抗菌药物临床合理使用

抗菌药物临床合理 使用和处方点评 1 近年有关法律法规文件出台 抗菌药物临床应用指导原则 麻醉药品临床应用指导原则 精神药品临床应用指导原则 处方管理办法 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临 床应用管理的通知 （卫办医法 200848号） 2009年卫生部 38号文件 2 卫生部通知印发 医院处方点评管理规范 (试 行 ) 卫医管发 2010 28号 l 医疗机构药事管理规定 2011.3 l 卫生部抗菌药物专项整治活动 2011.5 l 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活 动方案 3 医疗机构药事管理规定 4 4 第三章 药物临床应用管理 l国家基本药物制度， 抗菌药物临床应用指导原则和中成 药临床应用指导原则 、 抗菌药物临床应用分级管理制度 l建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队 l遵循药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南 和药品说明书等合理使用药物；对医师 处方、用药医嘱 的适宜性进行审核 l配备临床药师 ， 参与临床药物治疗工作；对患者进行用 药教育，指导患者安全用药 - 医疗机构药事管理规定 5 第三章 药物临床应用管理 l建立临床用药监测、评价和超常预警制度， 实施 处方和用药医嘱点评与干预 l建立药品不良反应、 用药错误和药品损害事件监 测报告制度 l开展临床药学和药学研究工作，并提供必要的工 作条件，制订相应管理制度，加强领导与管理 6 医疗机构药师工作职责 （一）负责药品采购供应、处方 、 用药医嘱审核、药品调剂 、 PIVA和医院制剂配制，指导护士请领、使用与药品管理； （二）参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计 与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务； （三）查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治 ，协同医师遴选药物，提出意见或调整建议，与医师共同对 药物治疗负责； （四） 抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警； 7 医疗机构药师工作职责 （五）开展药品质量监测， ADR和药品损害的收集、整理、 报告； （六）掌握药物信息，提供用药信息与药学咨询，宣传合理 用药知识； （七）开展药学临床应用研究 、 药物利用评价和药物临床应 用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性 监测 - 医疗机构药事管理规定 8 相关背景和文件 全国 l 抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿） 2011年 8月 l 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 l 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 （ 2011年版） l 全国医疗卫生系统 “ 三好一满意 ” 活动 2011年工作任务分解 量化指标 7、 27 北京 l 北京市卫生局关于印发 2011年北京市抗菌药物临床应用专项 整治活动方案的通知 l 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 l 各省 l 抗菌药物临床应用管理规范 9 抗菌药物临床应用管理 n加强购用管理，建立遴选和定期评估制度 l 优先选用 国家处方集 、 国家基本药物目录 、 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险 、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药 物品种 l 对购用抗菌药物品种数量进行限定 l 建立抗菌药物遴选和定期评估制度 10 组织机构和职责 l 二级以上医院设置 感染性疾病科 和 临床微生物室 l 配备 l 感染专业医师 l 微生物检验专业技术人员 l 抗感染临床药师， l 对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导， 参与抗菌药物临床应用管理工作 11 存在问题 l起点过高，越线用药，选药不当 l抗菌药物使用过度集中 (集中在几个类别 ) l随意调整用药剂量，频繁更换品种 l首次给药时间、给药间隔、途径、用药疗 程不当为突出 l注射用药频率过高 12 医疗机构合理用药指标 （ Rational Use of Drug） （一）处方指标（ Prescription indicators）。 1.每次就诊人均用药品种数 表达方式： 就诊用药 总 品种数 /同期就诊人次 2.每次就诊人均药费 表达方式： 就诊药费 总金额 /同期就诊人次 3.就诊使用抗菌药物的百分率 表达方式： 就诊使用抗菌药物 人次 /同期就诊人次 4.就诊使用注射药物的百分率 表达方式： 就诊使用 注射 药物 人次 /同期就诊人次 5.基本药物占处方用药的百分率 表达方式： 就诊使用基本药物 品种数 /同期用药总品种 三级综合医院医疗质量管理与控制指标（ 2011年版） 13 （二）抗菌药物用药指标 （ Indicators of antimicrobial drugs use） 14 （三）外科清洁手术预防用药指标 (Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision) 1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 3.接受清洁手术者，术前 0.5-2.0小时内给药百分率 4.