶段：凝血酶 (thrombin)生成 n 第三阶段：纤维蛋白 (fibrin)生成。 n 凝血酶 在凝血机制中起到 中心作用 28 内源凝血系统 外源凝血系统 表面接触 （胶原，血小板凝聚 ） XI XIa Ca2+ + VIII XII XIIa IX IXa + Ca2+ + PF3 血小板凝聚并释放 X Xa PF3 + V、 Ca2+ + 凝 血 活 酶 III,组织因子 VII+ Ca2+ 蛋白质部分 X Xa + V、 Ca2+ + 磷脂 第 一 阶 段 Ca2+ 29 凝 血 活 酶 凝血酶原（ II ） 凝血酶（ IIa ） 第 二 阶 段 第 三 阶 段 XIII 纤维蛋白原 (I) 纤维蛋白单体 (Ia) 可溶纤维性蛋白 不溶纤维性蛋白 XIII a 凝块（血栓 ） 30 IIa因子（凝血酶）在凝血机制中的作用因子（凝血酶）在凝血机制中的作用 内源性凝血内源性凝血 途径途径 外源性凝血外源性凝血 途径途径 XIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 血小板血小板 激活激活 激活激活 激活激活 激活激活 激活激活 激活激活 VIIa 组织因子组织因子 Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832 Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48 31 凝血酶概述 n 凝血酶： （英语： Thrombin）是一种 “胰蛋白酶样 ”丝氨酸蛋白酶蛋白质 ，在人体中被 F2基因所编码。在凝血作用第一级级联反应中， 凝血酶原 （ 凝血因子 ）被蛋白水解性切除以生成凝血酶，级联反应最终阻止了 血液的继续流失。凝血酶转而作为一种丝氨酸蛋白酶以使可溶性的 纤维 蛋白原 转变为不溶性的 纤维蛋白 ，同时催化其他许多与凝血相关的反应 。 n 通常在人体内以凝血酶原（因子 II）的形式存在于正常人体，当其被 Xa复 合物（凝血活酶）激活后，即形成凝血酶（因子 IIa）。 II IIaXa复合物 (凝血活酶） 凝血酶原 凝血酶 32 凝血酶在血栓形成过程中起到关键 作用 n 凝血酶 的激活是内、外源性凝血途径的共同途径 和必经途径，没有凝血酶的激活就不会有血栓形 成。 n 凝血酶激活纤维蛋白原，形成纤维蛋白网状结构 ， “网罗 ”住血小板、红细胞、白细胞等血液物质 ，形成血栓。 n 凝血酶是凝血过程中的 “放大器 ”，可以进一步激 活血小板，凝血因子 V、 VIII及 XI因子，生成更多 的凝血酶，进一步加剧凝血过程。 33 美国胸科医师协会提出 DVT危险等级 n 极高危组 ： 40岁病人行大手术，同时伴有已知的 DVT病史、癌症 或血液高凝状态，膝关节或骸关节置换术后，髋关节骨折术后，较大 的创伤，脊髓束的损伤。 n 高危组 ： 60岁的病人行中型手术，伴或不伴有临床危险因素； 40岁的病人行大型手术，伴或不伴有临床危险因素； n 中危组 ： 40岁 60岁的病人行非复杂性手术，没有临床危险因素； 40岁的病人行大手术，没有临床危险因素； n 低危组 ： 40岁的病人行非复杂性手术，没有临床危险因素 。 34 DVT的物理预防措施 n 针对诸多与 DVT 形成的相关危险因素 ，采用针对性预防干预措施。物理方 法简单易行，卧床病人的按时翻身、 按摩或挤捏肢体、抬高肢体等从被动 运动尽早过渡到主动运动如早期下床 活动等。这些措施有利于静脉回流， 但实际操作很难及时、规范化地完成 。 35 DVT的机械和药物预防措施 n 目前预防 DVT 的方法主要分为机械 性预防和药物性预防。机械性预防方 法主要包括压力梯度长袜（ GCS）、 间歇充气加压装置（ IPC）和静脉足 泵（ VFP）等；药物性预防主要包括 普通肝素（ UFH）、低分子肝素（ LMWH）或维生素 K 拮抗剂（ VKA） 、 直接凝血酶抑制剂阿加曲班 等 36 n 绝大多数情况下外科手术患者并不存 在抗凝治疗的禁忌证。