肠梗阻病例汇报

肠梗阻（肠梗阻（ intestinal obstruction） 1 病例分析（男，病例分析（男， 26岁，腹痛入院）岁，腹痛入院） 主诉：持续性腹痛主诉：持续性腹痛 7小时小时 现病史：现病史： 诱因：进食坚果诱因：进食坚果 疼痛特点及转归：疼痛特点及转归： 右侧腹部持续性绞痛，进行性加重，右侧腹部持续性绞痛，进行性加重， 6542解痉解痉 有效有效 影像学特点：腹部影像学特点：腹部 DR 中下腹局限性肠腔中下腹局限性肠腔 积气，局部不典型液平积气，局部不典型液平 一般情况：急性痛苦病一般情况：急性痛苦病 容，肛门无排气、排便、尿少。容，肛门无排气、排便、尿少。 既往史：既往史： 3年前因年前因 “淋巴瘤淋巴瘤 ”行行 “根治性右半结肠切根治性右半结肠切 除术除术 ”，术后恢复可，未出现过类似腹痛。，术后恢复可，未出现过类似腹痛。 查体：体温正常，下腹右侧旁正中陈旧性手术瘢查体：体温正常，下腹右侧旁正中陈旧性手术瘢 痕痕 腹膜炎三联征（右侧腹部较为明显），肠鸣腹膜炎三联征（右侧腹部较为明显），肠鸣 音弱，余（音弱，余（ -） 2 实验学检查结果实验学检查结果 血常规（血常规（ 2017-04-20 10:04）：）： WBC 12.5 109/L NEUT 91.8% HGB 162g/L HCT 48.5 余（余（ -） 生化、凝血、传染病均（生化、凝血、传染病均（ -） 血常规（血常规（ 2017-04-20 18:39）：）： WBC 19.52 109/L NEUT 88.3% HGB 171g/L HCT 52 余（余（ -） 生化（生化（ 2017-04-20 19:19）：直胆）：直胆 9.8umol/L 间胆间胆 24.5umol/L GLU 6.71mmol/L 3 影像学资料影像学资料 腹部 DR 腹部 CT（冠状位） 4 影像学资料影像学资料 5 影像学资料影像学资料 6 入院初诊及处置入院初诊及处置 n 初步诊断：初步诊断： 1.肠梗阻伴弥漫性腹膜炎肠梗阻伴弥漫性腹膜炎 2.淋巴瘤淋巴瘤 -根治性右半结肠根治性右半结肠 切除术后切除术后 n 入院处置：入院处置： 1.禁食水（胃肠减压？）禁食水（胃肠减压？） 2.静脉补液（补液量计算、静脉补液（补液量计算、 补液速度）补液速度） 3.抑酸、抑制消化液分泌（抑酸、抑制消化液分泌（ 生长抑素）生长抑素） 4.抗生素应用抗生素应用 5.排便灌肠排便灌肠 6.适当镇痛药物应用（如何适当镇痛药物应用（如何 选择）选择） 7.严密观察病情变化（生命严密观察病情变化（生命 体征、临表、腹部体征、实验室及影像学检体征、临表、腹部体征、实验室及影像学检 查）查） 7 鉴别诊断及下一步处置鉴别诊断及下一步处置 梗阻原因：梗阻原因： 粘连粘连 OR 肿瘤复发肿瘤复发 转移？转移？ 下一步处置：下一步处置： 保守保守 OR 手术？手术？ 8 处置结果处置结果 n 本院多学科会诊本院多学科会诊 +外请专家会诊决定：外请专家会诊决定： 急诊手急诊手 术探查术探查 n 探查指征探查指征 ： 1.经积极保守治疗腹痛持续加重无缓经积极保守治疗腹痛持续加重无缓 解解 2.腹膜炎体征加重，复查血常规白细腹膜炎体征加重，复查血常规白细 胞升高胞升高 3.少量，心率增快，早期感染性休克少量，心率增快，早期感染性休克 表现表现 二次诊断二次诊断 ： 1.绞窄性肠梗阻并弥漫性腹膜炎绞窄性肠梗阻并弥漫性腹膜炎 2.感染性休克感染性休克 -代偿期代偿期 3.淋巴瘤淋巴瘤 根治性右半结根治性右半结 肠切除术后肠切除术后 9 手术探查结果手术探查结果 探查结果探查结果 ：右侧结肠旁：右侧结肠旁 沟及盆腔可见黄绿色积沟及盆腔可见黄绿色积 液，腹腔内大网膜与前液，腹腔内大网膜与前 腹部及肝圆韧带致密粘腹部及肝圆韧带致密粘 连，多处小肠粘连成袢连，多处小肠粘连成袢 ，其中一处小肠因小肠，其中一处小肠因小肠 系膜粘连系带缠绕形成系膜粘连系带缠绕形成 闭袢，血运障碍，超声闭袢，血运障碍，超声 刀松解后肠管颜色恢复刀松解后肠管颜色恢复 正常色泽，逐一探查小正常色泽，逐一探查小 肠肠管至肠肠管至 Treiz韧带，未韧带，未 见异常见异常 10 经验教训经验教训 针对绞窄性肠梗阻，时间就是生针对绞窄性肠梗阻，时间就是生 命！