城镇居民基本医疗保险知识问答

城镇居民基本医疗保险知识问答城镇居民基本医疗保险知识问答 2014 年年 03 月月 18 日日 14:21:21 来源来源:转载转载访问量：访问量：40 次发布人次发布人:张昌明张昌明 1 1、什么是城镇居民基本医疗保险制度、什么是城镇居民基本医疗保险制度? ? 城镇居民基本医疗保险制度，是国家建立的以城镇非从业人员为参城镇居民基本医疗保险制度，是国家建立的以城镇非从业人员为参 保对象，以个人和家庭缴费为主、政府给予适当补助，重点保障参保保对象，以个人和家庭缴费为主、政府给予适当补助，重点保障参保 人员住院和门诊大病医疗的社会保险制度。人员住院和门诊大病医疗的社会保险制度。 2 2、肥城市城镇居民基本医疗保险的实施范围和对象有哪些、肥城市城镇居民基本医疗保险的实施范围和对象有哪些? ? 城镇居民基本医疗保险的保障范围是，具有我市城镇户籍且未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村城镇居民基本医疗保险的保障范围是，具有我市城镇户籍且未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村 合作医疗的城镇居民。具体包括合作医疗的城镇居民。具体包括: : (1)(1)老年居民，即男老年居民，即男 6060 周岁、女周岁、女 5555 周岁以上的人员周岁以上的人员; ; (2)(2)成年居民，即成年居民，即 1818 至男至男 5959 周岁、女周岁、女 5454 周岁的非从业人员周岁的非从业人员; ; (3)(3)未成年居民，即中小学阶段的学生未成年居民，即中小学阶段的学生( (包括职业高中、中专、技校包括职业高中、中专、技校 学生学生) )、托幼机构的学龄前儿童，以及其他未满、托幼机构的学龄前儿童，以及其他未满 1818 周岁的少年儿童周岁的少年儿童; ; (4)(4)其他符合条件的非从业城镇居民。其他符合条件的非从业城镇居民。 3 3、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少? ? 老年居民每人每年老年居民每人每年 260260 元，其中个人缴纳元，其中个人缴纳 100100 元，政府补助元，政府补助 160160 元元; ;成成 年居民每人每年年居民每人每年 260260 元，其中个人缴纳元，其中个人缴纳 200200 元，政府补助元，政府补助 6060 元元; ;未成未成 年居民每人每年年居民每人每年 100100 元，其中个人缴纳元，其中个人缴纳 4040 元，政府补助元，政府补助 6060 元。成年元。成年 以上居民中的低保、重残人员，个人缴纳以上居民中的低保、重残人员，个人缴纳 2020 元，政府补助元，政府补助 240240 元元; ;未未 成年居民中的低保、重残人员，个人缴纳成年居民中的低保、重残人员，个人缴纳 1010 元，政府补助元，政府补助 9090 元。元。 4 4、城镇居民如何办理参保缴费手续、城镇居民如何办理参保缴费手续? ? 符合参保条件的城镇居民符合参保条件的城镇居民( (在校学生和入托学龄前儿童除外在校学生和入托学龄前儿童除外) )，持户，持户 口簿、身份证以及低保重残人员的口簿、身份证以及低保重残人员的城镇居民最低生活保障证城镇居民最低生活保障证、 残疾人证残疾人证等原件及复印件，等原件及复印件，1 1 张张 1 1 寸近期彩色免冠照片，统一到居寸近期彩色免冠照片，统一到居 住地社区居委会或户口管理所在单位，办理参保登记缴费手续。住地社区居委会或户口管理所在单位，办理参保登记缴费手续。 各类学校的学生和托幼机构的学龄前儿童，持户口簿以及低保、重残人员的各类学校的学生和托幼机构的学龄前儿童，持户口簿以及低保、重残人员的城镇居民最低生活保障城镇居民最低生活保障 证证、残疾人证残疾人证等原件及复印件，等原件及复印件，1 1 张张 1 1 寸近期彩色免冠照片，统一在学校办理参保登记，填写寸近期彩色免冠照片，统一在学校办理参保登记，填写肥肥 城市城镇居民参加基本医疗保险登记表城市城镇居民参加基本医疗保险登记表，并由所在学校按规定的缴费标准代收医疗保险费，代收的医疗，并由所在学校按规定的缴费标准代收医疗保险费，代收的医疗 保险费直接存入指定银行。