如果病人确实 存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选 择机械方法预防 DVT的发生。 37 DVT 机械预防方法 n 早期频繁活动对有 DVT 风险的病人来讲 非常重要，但是很多外科手术患者常无 法进行早期充分的活动。机械预防方法 可以增加静脉血流和（或）减少腿部静 脉血流的淤滞。目前已证实，机械预防 方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤 和普外科病人有效，可以减少 DVT 的发 生。机械预防方法最突出的优点是不增 加出血的风险，对于存在高出血风险的 病人具有很大优势。压力梯度长袜是目 前世界应用较为广泛的预防 DVT 的产品 。 38 n 穿有阶梯差的弹力袜，对预防深静脉血栓 有一定得作用，由于其方法简单、安全， 适用于有轻度血栓倾向的病人，或配合其 他预防措施，提高预防的有效性。 n 采用多腔的充气加压 , 使整个下肢处于梯度 加压的状态 ( 小腿所受压力大于大腿部 ) , 并能产生一种类似 “挤奶 ”的波动作用 ,从而 促进下肢血液循环 , 预防凝血因子的聚集及 对血管内膜的黏附 , 增加血流速度 , 降低静 脉血栓的发生率。 39 药物预防 n LMWH 和 UFH LMWH 和 UFH 是临床最常用的预防 DVT 发生的药物， 已有多项研究证实其有效性。多项研究显示，在多发创 伤和骨科大手术等具有发生 DVT 高度风险的病人中， LMWH 预防 DVT 疗效优于 UFH。在行人工髋关节置换和 膝关节置换手术的骨科病人中，大量的研究证明 LMWH 比 UFH 更有效。 目前缺乏 UFH 与 LWMH 对于此类 DVT 高风险病人预防疗效比较的、大样本随机临床对照研究 的结论。 40 药物预防 n 阿加曲班：是合成的直接凝血酶抑制剂，不需通 过其他物质介导，可直接可逆地与凝血酶活性部 位结合，从而使凝血酶失活，阻断凝血酶的作用 ，阻断凝血过程，预防血栓形成。该药起效快， 半衰期短，安全性比较高。 在抗凝血酶缺乏以及 HIT、 HITTS的患者中作为首选抗凝用药 。 n 阿加曲班 10mg，用 250ml生理盐水稀释后静滴 2 小时，每天两次可有效预防 DVT形成。 41 药物预防 n 华法林抗凝治疗 ： 停用 LMWH或 UFH后应用双香豆素类继续抗凝治疗以防 止复发，华法令是最常用的药物，一般第 1、 2天华法令 的 平均维持剂量 为 5 mg d，这样 INR可在 4 5 d内达 到 2 0 3 0。 应用华法令 (2 3)d后即应检测 INR，之后根据 INR调整 华法令的剂量。第 1周应至少测 3次 INR（用药前、用药 第 3天，用药第 7天），之后 4周应每周 1次，之后 1个月 每 2周 1次 ，根据 INR值增减华法令的用量。 42 极高危组病人 n 采用置入临时性下腔静脉滤过器预防致命 性肺动脉栓塞的发生越来越多的被医师和 病人选择。一但肺动脉栓塞发生的危险性 解除或者降低后，可转为高危组病人的预 防。 43 2.高危组病人 n 机械性预防： 1.弹力袜 2.间歇气体压迫装 置 n 药物预防： 1.肝素 2.低分子肝素 3.阿加曲 班 44 3. 中危组病人 n 在术后活动的基础上可以视自身情况增加 机械性预防，如果不适合机械性预防，可 在没有抗凝禁忌症前提下选择药物抗凝。 45 4 .低危组的病人 n 术后有效的活动即可降低发病率。 46 深静脉血栓预防指南指南解读 （ ACCP,2008） n 1.0推荐总则 n 2.0 普通外科手术、血管外科手术 、妇产科手术和泌尿外科手术 n 3.0 骨科手术 n 4.0 神经外科 n 5.0 创伤、脊髓损伤和烧伤 n 6.0 癌症患者 n 7.0 危重监护 n 8.0 长途旅行 47 1.0推荐总则 n 1.4.3 我们推荐 ,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的 患者 (1C级 )或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法 (2A级 )。