命！ 11 概述 n 发病情况：外科急腹症中第三位。 n 定义：肠内容物不能正常运行、顺利 通过肠道。 n 死亡率：绞窄性肠梗阻高达 10%。 12 病因 和分类 I. 发病 原因 机械性肠梗阻 动力 性肠梗阻 血 运性肠梗阻 I. 肠壁有无血运鄣 碍 绞窄性肠梗阻 单纯性 肠梗阻 I. 梗阻 部位 高位 和低位 II. 梗阻 程度 完全性和不全性 III. 13 机械性肠梗阻 mechanical obstruction 肠腔堵塞 如 寄生虫 、胆石、粪块、 肠套叠 等 。 肠管受压 粘连 、 嵌顿疝 、 肠扭转 和肿瘤压迫 。 肠壁病变 先天性肠道闭缩、炎症狭窄、 肿瘤 、 医源性。 14 15 16 17 18 19 动力性肠梗阻 麻痹性肠梗阻（ paralytic ileus） 急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹 膜后血肿或感染、低钾血症等 。 痉挛性肠梗阻 慢性铅中毒和肠道功能紊乱 20 血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓形成 21 按肠壁有无血供鄣碍 单纯性肠梗阻 (simple) 肠内容物通过受阻，无血运鄣碍。 绞窄性肠梗阻 (strangulation ) 梗阻伴有肠壁血运鄣碍 22 病理和生理改变 （一）肠管改变： （梗阻部位以上）积气、积液 肠管高压 静脉回流障碍 肠壁水肿，变成暗红色 缺氧、出血 动脉受阻 肠管紫黑色、坏死 穿孔 腹腔血性渗出液 粪臭混浊渗出液 绞窄性 23 全身性病理生理改变： 1、体液丧失： 水电解质、酸碱失衡； 正常消化液约 8000ml。 高位性肠梗阻 呕吐频繁 低钾、低氯性碱中毒； 低位性肠梗阻 潴留于第三组织间隙 低钠、低氯性酸中毒。 2、感染和中毒： 细菌繁殖 腹腔 腹膜炎。 3、休克： 失水、血容量 、感染、低血容性、 中毒性休克 死亡。 4、呼吸循环改变： 腹胀 呼吸功能下降 下腔静脉回 流障碍 心肺功能障碍 24 临床表现 （一）四大症状： 1、腹痛： 阵发性 持续性，提示绞窄可能 2、呕吐： 梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟，含粪臭 3、腹胀： 主要为低位或麻痹性肠梗阻 4、肛门停止排便排气 25 （二）体检： 失水貌、呼吸浅快 视： 腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛 触： 轻时腹软、轻压痛 重时出现腹膜刺激征 叩： 移浊（ +） 听： 机械性 亢进，气过水音 麻痹性 肠鸣音弱或消失 （三）辅检： X线透视或平片 积气、液平 空肠 “鱼肋状 ”，回肠 “ 平行 ”状，结肠有 “结肠袋 ” WBC上升， Hct上升（血液浓缩）。 26 诊断 （一）要注意几个问题： 1、是否肠梗阻； 2、什么类型：机械性、动力性、单纯性、狭窄性、 高位、低位、完全或不全性； 3、梗阻病因。 （二）肠梗阻诊断： 四大征状及体检、 X线等； 注意鉴别： 急性坏死性出血性胰腺炎 。 （三）机械性和动力性： 明确诊断有利于治疗方案的制 定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑 麻痹性 。 27 （四）单纯性和绞窄性： 极为重要，判断手术特征之一 。 