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文档简介

附件 1 医师执业、变更执业、多机构备案 申请申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 1.申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专 业 学历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 其他要说明 的问题 时间 单位 技术职务 证明人 个 人 工 作 经 历 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2.医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写） 申请执业级别 申请执业 类别 申请执业 范围 申请执业机构 名称 机构登记号 邮政编码 单位电话 拟在该机构 执业时间 本人意见 申请人签字： 年 月 日 与拟执业机构 聘用（劳动） 合同附本 卫生计生行政 部门意见 执业级别 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人 执业地点： 印章 年 月 日 3.医师变更 拟变更注册事项： 申请变更注册理由： 申请人签字： 年 月 日 原执业级别 原执业类别 原执业范围 原执业机构 名称 机构登 记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围 拟执业机构 名称 机构登 记号 单位电话 邮政编码 地址 拟执业机构 意见 意见： 负责人： 印章 年 月 日 拟执业所在卫 生计生行政部 门意见 执业级别 意 见
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