重点外科手术前 0.5-2.0小时内给药百分率 （ 1）髋关节置换术前 0.5-2.0小时内给药百分率 （ 2）膝关节手术前 0.5-2.0小时内给药百分率 （ 3）子宫肌瘤切除术前 0.5-2.0小时内给药百分率 医疗机构合理用药指标 15 n建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系 细菌耐药率 相应的措施 超过 30% 及时将预警信息通报医务人员 超过 40% 慎重经验用药 超过 50% 参照药敏试验结果选用 超过 75% 暂停临床应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用 细菌耐药监测 16 重点内容 l加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药 物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样 本送检率不低于 30%； 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信 息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌 耐药水平采取相应措施 医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监 测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息 。 17 重点内容 l落实抗菌药物处方点评制度 对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科 、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及 I类切口手术 和介入治疗病例） 对合理使用抗菌药物前 10名的医师，向全院公示；对不合 理使用抗菌药物前 10名的医师，进行通报。 对出现抗菌药物超常处方 3次以上且无正当理由的医师提 出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 ；限制处方权后，仍连续出现 2次以上超常处方且无正当 理由的，取消其抗菌药物处方权 18 l首剂用药时机极为关键 应在 术前 30min 2h给药 ，保证在发生污染前血清及 组织中药物已达到有效浓度 (MIC90) l在手术室给药而不是在病房给药 l应静脉给药， 20 30 min滴完 l常用 -内酰胺类抗生素半衰期为 1 2 h，若手 术超过 h，应给第个剂量，必要时还 可用第次 围术期抗生素应用方法 19 l 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时， 总的预防用药时间不超过 24小时 ，个别情况可延长至 48小时。手术时间较短 (1500ml，术中可给 予第二剂；总预防用药时间不超过 24小时，个别情况可延长 至 48小时 l 用药剂量：头孢拉定 1-2g，头孢唑啉 1-2g，头孢呋辛 1.5g， 头孢曲松 1-2g，甲硝唑 0.5g 23 抗菌药物临床应用指导原则 l新生儿患者抗菌药物的应用 l1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不 足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时 应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排 泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等， 以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时， 必须进行血药浓度监测 l 2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反 应的抗菌药物（参见表 1.3）。可影响新生儿生长 发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核 黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免用 24 抗菌药物临床应用指导原则 l 3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出 的青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类药物需减量 应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经 系统毒性反应的发生。 l4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物 在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因 此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。 l 25 小儿患者在应用抗菌药物时应注意 l 1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小 儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他 毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在 治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度 监测，根据其结果个体化给药。 l 2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒 性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中 应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给 药。 