保险费直接存入指定银行。 5 5、城镇居民基本医疗保险的缴费期是如何规定的、城镇居民基本医疗保险的缴费期是如何规定的? ? 城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次，缴费期为每年城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次，缴费期为每年 9 9 月月 1 1 日至日至 1010 月月 3131 日。每年日。每年 1 1 月月 1 1 日至日至 1212 月月 3131 日为一个医疗保险年度。日为一个医疗保险年度。 6 6、城镇居民参保缴费后享受哪些医疗待遇、城镇居民参保缴费后享受哪些医疗待遇? ? 享受住院和门诊大病医疗补助；女居民生育补助；对上一年度未发享受住院和门诊大病医疗补助；女居民生育补助；对上一年度未发 生住院和门诊大病医疗费用的成年居民和老年居民可享受门诊医疗补生住院和门诊大病医疗费用的成年居民和老年居民可享受门诊医疗补 助；在校学生普通门诊补助；在校学生发生的无责任人的人身意外伤助；在校学生普通门诊补助；在校学生发生的无责任人的人身意外伤 害事故，门、急诊医疗费用补助。害事故，门、急诊医疗费用补助。 7 7、对连续缴费的参保居民有何激励措施、对连续缴费的参保居民有何激励措施? ? 成年以上居民连续缴费达到成年以上居民连续缴费达到 3 3 至至 5 5 年的，住院统筹基金支付比例提年的，住院统筹基金支付比例提 高高 1%1%；连续缴费；连续缴费 6 6 至至 1010 年的，提高年的，提高 2%;2%;连续缴费连续缴费 1111 至至 2020 年的，提高年的，提高 3%;3%;连续缴费连续缴费 2121 年以上的，提高年以上的，提高 5%5%。 8 8、参保人员如何住院治疗、参保人员如何住院治疗? ? 参保人员患病，须持身份证、参保人员患病，须持身份证、居民医保证居民医保证到本人选择的首诊定到本人选择的首诊定 点医院住院治疗，因病需到市内上一级定点医院住院的，可直接到所点医院住院治疗，因病需到市内上一级定点医院住院的，可直接到所 选医院就医。由经治医师核对人证，确认身份后，符合规定的填写选医院就医。由经治医师核对人证，确认身份后，符合规定的填写 肥城市城镇居民基本医疗保险住院登记表肥城市城镇居民基本医疗保险住院登记表，定点医院医保办通过，定点医院医保办通过 医疗保险信息系统将参保患者住院信息传输到市医保中心办理联网住医疗保险信息系统将参保患者住院信息传输到市医保中心办理联网住 院手续。院手续。 在校学生因发生意外伤害住院治疗的，须由所在学校如实提供伤害在校学生因发生意外伤害住院治疗的，须由所在学校如实提供伤害 详细情况证明，市社会保险事业处调查核实后，确定是否纳入统筹支详细情况证明，市社会保险事业处调查核实后，确定是否纳入统筹支 付范围。付范围。 9 9、一个医疗保险年度内住院的起付标准和封顶线各是多少、一个医疗保险年度内住院的起付标准和封顶线各是多少? ? 起付标准是指按规定可以进入城镇居民医保基金支付的起付标准是指按规定可以进入城镇居民医保基金支付的“门槛门槛”， 也就是说，在医保基金支付住院费用前，个人要先自负一定数额的医也就是说，在医保基金支付住院费用前，个人要先自负一定数额的医 疗费后，医保基金才开始支付。一、二、三级定点医院起付标准每次疗费后，医保基金才开始支付。一、二、三级定点医院起付标准每次 住院分别为住院分别为 200200 元、元、300300 元、元、500500 元元; ;异地急诊和转外地医院住院的起异地急诊和转外地医院住院的起 付标准每次均为付标准每次均为 500500 元。元。 