我们推 荐使用机械性装置必须谨慎 ,以确保正确和最佳的使用 (1C级 )。 1.4.4 我们推荐 ,对于任何患者 ,都反对单独使用阿司匹林来预 防血栓 (1A级 )。 1.4.5.1 对于每一种抗血栓药物 ,我们推荐 ,临床医师必须考虑 生产厂家的剂量使用指南 (1C级 )。 1.4.5.2 我们推荐 ,在决定低分子量肝素、合成戊糖 (fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂 阿加曲班 和其他抗血栓药物 等由肾脏清除的药物剂量时 ,特别是对老年患者和有出血高风险 的患者 ,应考虑其对肾功能的损害 (1C级 )。 n 1.5.1 我们推荐 ,对于接受神经轴麻醉（腰麻及硬膜外麻醉） 或镇痛患者 ,使用抗凝剂预防时要特别小心 (1C级 )。 48 2.0 普通外科手术、血管外科手 术、妇产科手术和泌尿外科手术 n 2.1 普通外科手术 n 2.2 血管外科手术 n 2.3 妇产科手术 n 2.4 泌尿外科手术 n 2.5 腹腔镜外科手术 返 回 49 2.1 普通外科手术 n 2.1.1 接受小手术、年龄小于 40岁和无其他 危险因素的低危普通外科患者 ,我们推荐 ,除 早期和坚持活动外 ,不需特殊的预防 (1C级 )。 n 2.1.2 对于中度危险的普通外科患者 ,即年龄 在 4060岁 ,而且接受非大型手术 ,或者有其 他危险因素的患者 ,以及对于年龄在 40岁以下 、接受大手术而且无其他危险因素的患者 ,我 们推荐 ,低剂量普通肝素 5000 U,每天 2次 ,或 低分子量肝素 3400 U,每天 1次 (1A级 )。 50 2.1 普通外科手术 n 2.1.3 对于接受非大型手术而且年龄大于 60岁或者 有其他危险因素 ,以及对于接受大型手术而且年龄 大于 40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患 者 ,我们推荐 ,低剂量普通肝素 5000 U,每日 3次 ,或 低分子量肝素 3400 U,每天 1次 (1A级 )。 n 2.1.4 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患 者 ,我们推荐 ,药物方法 (如低剂量普通肝素 5000 U, 每天 3次 ,或低分子量肝素 3400 U/天 )和弹力袜或 间歇气囊压迫装置联合应用 (1C级 )。 51 2.1 普通外科手术 n 2.1.5 对于出血高危的普通外科手术患者 ,我 们推荐 ,一开始即使用机械预防方法 ,至少直 至出血危险降低 (1A级 )。 n 2.1.6 对于某些高危的普通外科患者 ,包括接 受较大肿瘤手术的患者 ,我们建议 ,出院后低 分子量肝素预防治疗 (2A级 )。 52 2.2 血管外科手术 n 2.2.1 对于接受血管外科手术而又无其他血 栓栓塞危险因素的患者 ,我们建议 ,临床医师 不要常规进行血栓预防治疗 (2B级 )。 n 2.2.2 对于接受血管大手术又有其他血栓栓 塞危险因素的患者 ,我们推荐 ,应用低剂量普 通肝素或低分子量肝素预防 (1C级 )。 53 2.3 妇产科手术 n 2.3.1 对于手术时间小于 30分钟的良性疾病 的妇产科患者 ,我们推荐 ,除了早期和坚持活 动 ,不需要特别预防 (1C级 )。 n 2.3.2 对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓 塞危险因素的患者 ,我们推荐 ,以下一种或几 种方法 :低剂量普通肝素、低分子量肝素、 弹力袜及间歇气囊压迫装置等 (1C级 )。 n 2.3.3 我们推荐 ,对所有妇产科大手术患者 进行血栓预防 (1A级 )。 54 2.3 妇产科手术 n 2.3.4 对于接受良性疾病大手术的妇产科患 者 ,如果没有其他血栓栓塞危险因素 ,我们推 荐低剂量普通肝素 ,5000 U,每天 2次 (1A级 ) 。其他替代方法包括每天 1次的低分子量肝 素 ,3400 U/天 (1C级 ),或手术前开始应用间 歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时 (1B 级 )。 