l 3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良 。不可用于 8岁以下小儿。 l 4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影 响，该类药物避免用于 18岁以下未成年人。 26 妊娠期和 哺乳期 患者抗菌药物的应用 l 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺 酮类等，妊娠期避免应用。 l 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古 霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征 时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 l 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作 用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 l 美国食品药品管理局 (FDA)按照药物在妊娠期应用时的 危险性分为 A、 B、 C、 D及 X类，可供药物选用时参考 27 哺乳期 患者抗菌药物的应用 l哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳 汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超 过哺乳期患者每日用药量的 1；少数药物 乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环 素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑 、甲氧苄啶、甲硝唑等。 l青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和氨基 糖苷类等在乳汁中含量低。 28 哺乳期 患者抗菌药物的应用 l然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜 在的影响，并可能出现不良反应 ; l如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉 素可致乳儿骨髓抑制， l磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素 类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。 l因此哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺 酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 l哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 29 处方管理办法 第四十四条： 医疗机构应 建立处方点评制度 , 对处方实行 动态监测 及 超常预警 ,登记并通报不合理处方 ,对不合 理用药应 及时干预 。 30 处方管理办法 （卫生部令第 53号）及其附件 1：处方标准 医疗机构药事管理规定 （卫医政发 2011 11号） 医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发 2010 28号 ） 中药处方格式及书写规范 （国中医药医政发 2010 57号 ） 处方点评 标准依据标准依据 31 31 处方点评法规进展 l 中华人民共和国药品管理法 第二十七条 l 医疗机构药事管理暂行规定 第七条 l 处方管理办法 2007.5 l 医院处方点评管理规范 (试行 2010.2) l 医疗机构药事管理规定 2011.3 l 卫生部抗菌药物专项整治活动 2011.5 32 处方管理相关法规及处方点评文件 l处方管理办法 l医院处方点评管理规范（试行） l医疗机构药事管理规定 l三级医院医疗质量管理控制指标（ 2011年） l中药处方格式及书写规范 l药物临床应用指导原则 33 处方点评结果处方点评结果 第十五条 合理处方和不合理处方。 第十六条 不合理处方包括 : 不规范处方 用药不适宜处方 超常处方 34 出现下列情况之一的处方应当判定为 不规范处方 ： l1.处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完 整或者字迹难以辨认的； l2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留 样不一致的； l3.药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后 记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配 药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂 未执行双签名规定） l4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 35 处方点评指南 36 1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 前记：包括医疗机构名称、费别、 患者姓名、性别、年龄 、 门诊或住院病 历号 ，科别或病区和床位号、 临床诊断、开具日期 等。可添列特殊要求的项目 。 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括 患者身份证明编号 ，代办人姓名、 身份证明编号。 正文：以 Rp或 R（拉丁文 Recipe“ 请取 ” 的缩写）标示，分列药品名称、 剂型、规格、数量、用法用量。