生长激素普及知识

生长激素普及知识 全网发布：2013-02-20 22:42 发表者：彭惠 2214 人已访问 rhGH 的临床应用的临床应用： 生长激素（GH）是由垂体前叶生长激素细胞产生的一种蛋白激素。GH 对正常的生长是必须的，除有增 加身高的作用外，对心脏、肾脏等的功能和皮肤、内脏、骨骼、肌肉、性腺等生长发发育均起到重要作用； 对人体糖、脂肪及蛋白质三大代谢均有较大的影响。虽然生长激素缺乏者，不象胰岛素缺乏引起的糖尿病 一样，不用胰岛素会立即出现生命危险，但也会引起矮小、但也会引起矮小、骨质疏松骨质疏松、肌肉发育不良、易、肌肉发育不良、易 患心血管疾病、性发育不良、易衰老等一系列异常表现患心血管疾病、性发育不良、易衰老等一系列异常表现。 1958 年临床开始应用从刚死去的人垂体中提取的 GH 治疗生长激素缺乏(GHD)的病人，虽然疗效显著， 但不易获得，产量很少，且不同人死亡原因不一样，有可能感染严重传染病，不能满足病人治疗的需要。 直到 1985 年利用基因重组技术制成的人生长激素（rhGH）正式上市，并较好的应用于临床。 重组人生 长激素(rhGH)已广泛应用于治疗垂体 GHD，取得较好的疗效和经验。随着对身材矮小病因不断的研究， 将 rhGH 应用的范围已扩展到治疗非 GHD 的身材矮小，如先天性卵巢发育不全(特纳综合症，Turner syndrome)、小于胎龄儿、Prader-Willi 综合症、慢性肾衰竭及性早熟的辅助治疗等。 全球药品审查最严 格的机构美国药品食品管理局（FDA）批准生长激素适应症批准生长激素适应症： 1985 儿童生长激素缺乏症（GHD） 1993 慢性肾功能不全肾移植前 1996 HIV 感染相关性衰竭综合征 1996 Turner 综合征身材矮小 1997 成 人 GHD 替代治疗 2000 Prader-Willi 综合征 2001 小于胎龄儿（SGA） 2003 特发性矮身材（ISS） 2003 短肠综合征 2006 SHOX 基因缺少但不伴 GHD 患儿 近年来还发现，rhGH 在抗衰老、减肥治疗方 面取得了较突出的疗效，荷兰的一项研究提示，rhGH 对智力发育有一定促进作用。 由于由于 GH 是分子量约是分子量约 22KD 的蛋白质，如果口服，会被分解。分解后就不再是的蛋白质，如果口服，会被分解。分解后就不再是 GH 了了，且即使通过一定 方法，让其口服不被分解，大分子也无法通过胃肠道吸收。和糖尿病人所用的胰岛素类似，虽然能制成口 服制剂是人类的梦想，但近期还难以实现。 目前 rhGH 使用方法与胰岛素类似，冻干粉剂应用厂家配送 的注射用水溶解后，应用胰岛素针（BD 针）注射，每晚睡前 1 小时左右注射一次。水剂也可用一般 BD 针注射，也可能“诺和笔”注射。由于由于 BD 针非常细，比中医用的针灸针还细，细到一定程度痛感就不明显针非常细，比中医用的针灸针还细，细到一定程度痛感就不明显 了了。有谁见过打针灸很痛吗？ 正常人 GH 平时在血液中含量极少，只是在夜间在深睡眠时才会出现数个 高峰，判断 GH 缺乏与否，只查平时值不能反应 GH 水平，必须通过药物刺激试验（激发试验），并不断 少量采血（一般常用静脉留置针，可减少多次静脉穿刺的痛苦），才能测出生长素的分泌峰值。峰值的高 低，才是判断 GH 缺乏与否的标准。 