55 2.3 妇产科手术 n 2.3.5 对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和 有其他血栓栓塞危险因素的患者 ,我们推荐 , 常规应用普通肝素 5000 U,每天 3次 (1A级 ), 或大剂量低分子量肝素 (3400 U/天 )(1A级 ) 。其他方法包括单独使用间歇气囊压迫装 置直至出院 (1A级 ),或应用低剂量肝素或低 分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力 袜 (1C级 )。 56 2.3 妇产科手术 n 2.3.6 对于妇产科大手术患者 ,建议预防持续 至患者出院 (1C级 )。对于接受癌症手术 ,年 龄大于 60岁 ,或者既往有静脉血栓栓塞史等 特别高危的患者 ,我们建议 ,持续预防直至出 院后 24周 (2C级 )。 57 2.4 泌尿外科手术 n 2.4.1 对于接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者 ,我们 推荐 ,除早期和坚持活动外 ,不需特别的预防 (1C级 )。 n 2.4.2 对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者 ,我们推荐 ,低 剂量普通肝素 ,23次 /天 (1A),其他方法包括间歇气囊压迫装 置和或弹力袜 (1B级 ),或低分子量肝素 (1C级 )。 n 2.4.3 对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者 ,我 们推荐 ,使用间歇气囊压迫装置和 (或 )弹力袜机械性预防方法 ,至少直至出血危险降低 (1C级 )。 n 2.4.4 对于有多种危险因素患者 ,我们推荐 ,联用间歇气囊压 迫装置和 (或 )弹力袜加低剂量肝素或低分子量肝素 (1C级 )。 58 2.5 腹腔镜外科手术 n 2.5.1 我们推荐除积极活动外不需常规的血 栓预防 (1A级 )。 n 2.5.2 对于有其他血栓栓塞危险因素接受腹 腔镜手术患者 ,我们推荐 ,以下一种或几种方 法 :低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力 袜及间歇气囊压迫装置 (1C级 )。 返 回 59 3.0 骨科手术 n 3.1 选择性髋关节成形术 n 3.2 选择性膝关节成形术 n 3.3 膝关节镜手术 n 3.4 髋关节手术 n 3.5 骨科大手术的其他预防要点 n 3.6 选择性脊柱手术 n 3.7 单独下肢损伤 60 3.1 选择性髋关节成形术 n 3.1.1 对于选择性髋关节成形术患者 ,我们推荐常规应用以下三 种方法之一 : n 低分子量肝素 (通常高风险剂量 ),手术前 12小时或手术后 1224小时开始应用 ,或手术后 46小时应用通常高风险剂量的 一半 ,第 2天增至通常高风险剂量 ; 戊糖 (fondaparinux,2.5 mg,术后 68小时开始 ); n 维生素 K拮抗剂 ,术前或手术当晚 (INR目标为 2.5,范围为 2.33.0)(1A级） 基本考虑和选择 :我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素 K拮抗剂 ,或低分 子量肝素优于维生素 K拮抗剂 ,是因为我 们相对较少注重静脉血栓的预防 ,而更注 重减少出血性并发症。 61 3.1 选择性髋关节成形术 n 3.1.2 对于选择性髋关节成形术患者 ,我们 推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低 剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装 置或足部静脉泵进行预防 (1A级 )。 62 3.2 选择性膝关节成形术 n 3.2.1 对于选择性膝关节成形术患者 ,我们推荐常规应用低分子 量肝素 (通常高风险剂量 )、戊糖、维生素 K拮抗剂 (INR目标为 2.5,范围为 2.33.0)(1A级 )。 