划一 斜线 以示处方完毕。 后记：医师 签名 或者加盖专用 签章 ，药品金额以及 审核、调配，核对、发 药药师签名 或者加盖专用 签章 。 书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办 人不能准确识别。 36 处方点评指南 37 2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案 后，方可开具处方。 签名或签章式样改变应重新备案 。 37 处方点评指南 38 3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药 栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双 签名规定）； 具有 药师以上 专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以 及安全用药指导。在 执业 的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章 式样应当在本机构 留样 备查， 适宜性审核内容包括： u规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； u处方用药与临床诊断的相符性； u剂量、用法的正确性； u选用剂型与给药途径的合理性； u是否有重复给药现象； u是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； u其它用药不适宜情况。 处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。 38 处方点评指南 39 4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 新生儿、婴幼儿年龄表示： 从出生到 1个月用日龄表示，如： 16天 ; 大于 1个月、小于 12个月用月龄表示，如： 6个月 ; 大于 1岁、小于 3岁用年龄加月龄表示，如： 29个月表示为 2岁 5个月。 体质弱、体重轻的要求写明体重。 * 根据 儿科学 第七版教材，新生儿期是指出生到生后 28天；婴儿期是指生 后至 1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指 1岁至 3岁。 39 不规范处方 l5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； l6.未使用药品通用名称开具处方的； l7.药品剂量、单位书写不规范或不清楚的； l8.用法用量使用 “遵医嘱 ”、 “自用 ”等含糊不清的字 句的； l9.处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量 使用未注明原因和再次签名的； l10.开具处方未写临床诊断的或诊断书写不全的； 40 不规范处方 l11.单张 门急诊 处方超过五种药品的； l12.普通门诊处方超过 7日用量，急诊处方超过 3日 用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延 长处方用量未注明理由的； l13.特殊管理药品未执行有关规定的； l14.医师越权开具抗菌药物处方，不符合 抗菌药 物临床应用指导原则 分级管理规定的； l15.中药饮片处方药物未按照 “君、臣、佐、使 ”的 顺序排列，未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊 要求的。 41 用药不适宜处方 l1.适应证不适宜的； l2.遴选的药品不适宜的； l3.药品剂型或给药途径不适宜的； l4.无正当理由不首选国家基本药物的； l5.用法用量不适宜的； l6.联合用药不适宜的； l7.重复给药的； l8.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特 别是药物代谢相互作用可 能导致患者 不良后果的情况）； l 9.其它用药不适宜情况的 42 出现下列情况之一的处方为超常处方 l1.无适应证用药； l2.无正当理由开具高价药的； l3.无正当理由超说明书用药的； l4.无正当理由为同一患者同时开具 2种以上 药理作用相同药物的。 43 危及生命的药物相互作用 17. 地高辛 +伊曲康唑 18. 地高辛 +喹尼丁 19. 布洛芬 +锂盐 20. 氨甲喋呤 +复方新诺明 21. 美托洛尔 +氟西汀 22. 咪达唑仑 +舒芬太尼 23. 硝苯地平 +镁 24. 诺氟沙星 +茶碱 25. 苯妥英 +胺碘酮 26. 苯妥英 +氯霉素 27. 苯妥英 +西咪替丁 28. 普萘洛尔 +氟西汀 29. 罗红霉素 +地高辛 30. 索他洛尔 +地尔硫卓 31. 链霉素 +泮库溴铵 32. 布洛芬 +芬太尼 1,伊曲康唑 +特非那定 2,卡马西平 +地尔硫卓 3,克拉霉素 +麦角胺 4,环磷酰胺 +吲哚美辛 5,依那普利 +别嘌呤醇 6,洛伐他丁 +吉非贝齐 7,氨甲喋呤 +萘普生 8,对乙酰胺基芬 +华法林 9,胺碘酮 +地高辛 10,卡马西平 +红霉素 11,西咪替丁 +美散酮 12,环丙沙星 +茶碱 13,雷尼替丁 +麻醉椒 (Kava) 14,环孢素 +地尔硫卓 15,地高辛 +阿普唑仑 16,地高辛 +红霉素 44 不合理处方案例分析 患者 女 82岁 初步诊断：胆结石 处方：脑心通胶囊 0.3*36粒 *5盒， 4片 , tid 小檗碱片 24片 *3袋， 3片 , bid 维生素 C 10mg*100片 *1瓶， 10mg,tid 45 点评： 1、脑心通胶囊诊断与用药不符，且患者为 80 多岁的老人，用药剂量过大。 2、小檗碱片现在没有询证医学证明治疗胆结 石病有效。 3、维生素 C剂量错误，若结实为碳酸钙结晶， 一般不宜使用酸性的维生素 C。 