GH 平时值非常低，而峰值可大于平时值 50 倍以上，且半衰期（血 液中浓度下降一半所需要的时间）很短，一般只有 20 分钟左右，因而，GH 缺乏者应用治疗剂量缺乏者应用治疗剂量 后，不会引起后，不会引起 GH 过多或影响自身的过多或影响自身的 GH 分泌分泌。GH 在不同的年龄段，分泌峰和分泌量也 有较大差别，青春中期峰值平均为 22.4ng/ml，是成人值的两倍多。青春期中期，一天分泌总量，可达 60ug/kg/天，是成人的三倍多。正常治疗量，与正常人每天分泌总量还在有一定差距，但在适当的时间应 用，与自身分泌峰相重叠时，就可达到较正常的分泌峰值，起到有效改善终身高作用和正常代谢所需的 GH 峰值。 2003 年年 FDA 正式批准将正式批准将 rhGH 用于治疗非用于治疗非 GH 缺乏的特发性矮小症缺乏的特发性矮小症（idiopathic short stature,ISS）。既然得到正式批准用于非 GH 缺乏者，至少必须具备良好的安全性和有效性，二者 缺一不可。 ISS 病因尚未明确，可能由于多种潜在因素共同作用所致。 可能存在 GH 分泌总量不足或分 泌紊乱，GH 活性差；也可能存在 GH 受体异常、突变或受体不敏感；存在胰岛素样生长因子-1（IGF- 1）相对缺乏等。随着生化和基因检测技术水平的提高，今后可能逐渐找到 ISS 的病因。 其他适应症： 慢性肾功能衰竭；肝功能衰竭；扩张型心肌病；外科领域：烧伤、严重外伤、手术后、全静脉营 养等；提高免疫功能；其他：抗衰老，某些不孕症。 用量及疗程： 用量及疗程因疾病种类、治疗时 的年龄和骨龄不同而异。与国外相比，目前国内总的状况是用量偏少，疗程偏短。 推荐的参考用量： GHD：学龄前、学龄期儿童 0.10.12u/kg/d，青春期开始适当增加剂量，至青春期可达 0.15u/kg/d 或更 大。其他疾病如 ISS、SGA、TS 等，起始用量 0.15u/kg/d 左右，青春期 0.2u/kg/d 甚至更大。 疗程因疾 病而异，同时应考虑身高缺失的程度、孩子及家长的意愿等因素。 性早熟患儿性早熟患儿 rhGH 的使用的使用 性早熟影响最终身高，发病越早影响越大，特别是快速进展的性早熟。国外目国外目 前约前约 2/3 性早熟患者性早熟患者 GnRH-a 与与 rhGH 联合应用联合应用。 关于青春期矮小患者大剂量 rhGH 使用问题：2003 年 美国 FDA 批准大剂量 0.3 u/kg/d 治疗青春期矮小患者。但国内目前使用剂量一般相对较小，效果也不错， 目前国内的常用剂量为：0.150.2 单位/KG/天。 青春期大剂量的理论基础：1.GH 分泌的年龄变化；2.青 春期身高的增长对最终身高有很大影响；3. 应用 GnRH-a 后肌体对 rhGH 敏感性降低。 需禁用或慎用需禁用或慎用 GH 的疾病的疾病： 活动性肿瘤、糖尿病合并严重并发症、Down 综合征、Bloom 综合征、巨幼 红细胞贫血等。 家庭中有肿瘤或糖尿病史，不是生长素使用的禁忌症。全球主要儿童内分泌协会，已经全球主要儿童内分泌协会，已经 2007 年在墨西哥达成这样的共识：生长素不诱发肿瘤。年在墨西哥达成这样的共识：生长素不诱发肿瘤。 rhGH 的疗效分析：的疗效分析：rhGH 的临床疗效，对与 GH 缺乏者最为显著，在不伴有其他疾病的情况下，在青春 期前骨龄较小者，一般每年可生长 814CM，极个别甚至可达到 20CM/年左右，一般可有效提高终身高 57CM/年。