基本考虑和选择 :我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生 素 K拮抗剂 ,或低分子量肝素优于维生素 K拮抗剂 ,是因为我们相对 较少注重静脉血栓的预防 ,而更注重减少出血性并发症。 n 3.2.2 较好地使用间歇气囊压迫装置可替代抗凝剂预防 (1B级 )。 n 3.2.3 我们推荐反对单独使用下列一种血栓预防方法 :阿司匹林 (1A级 );低剂量普通肝素 (1A级 );或足部静脉泵进行预防 (1B级 )。 63 3.3 膝关节镜手术 n 3.3.1 我们建议除早期活动外不需常规行血 栓预防 (2B级 )。 n 3.3.2 对于接受膝关节镜手术 ,有静脉血栓栓 塞危险因素或手术时间延长 ,手术复杂等风 险高于一般的患者 ,我们建议采用低分子量 肝素预防血栓 (2B级 )。 64 3.4 髋关节手术 n 3.4.1 对于髋关节手术患者 ,我们推荐常规应用 戊糖 (1A级 )、通常高风险剂量低分子量肝素 (1C+级 )、维生素 K拮抗剂 (INR目标为 2.5,范围 为 2.33.0)(2B级 )或低剂量普通肝素 (1B级 )。 n 3.4.2 我们推荐不单独使用阿司匹林 (1A级 )。 n 3.4.3 如果手术可能推迟 ,我们推荐在入院至手 术期间开始应用低剂量普通肝素或低分子量肝 素 (1C级 )。 n 3.4.4 如果抗凝药预防血栓因为出血高风险而 有禁忌时 ,我们推荐机械性预防方法 (1C+级 )。 65 3.5 骨科大手术的其他预防要 点 n 3.5.1 对于骨科大手术 ,我们推荐药物预防的 开始时间应在权衡特殊药物疗效和出血的 基础上进行 (1A级 )。对于低分子量肝素 ,因 术前或术后开始应用的时间差别极小 ,两种 方法皆可接受 (1A级 )。 n 3.5.2 对于出院时无症状的骨科大手术患者 , 我们推荐不必常规进行超声检查 (1A级 )。 66 3.5 骨科大手术的其他预防要点 n 3.5.3.1 我们推荐接受全髋关节置换术、全膝关节成 形术或髋关节 骨折 修复术患者使用以下药物预防血 栓至少 10天 :戊糖 (2.5 mg/天 )、高风险剂量低分子量 肝素、或维生素 K拮抗剂 (INR目标为 2.5,范围为 2.33.0)(1A级 )。 n 3.5.3.2 对于接受全髋关节置换术、髋关节骨折修复 术患者 ,我们推荐血栓预防时间延长至术后 2835天 (1A级 )。对于全髋关节置换术患者推荐使用低分子 量肝素 (1A级 )、维生素 K拮抗剂 (1A级 )、戊糖 (1C+级 );髋关节骨折修复术推荐使用戊糖 (1A级 )、低分子量 肝素 (1C+级 )、维生素 K拮抗剂 (1C+级 )。 67 3.6 选择性脊柱手术 n 3.6.1 对于无其他危险因素的脊柱手术患者 ,我们推荐除了早期和坚持活动 ,不常规进行 血栓预防 (1C级 )。 n 3.6.2 对于有其他危险因素的脊柱手术患者 如年龄大 ,恶性疾病、神经系统功能不全、 有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术 ,我们 推荐采用一些血栓预防措施 (1B级 )。 68 3.6 选择性脊柱手术 n 3.6.3 对于有其他危险因素的患者 ,我们推荐下列 预防措施 :术后单独应用低剂量普通肝素 (1C+级 ); 术后单独应用低分子量肝素 (1B级 );围手术期单独 应用间歇气囊压迫装置 (1B级 ),其他方法包括围手 术期单独使用弹力袜 (2B级 )或围手术期联合应用 弹力袜和间歇气囊压迫装置 (2C级 );对于有多种血 栓栓塞危险因素的患者 ,我们推荐使用低剂量普通 肝素或低分子量肝素加弹力袜和 (或 )间歇气囊压 迫装置 (1C+级 )。 69 3.7 单独下肢损伤 n 我们建议单独下肢损伤的患者 ,不进行常规 血栓预防 (2A级 )。 70 4.0 神经外科 n 4.0.1 我们推荐对接受神经外科大手术患者常规进行 血栓预防 (1A级 )。 