46 不合理处方案例分析 王 ，男， 67岁，初步诊断：上呼吸道感染 处方： 5%GNS 250ml*1瓶 利巴韦林针 0.1*5支 iv,qd 0.9% NS 250ml*1瓶 美洛西林钠舒巴坦钠 1.25*3支 iv,qd,续用 47 点评： 1、用药采用大包围形式，同时使用抗菌药物及抗病 毒药物治疗。 2、利巴韦林用法用量与说明书不符（说明书规定要 将利巴韦林稀释到 1mg/ml,且一天二次给药）。 3、美洛西林钠舒巴坦钠是一种时间依赖性抗菌药物 一天一次的给药方式错误。 4、抗菌药物的选择没有按照国家基本药物目录执行 48 处方 1： 患者：女， 37岁，妇产科，临床诊断：产后 l处方：阿奇霉素分散片 0.5g,1次 /日； 甲硝唑 0.4g,3次 /日； 维生素 B6片 20mg,3次 /日， 均连用 3天 l存在问题：开具处方未写临床诊断或临床 诊断书写不全 49 l分析： 产后不是使用抗菌药物的理由，临床诊断书写 不全。 甲硝唑孕妇及哺乳期妇女禁用，本药在乳汁中的 浓度与血药浓度相当动物实验显示对幼鼠具致癌 作用，故哺乳期妇女禁用，疗程结束后 2448小 时后方可重新哺乳。 大环内酯类药物在乳汁中分泌量亦较高 抗菌药 物临床应用指导原则 要求哺乳期患者应用任何 抗菌药物时，均宜暂停哺乳 50 处方 2： 患者：女， 26岁，妇产科，临床诊断：剖宫产术后 l处方：奥硝唑胶囊 0.25gx18x1盒 l 用法： 0.5g 2次 /日 l存在问题：遴选的药品不适宜。 l（ 1）剖宫产显然是住院手术，一般结扎脐带后 给予第一代头孢菌素即可，无需在出院后继续预 防厌氧菌感染。 l（ 2） 奥硝唑胶囊说明书要求治疗期间不适宜哺 乳。若疾病治疗必须，宜嘱患者暂停乳 51 处方 3：女 年龄： 35Y，妊娠高血压（月），高脂 血症，感冒伴通风 阿司匹林 500mgx10 500mg 必要时 依那普利 10mgx20 20mg po tid 可乐定 75ugx20 75ug po qd 辛伐他汀 20mgx30 20mg po qd 52 1.痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度 2.妊娠高血压禁用 ACEI类、 ARB类、利尿剂和二氢吡 啶类钙通道阻滞剂、无内在拟交感活性的 受体 阻 滞剂（如阿替洛尔） ,可用非二氢吡啶类钙通道阻滞 剂（如硝苯地平缓释片）、有内在拟交感活性的 受体 阻滞剂（如氧烯洛尔、拉贝洛尔）、可乐定、 甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等； 3.依那普利开始剂量为一日 5 10mg，分 1 2次服 ， 一般有效剂量为一日 10 20mg，一日最大剂量不 宜超过 40mg。 4.可乐定作用持续时间 6 8小时，应 75ug po bid-qid 5.辛伐他汀应避免应用。 53 处方 4：患者：男， 11岁 儿科 临床诊断 :腹痛待查 l处方 奥美拉唑肠溶片 (10mg/次 )10mg,qd 胃得安片 0.92g,tid 双歧杆菌四联活菌片 0.5g,tid 硫糖铝咀嚼片 0.5g,tid 克拉霉素胶囊 0.25， bid 均连用 4天 l存在问题 (1)处方书写不规范 (2)医师未按照抗菌药物临床应用管理规 定开具抗菌药物处方 54 l处方分析 (1)处方用法用量没有总剂量 (2) 抗菌药物临床应用指导原则 要求 ，诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 (3)抗菌药物与活菌制剂一般不宜同时使用 55 处方 5： 患者：女， 15岁，儿科，临床诊断：流行性腮腺炎 l处方： l 5%葡萄糖注射液 500ml+利巴韦林注射液 0.4g+浓 氯化钠注射液 10ml+氯化钾注射液 5ml， 1次 /日； 5%葡萄糖注射液 100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸 钠 40mg,1次 /日； 5%葡萄糖注射液 150ml+注射用头孢哌酮钠舒巴 坦钠 (1g:0.5g/支 )1.5g,2次 /日， 均静脉滴注，用 1天。 56 l存在问题：适应证不适宜 l分析： (1)流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性 呼吸道传染病，疾病良性且呈自限性，一般抗生 素无效，无针对病原的特效治疗 (2)利巴韦林用药频次不足，建议按说明书要 求 2次 /日给药或下午口服代替 57 处方 6： 患者：女， 3岁，五官科，临床诊断：右侧面颊部割伤 l处方：氯化钠注射液 60ml; 头孢地嗪钠 0.5g,bid； 奥硝唑氯化钠注射液（ 100ml:0.5g/瓶） 50ml,bid； 均静脉滴注，连用 2天 存在问题：遴选的药品不适宜 58 l分析： (1)奥硝唑说明书记载： “儿童慎用 ”，建议 3岁 以下儿童不用 (2)头孢地嗪为第三代头孢菌素，对多种 G+菌、 G-菌和厌氧菌有效。本品对大多数细菌产生的 - 内酰胺酶稳定。但在儿童中使用本品尚无临床经 验。外伤主要的可能致病菌为金黄色葡萄球菌， 使用头孢地嗪预防起点偏高，且本身已经覆盖厌 氧菌，预防用药无需如此高强度联合。 59 处方 7： 患者：男 2个月，儿科，临床诊断：发热，感染性 l处方：头孢克罗缓释胶囊 0.1875g*4粒 用法： 1/3粒， bid； 维生素 C片 0.05g,bid；均连用 2天 l存在问题：药品剂型或给药途径不适宜 l分析：缓释剂型一般不适宜掰开服用，以免破坏 缓释机制。头孢克洛为短半衰期时间依赖性抗菌 药物，若必须掰开使用缓释制剂，建议一日剂量 分成 3次给予，尽量延长血药浓度大于细菌的最低 抑菌浓度的时间。 60 处方 8:男 16岁，外科 行左手中指屈肌松解术，术后处方如下 l依替米星 0.2 l0.9生理盐水 100ml bid ivgtt 连用 5天 l克林霉素 1.8 l5 GS 500ml qd ivgtt 连用 5天 存在 5个问题 61 1选药不合理：该手术为 类切口，注意术中无菌 操作 ,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一 二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增 加 ADR发生机会。 