随着骨龄增大，应用 rhGH 后生长速率和提高终身高幅度会逐渐下降，一般女孩初潮一般女孩初潮 之后第一年，年生长速率只会有之后第一年，年生长速率只会有 69CM 左右左右,年提高终身高一只年提高终身高一只 34CM，初，初 潮后第二年，生长速率更慢，提高终身高幅度更小，一般以连续潮后第二年，生长速率更慢，提高终身高幅度更小，一般以连续 3 个月，月平个月，月平 均生长速率不足均生长速率不足 4mm 为停药指标。初潮两年以上，骨骺基本闭合，不可能再为停药指标。初潮两年以上，骨骺基本闭合，不可能再 有治疗机会有治疗机会。男孩变声后，自身生长速率开始下降，治疗效果与女孩初潮后一样，逐渐变差。停药指 标与女孩相同。生长激素缺乏（GHD）也有完全性（规范的激发试验 GH 峰值小于 5ng/ml）和部分性 （激发试验 GH 峰值在 510mg/ml 之间）之分，相对来说，完全性 GHD 的治疗效果好于部分性。 对于 GHD，由于病因难以解决，理论上来说应该终身用药。但由于 GHD 的危害常常不是直接且明显，目前不 论是国内，还是国外，包括儿童期应用免费的国家，目前也只是在通过治疗达到较正常的身高后停药。在 成人期，如果遇到较大的手术或较严重的烧伤等，缺乏 GH 伤口愈合较困难时适当使用。 rhGH 治疗没有 显明的疗程之分，应用时间主要与治疗时身高与同龄人正常身高差距而定，差距越应用时间主要与治疗时身高与同龄人正常身高差距而定，差距越 大，总治疗时间越长。大，总治疗时间越长。 由于 GH 的应用越早相对越好越早相对越好（这里不包括 2 周岁以下儿童，因儿童在不同的生长时期，生长的调节方式 不一样，1 周岁之内延续宫内生长调节方式，以代谢轴调节，1 周岁之后，逐渐转为 GH 轴调节，2 周岁 之后，才以 GH 调节为主），且及早改善矮小症状，有利于减少因矮小而导致的自卑和遇事退缩心理，更 有利于孩子正常生长。但年龄较小时开始应用，一般不需要象骨龄较大者应用那样，一直用到生长速率过 低时停用。可应用两至三年，身高达到同龄人正常身高或略高时停用可应用两至三年，身高达到同龄人正常身高或略高时停用。待身高再次明显落后时，再继续应待身高再次明显落后时，再继续应 用用。 对于特发性矮小对于特发性矮小（ISS，含部分家族性矮小），由于 GH 不缺乏，身材矮小的原因常常因 GH 分泌紊 乱或 GH 轴上的其他环节异常而造成（如 IGF 转化或活性低或 GH、IGF 受体敏感性低）由于没有 GH 受 体或其他如 IGF 等可用，只能通过加大 GH 用量间接作用来改善，效果一般会稍差于效果一般会稍差于 GHD 患者患者。在青春 前儿童，应用后年生长速度一般只有 712CM 左右，年提高终身高一般在 35CM。青春期后期应用， 也一样稍差于 GHD 者。 由于特纳综合症（由于特纳综合症（TS）是因缺少一条）是因缺少一条 X 染色体而造成的先天性疾病，不治疗终染色体而造成的先天性疾病，不治疗终 身高常常会低于身高常常会低于 140CM。由于染色体异常无法改变，前期的治疗主要是提高身高。虽然 TS 患者常常伴 有 GH 缺乏，但应用效果一般会稍差于 ISS 患者。TS 也有完全型和嵌合型之分也有完全型和嵌合型之分，嵌合型效果稍好于完全 型，少数甚至好于 ISS 患者。 