n 4.0.2 对于接受颅内神经外科手术的患者 ,我们推荐间 歇气囊压迫装置或联合弹力袜 (1A级 )。 n 4.0.3 其他可以替代上述措施的预防方法有低剂量普 通肝素 (2B级 )或术后低分子量肝素 (2A级 )。 n 4.0.4 对于高危的神经外科手术患者 ,我们建议联合应 用机械预防 如弹力袜和 (或 )间歇气囊压迫装置 和药 物预防 (低剂量普通肝素或低分子量肝素 )(2B级 )。 71 5.0 创伤、脊髓损伤和烧伤 n 5.1 创伤 n 5.2 急性脊髓损伤 n 5.3 烧伤 72 5.1 创伤 n 5.1.1 我们推荐所有创伤患者如果有至少一种 静脉血栓栓塞危险因素 ,尽可能接受血栓预防 (1A级 )。 n 5.1.2 对于无明显禁忌 ,使用是安全的患者 ,我 们推荐尽早使用低分子量肝素预防 (1A级 )。 n 5.1.3 如果低分子量肝素预防延缓或因为活动 性出血 ,或出血高风险有禁忌时 ,我们推荐单独 使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方 法 (1B级 )。 73 5.1 创伤 n 5.1.4 静脉血栓栓塞的高风险患者 (如脊髓损伤 ,下肢 或骨盆骨折 ,较大的头部外伤 ,股静脉留置导管 )和未 接受预防或预防不太满意患者 ,我们推荐进行多普勒 超声筛查 (1C级 )。 n 5.1.5 对于创伤患者 ,我们推荐不使用下腔静脉滤器 作为主要的预防措施 (1C级 )。 n 5.1.6 我们推荐持续血栓预防直至出院 ,包括住院患 者恢复期 (1C+级 )。我们建议行走有明显障碍的患 者出院后 ,持续应用低分子量肝素或维生素 K拮抗剂 (INR目标为 2.5,范围为 2.33.0)(2C级 )。 74 5.2 急性脊髓损伤 n 5.2.1 我们推荐所有急性脊髓损伤的患者进行血栓预 防 (1A级 )。 n 5.2.2 我们推荐反对将低剂量普通肝素、弹力袜和 ( 或 )间歇气囊压迫装置作为单独的预防措施 (1A级 )。 n 5.2.3 对于急性脊髓损伤的患者 ,我们推荐一旦主要 的出血已明显制止 ,即开始应用低分子量肝素 (1B级 ) 。我们建议联合应用间歇气囊压迫装置和低剂量普 通肝素 (2B级 )或低分子量肝素 (2C级 )替代低剂量普 通肝素。 75 5.2 急性脊髓损伤 n 5.2.4 损伤早期当抗凝药有禁忌时 ,我们推荐使用弹力 袜和或间歇气囊压迫装置 (1C+级 )。 n 5.2.5 我们推荐反对将下腔静脉滤器作为 肺栓塞 的主 要预防措施 (1C级 )。 n 5.2.6 在急性脊髓损伤的恢复期 ,我们推荐持续应用低 分子量肝素预防或转为口服维生素 K拮抗剂 (INR目标 为 2.5,范围为 2.33.0)(1C级 )。 76 5.3 烧伤 n 5.3.1 对于有以下一种或更多种其他静脉血 栓栓塞危险因素的烧伤患者 ,如年龄大 ,病态 肥胖 ,大面积或下肢烧伤 ,合并下肢创伤 ,股静 脉插管 ,和 (或 )制动延长 ,我们推荐 ,尽可能时 进行血栓预防 (1C+级 )。 n 5.3.2 如果无禁忌 ,只要考虑使用是安全时 , 我们推荐 ,尽早开始使用低剂量普通肝素或 低分子量肝素 (1C级 )。 77 6.0 癌症患者 n 6.1 癌症手术患者在目前危险状况适宜的情况下 ,我们 推荐 ,进行预防 (1A级 ),措施可参考相关的手术部分。 n 6.2 住院的癌症患者如果因急性疾病需卧床 ,在他们目 前危险状况适宜的情况下 ,我们推荐 ,进行预防 (1A级 ), 措施可参考相关的疾病部分。 n 6.3 我们建议 ,不要对癌症患者应用常规的预防措施来 预防因长期静脉插管导致的血栓 (2B级 )。特别是 ,我们 建议 ,不使用低分子量肝素 (2B级 ),也反对固定剂量的 华法林 (1B级 )。 78 7.0 危重监护 n 7.1 我们推荐 ,一旦进入危重监护室 ,所有患者应接受静脉血栓 栓塞风险评估。相应地 ,大多数患者应接受血栓预防 (1A级 )。 n 7.2 对于出血高风险的患者 ,我们推荐使用弹力袜和 (或 )间歇 气囊压迫装置的机械预防方法 ,直至出血危险降低 (1C+级 )。 