2给药时间不合理： 、 类切口预防用药应在术 前 30分钟 1小时内给药一次，术后应用 1 2天结 束，应用 5天不合理 62 3 联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可 作用于神经肌肉（ N-M）接头，联合用药神经 肌肉阻滞与中枢抑制作用的累加和协同，出现 肌肉松弛加重，引起呼吸肌麻痹，导致严重后 果。 4用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规 应用每天 0.61.2克 (分 2-4次 )即可。 5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒 500ml剂量 过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影 响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。 63 处方 9: 男 10Y 儿科 临床诊断： 急性扁桃体炎 10%葡萄糖注射液 500mLx2天 青霉素钠 640万 u 320万 u 静脉滴注 ,qd 皮试 阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg8片 ： po,625mg， bid 泛昔洛韦片 300mg2片， po,150mg， bid 64 1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药 浓度大于 MIC的时间，若血药浓度大于 MIC的时间 占两次给药间隔的 4050%，可达满意杀菌效果。 青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次 给药，才能使大部分时间的血药浓度大于 MIC，达 到满意杀菌效果 ; 2.重复用药 :阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除 非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。 65 3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化 脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎）， 因此抗菌 治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需 10 d； 4.溶媒选择不当 ,溶媒量过大； 5.阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对 :成人及 12岁 以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时， 剂量可加倍。 66 处方 10：男 年龄： 17Y， 临床诊断：感冒，发烧，喘咳 5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶， 100mL 静脉滴注 qd 左旋氧氟沙星 2mL： 0.1gx 4， 400mg 静脉 滴注 qd 阿奇霉素胶囊 0.25g 6 500mg po qd 复方甲氧那明胶囊 18粒 2# po tid 氯苯那敏片 4mg3片 4mg po 每晚 67 1. 处方中没有退热药品 ; 2. 一般的普通感冒没有必要联合 2种抗菌药物 ; 3. 重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳 平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明 12.5mg、那可 丁 7mg、氨茶碱 25mg、马来酸氯苯那敏 2mg，处方 中氯苯那敏片的成份有重复 ； 4. 18岁以下不能使用氟喹诺酮类。 5. 左旋氧氟沙星的疗程不够。 68 处方审核案例分析 l 患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症 处方 : 克拉霉素分散片 250mg x12 /250mg bid 辛伐他汀 40mg x 28 / 40mg qn 69 处方审核案例分析（二） l不合理原因： 药酶抑制作用 l分析： 使用辛伐他汀治疗期内， CYP3A4 强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢 ，增加其血药浓度，有可能增加肌病发生 的危险性。 70 处方审核案例分析（二） l处理： 和医师沟通后发现患者就诊于呼吸科，医师 处方时，患者要求代开辛伐他汀。经提示， 医师重新处方取消了辛伐他汀。 不合理用药：按病人要求开药 讨论：患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何 处理？患者还应该继续使用 克拉霉素 么 ？ 71 案例讨论 l除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中 的细胞色素 P450(CYP)酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他 汀、阿托伐他汀由 CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由 CYP2C9代谢，小部分由 CYP3A4及 CYP2C8代谢，易 与其他药物发生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被 肝脏胞浆中的酶所转化。 CYP3A4抑制剂最常与他汀类药物发生 相互 作用，占 70%以上。 72 处方审核案例分析 l患者 女性 28岁 上呼吸道感染 鼻塞 咳嗽 发热 38.8 处方： 头孢拉定胶囊 250mgx24 / 2 tid 美扑伪麻片 500