小于胎龄儿（SGA），主要是因为宫内发育迟缓而致出生时低身长、低体 重。SGA 的原因很多，因母体原因或胎盘原因者，出生后半年左右多数会实现有效追赶而达到正常身高， 不需要治疗，少数因自身原因，且出生后不能改善则可能终身矮小。rhGH 治疗 SGA 的疗效与 ISS 类似。 软骨发育不良者，由于终身高会过低，且缺乏有效治疗方法，目前也常用 rhGH 治疗。但治疗效果欠佳， 疗效不可靠。 对于 Russell-Silver 综合症、Cushing 综合症、糖尿病矮小、苯丙酮尿症（PKU）、粘多 糖沉积症、先天性肾上腺皮质增生症等目前也有建议应用 rhGH 治疗，但疗效不一，少数治疗效果尚好， 多数效果欠佳。Laron 综合症（GH 受体完全不敏感）和成骨不全等矮小，则 rhGH 治疗完全无效。Laron 综合症约占矮小症患者的 0.5%，常常伴有 GH 缺乏，由于检测较困难，不排除日常诊断为 GHD 者同时 合并 GH 受体完全不敏感可能，而因，GHD 患者应用患者应用 rhGH 后不可能保证后不可能保证 100%有效！其他疾病也然！有效！其他疾病也然！ 生长素是否会促进骨龄增长？生长素是否会促进骨龄增长？ 时常有人说，生长素会促进骨龄增长，其实，这种观点明显是一种误区。 2007 年美国、欧洲、亚太等全球主要儿童内分泌学会的主要专家在墨西哥会议上达到共识：正常剂量生 长素不促进骨龄的增长和性发育。之所以有人有这样的看法，主要还是片面理解造成的。生长素更多地应 用于生长素缺乏儿童，这样的儿童，骨龄常常偏低，应用生长素使生长素基本正常后，落后的骨龄有向正 常骨龄靠近的趋势，容易误认为是促进骨龄增长，还有不少应用生长素儿童，已经进入青春期，青春期的 骨龄快速增长也容易误认为是生长素造成。因为用药期，出现任何问题都容易往药物影响上考虑。目前已 经有足够证据表明，男孩使用芳香化酶抑制剂（因为女孩不适合用，易造成男孩化）使雄激素不能转化为 雌激素后，骨龄几乎可以做到不增长（由于尚未得到正式批准，目前还未用于临床，只是用于科研），但 芳香化酶抑制剂量并不象促性腺激素释放激素尖似物（GnRHa）那样会抑制生长素分泌，和抑制生长素 受体的敏感性。说明骨龄增长，主要与雌激素有关（男孩体内一样有雌激素）。再说，生长素也常常与促 性腺激素释放激素尖似物（GnRHa）联合治疗真性性早熟，如果会明显促进骨龄增长，也就无法用于性 早熟治疗了。还有巨人症，也就是生长素分泌增多症患者，一般也无早熟或骨龄提前闭合现象，如果生长 素促进骨龄增长，巨人症患者也就成不了巨人了。且如果生长素会明显促进骨龄增长，也就无法用于提高 终身高了，FDA 还会批准使用它来提高终身高吗？还会有那么多人花那么大的代价长期使用吗？ 在应用在应用 rhGH 治疗的患者中，疗效不佳的可能原因是治疗的患者中，疗效不佳的可能原因是： 一、需重新评价诊断：例如疾病对生长激素不敏 感，需用较大剂量的疾病而用量偏小等。 二、治疗的依从性不好。 三、并存的其他疾病的影响。 四、 潜在的甲状腺功能减低。 五、同时使用的其他药物的影响，如肾上腺皮质激素、性激素等。 六、注射技 术问题。 七、骨骺已闭合。 八、其他：如心理因素，压力过大，饮食及运动等都有一定影响。 九、药 品质量、运输或储存过程中药效减损 十、可能存在的 GH 或 IGF 受体不敏感或 Laron 综合症。 如果是 用药 36 个月以上，