n 7.3 中度静脉血栓栓塞风险的 ICU患者 (疾病或术后患者 ),我 们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防 (1A级 )。 n 7.4 对于更高风险的患者如较大的创伤或骨科手术 ,我们推荐 应用低分子量肝素预防 (1A级 ) 79 8.0 长途旅行 n 8.1 对于长途旅行者 (例如飞行时间大于 6小时 ),我们推 荐以下的一般措施 :避免穿下肢或腰部过紧的衣服；避 免脱水 ;经常进行小腿肌肉伸展活动 (1C级 )。 n 8.2 对于有其他静脉血栓栓塞风险的长途旅行者 ,我们 推荐上述措施 :如果考虑积极预防 ,因为可预知静脉血 栓形成风险增大 ,我们建议穿戴适中、踝压在 2030 mmHg的膝下弹力袜 (2B级 ),或在启程前单独使用一次 预防剂量的低分子量肝素 (2B级 )。 n 8.3 我们推荐反对使用阿司匹林预防旅途引起的静脉 血栓栓塞症 (1B级 ) 80 2012年 7月中国最新权威 DVT指南发布 2012年 7月 ，中华医学会外科 学分会血管外科学组在中华外科 杂志上发表了其最新更新的第 2 版 深静脉血栓形成的诊断和治 疗指南 ，这是继 2008年第一 版之后的首次更新。 中华普通外科杂志 2008年 3月第 23卷第 3期 中华外科杂志 2012年 7月第 50卷第 7期 81 2012年版新增部分内容 DVT继发危 险因素 2008年指南 2012年指南 中华普通外科杂志 2008年 3月第 23卷第 3期 中华外科杂志 2012年 7月第 50卷第 7期 82 2012中国 DVT指南深静脉血栓形成诊 断流程 中华外科杂志 2012年 7月第 50卷第 7期 83 2012中国 DVT指南 首选多普勒超声 检查 阻抗体积描记测定 血浆 D-二聚体测定 彩色多普勒超声探查 放射性核素血管扫描检查 螺旋 CT静脉造影 静脉造影 （金标准） 血浆 D-二聚体测定 多普勒超声检查 （首选） 螺旋 CT静脉成像 MRI静脉成像 静脉造影 血浆 D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是 DVT检查的最主要检查 方法，但是最新指南将多普勒超声检查定为了 DVT检查的首选。 中华普通外科杂志 2008年 3月第 23卷第 3期 中华外科杂志 2012年 7月第 50卷第 7期 2008年指南 2012年指南 84 2012中国 DVT指南抗凝是 DVT治疗 的基石 治 疗 方 法 2008旧指南适 应 症 2012新指南适 应 症 抗 凝 抗凝治 疗 是静脉血栓栓塞症的 标 准治 疗 抗凝是 DVT的基本治 疗 溶栓治 疗 l治 疗 急性期的 严 重 髂 股静脉血栓在 适当的抗凝治 疗 下。可考 虑 使用溶栓 治 疗 。 l建 议导 管溶栓的使用 应 限定于某些 选择 性患者，如 较严 重的 髂 股静脉 血栓患者。 l对 于急性期中央型或混合型 DVT，在 全身状况好， 预 生存期 1年，出血 风险 较 小的前提下， 首 选导 管接触性溶栓 ， 如不具 备导 管溶栓的条件，可 进 行系 统 性溶栓。 手 术 取 栓 对 于某些 选择 性患者，如 较严 重的 髂 股静脉血栓形成，可考 虑 使用取栓 术 。 出 现 股青 肿时应 立即手 术 取栓， 对 于 发 病 7天以内的中央型或混合型 DVT患者， 全身状况良好，无重要 脏 器功能障碍也 可手 术 取栓。 下肢静 脉 滤 器 对 于大多数 DVT患者，推荐不常 规应 用腔静脉 滤 器； 对 于抗凝治 疗 有禁忌 或有并 发 症，或者充分抗凝治 疗 的情 况下反复 发 作血栓栓塞症的患者，建 议 放置下腔静脉 滤 器。 对 多数 DVT患者，不推荐常 规应 用下腔 静脉 滤 器， 对 于抗凝治 疗 有禁忌或有并 发 症或者充分抗凝治 疗 的情况下仍 发 生 PE者，建 议 置入下腔静脉 滤 器。 