判断肠绞窄： 持续性剧痛，呕吐频繁； 休克（治疗无效）； 腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）； 腹胀不对称（肠扭转可能）； 血性液（呕、泻或腹穿为血性）； 非手术治疗无效； X线见孤立、突出胀大肠襻 (考虑闭襻性，易穿孔 ) （五）病因： 粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。 28 治疗 原则： 解除梗阻、纠正紊乱。 1、基础疗法： 胃肠减压： 减压，减轻腹胀和呕吐，减少 毒素吸收，改善血循； 纠正水电、酸碱平衡： 高位和低位不同； 抗感染和中毒： 慎用解痉剂、止痛药。 29 2、解除梗阻： 手术、非手术。 手术指征： 绞窄性肠梗阻 ； 肠梗阻合并腹膜炎； 肠梗阻合并中毒性休克； 肿瘤或先天性畸形所致； 保守治疗无效。 手术治疗分： 粘连松解，肠切开取物、复位、 肠段切除吻合、短路、造瘘术等。 肠管生机判断： 肠壁变黑，无弹性； 无蠕动； 未见动脉搏动。 处理： 温热纱布热敷； 0.5%Procain 60-80ml 肠系膜根部封闭。 非手术治疗： 用于不全性、麻痹性、蛔虫、粪块所致等 30 炎性肠梗阻炎性肠梗阻 n 黎介寿于黎介寿于 1995年首次提出术后早期炎性年首次提出术后早期炎性 肠梗阻肠梗阻 （ early postoperative inflammatory small bowel obstruction , EPISBO）的概念）的概念 ，但，但 至今仍是临床医师治疗肠梗阻领域的盲至今仍是临床医师治疗肠梗阻领域的盲 区区 n 定义：系在腹部手术后早期定义：系在腹部手术后早期 （ 一般指术一般指术 后后 2 周），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症周），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症 等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一 种种 机械性机械性 与与 动力性动力性 同时存在的粘连性肠同时存在的粘连性肠 梗阻。梗阻。 n 特点：无菌性炎症特点：无菌性炎症 无绞窄无绞窄 术后恢复短术后恢复短 暂排气、排便甚至恢复饮食后再次出现暂排气、排便甚至恢复饮食后再次出现 梗阻症状梗阻症状 李幼生李幼生 ,黎介寿黎介寿 .再论术后早期炎性肠梗阻再论术后早期炎性肠梗阻 J.中国实用外中国实用外 科杂志科杂志 ,2006,26(1):38-39. 31 炎性肠梗阻诊断要点炎性肠梗阻诊断要点 n 诊断条件：（诊断条件：（ 1）术后肠功能恢复后再次出）术后肠功能恢复后再次出 现肠梗阻的症状、体征及现肠梗阻的症状、体征及 X线影像学肠梗线影像学肠梗 阻的证据；（阻的证据；（ 2）经手术或）经手术或 X线证实为机械线证实为机械 性肠梗阻性肠梗阻 n 时限：术后时限：术后 7-30d，术后，术后 2w内最为常见内最为常见 n 鉴别诊断：早期肠梗阻鉴别诊断：早期肠梗阻 均发生在术后早期，但均发生在术后早期，但 EPISBO 多无典型多无典型 的机械性肠梗阻的临床症状和体征的机械性肠梗阻的临床症状和体征 非手术治愈，特别是经过生长抑素治疗后非手术治愈，特别是经过生长抑素治疗后 痊愈痊愈 EPISBO 32 炎性肠梗阻治疗炎性肠梗阻治疗 Wait ! 非手术治疗为主非手术治疗为主 a)胃肠减压胃肠减压 b)糖皮质激素糖皮质激素 c)生长抑素生长抑素 d)物理治疗（针灸、排便灌肠）物理治疗（针灸、排便灌肠） e)心理治疗心理治疗 治疗误区：治疗误区： A.手术手术 B.长程抗生素应用长程抗生素应用 C.胃肠动力药物应用胃肠动力药物应用 33 肠梗阻保守治疗新进展肠梗阻保守治疗新进展 n 肠梗阻导管肠梗阻导管 n 肠道支架肠道支架 优势：优势： 1 将急诊手术转变为择期手术，围术期并发症降低将急诊手术转变为择期手术，围术期并发症降低 2 增加肠管一期吻合机率，避