中华普通外科杂志 2008年 3月第 23卷第 3期 中华外科杂志 2012年 7月第 50卷第 7期 85 2012中国 DVT指南 DVT患者需长期抗 凝治疗 2008年指南 2012年指南 中华普通外科杂志 2008年 3月第 23卷第 3期 中华外科杂志 2012年 7月第 50卷第 7期 DVT的长期治疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（ 15%50%） 有症状的血栓发展和 /或复发性静脉血栓事件。 长期治疗 DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或 ）血栓复发。 86 延长抗凝治疗时限显著降低 VTE复 发率 N Engl J Med 1999; 340:901-907 双盲随机研究，纳入原发性 VTE的患者 327例，比较抗凝 治疗 3个月和延长抗凝至 12个月的疗效。 87 2012中国 DVT指南直接 II因子抑制 剂纳入 2012年 抗凝治疗 药物推荐 2008年 普通肝素 低分子肝素 维生素 K拮抗剂 直接 Xa因子抑制剂 间接 Xa因子抑制剂 直接 II因子抑制剂 普通肝素 低分子肝素 维生素 K拮抗剂 中华普通外科杂志 2008年 3月第 23卷第 3期 中华外科杂志 2012年 7月第 50卷第 7期 诺保思泰 阿加曲班注射液 88 四、治疗 （一）早期治疗 （）直接 II因子抑制剂（如阿加曲班） 相对分子量低，能进入血栓内部，对血 栓内凝血酶的抑制能力强于普通肝素， IT和存在 IT风险的患者更适合使用 。 中华外科杂志 2012年 7月第 50卷第 7期 2012中国 DVT指南直接 II因子抑制剂纳入 89 n 肝素的局限性 n 非肠道使用 n 频繁监测 n 肝素诱导的血小板减少 (症 )风险增加 (HIT) n 骨质疏松 n 口服抗凝剂 (如华法林 ) 存在重要缺陷 n 需要频繁的监测，代价昂贵 n 需要花费数天时间达到有效剂量，数周时间才能达到稳 定剂量 n 与众多的药物和食物产生相互作用 n 在有效剂量水平可能并发显著性出血 (INR相关 ) Ansell et al., Chest 2004; Hirsh et al., Chest 2004 传统抗凝药物的局限性 90 常用抗凝药物抗凝机制 91 三大抗凝体系 外源性凝血外源性凝血 途径途径 XIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 XIIa 接触性血栓途径接触性血栓途径 激活激活 激活激活 激活激活 激活激活 激活激活 VIIa 组织因子组织因子 Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175 组织因子组织因子 途径抑制物途径抑制物 抗凝血酶抗凝血酶 III 蛋白蛋白 C/蛋白蛋白 S 92 正常人体凝血抗凝是动态平衡的 凝血 抗凝 -血栓 抗凝 凝血 -出血 93 抗凝 n 当体内的凝血功能大于抗凝功能时，就有 血栓形成的趋向，就需要抗凝药物来加强 抗凝的作用 n 抗凝的药物 作用点 ： 1.加强体内抗凝系统的作用，如肝素、低分 子肝素 2.阻断凝血因子的作用，如阿加曲班、华法 令等 94 肝素类、戊糖及阿加曲班抗凝作用位 点 VIIa Va XIa IXa Xa IIa VIIIa 激活激活 激活激活 激活激活 激活激活 激活激活 Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918 组织因子组织因子 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 阿加曲班阿加曲班 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 XIIa 95 肝素类抗凝药物抗凝机制肝素类抗凝药物抗凝机制 外源性凝血外源性凝血 途径途径 XIa IXa Xa IIa 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 接触性血栓途径接触性血栓途径 XIIa 激活激活 激活激活 激活激活