城镇居民医疗保险基金年度内医疗费用的封顶线城镇居民医疗保险基金年度内医疗费用的封顶线( (最高支付限额最高支付限额) )， 是指一个医疗年度内发生的住院及门诊大病医疗费用总额是指一个医疗年度内发生的住院及门诊大病医疗费用总额( (不含统筹外不含统筹外 项目的费用项目的费用) )，成年以上居民为，成年以上居民为 4 4 万元，未成年居民为万元，未成年居民为 8 8 万元。万元。 1010、住院费用如何结算、住院费用如何结算? ? 参保人员出院时，到医院医保办办理医疗费用结算，医院打印住院参保人员出院时，到医院医保办办理医疗费用结算，医院打印住院 费用统筹结算单，个人只支付应由个人负担的费用。基本医疗保险统费用统筹结算单，个人只支付应由个人负担的费用。基本医疗保险统 筹基金支付的费用由医院与市医保中心结算。筹基金支付的费用由医院与市医保中心结算。 参保人员住院医疗费用扣除自费及乙类药品、部分统筹诊疗项目等参保人员住院医疗费用扣除自费及乙类药品、部分统筹诊疗项目等 首先自负部分后，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，一、首先自负部分后，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，一、 二、三级定点医院，统筹基金分别按照二、三级定点医院，统筹基金分别按照 65%65%、60%60%和和 55%55%的比例支付。的比例支付。 1111、参保人员转市外医院住院手续如何办理、参保人员转市外医院住院手续如何办理? ?费用如何结算费用如何结算? ? (1)(1)转本市定点医院以外医院住院转本市定点医院以外医院住院; ;因病确需转往本市定点医院以外医院住院的，应由市内就治的二因病确需转往本市定点医院以外医院住院的，应由市内就治的二 级或三级定点医院医保科开据转诊证明，所在参保单位盖章证明，到市医保中心办理转院备案手续后，限级或三级定点医院医保科开据转诊证明，所在参保单位盖章证明，到市医保中心办理转院备案手续后，限 转往泰安市及省公布的定点医院。因病确需转往外省（市）医院的，限转往北京、上海市属三级公立医院。转往泰安市及省公布的定点医院。因病确需转往外省（市）医院的，限转往北京、上海市属三级公立医院。 未经批准转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。未经批准转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。 转院手续一次性有效。转院时间最长为两个月，超过两个月的，必转院手续一次性有效。转院时间最长为两个月，超过两个月的，必 须到市医保中心办理延期手续。须到市医保中心办理延期手续。 (2)(2) 转本市定点医院以外医院住院的医疗费用，医疗费用个人全额支付，出院后转本市定点医院以外医院住院的医疗费用，医疗费用个人全额支付，出院后 3030 日内由所在参保日内由所在参保 单位或学校持单位或学校持转院备案表转院备案表、住院病历复印件、住院病历复印件( (须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章) )、报、报 销凭证、医疗费用汇总明细清单（并加盖医院公章）等材料，到市医保中心结算。销凭证、医疗费用汇总明细清单（并加盖医院公章）等材料，到市医保中心结算。 转本市定点医院以外医院治疗的，结算时个人先自负符合统筹基金转本市定点医院以外医院治疗的，结算时个人先自负符合统筹基金 结算规定费用的结算规定费用的 10%10%，起付标准按三级医院的标准执行，剩余部分按照，起付标准按三级医院的标准执行，剩余部分按照 城镇居民基本医疗保险的有关规定支付。城镇居民基本医疗保险的有关规定支付。 因紧急抢救需转院时，可先行转院，因紧急抢救需转院时，可先行转院，5 5 日内凭急诊证明按上述规定日内凭急诊证明按上述规定 补办转院手续。补办转院手续。 1212、参保人员在外地急诊就医怎么办、参保人员在外地急诊就医怎么办? ? 参保人员在外地急诊住院的，要选择当地乡镇以上公立医院治疗，参保人员在外地急诊住院的，要选择当地乡镇以上公立医院治疗，5 5 日内持所住医院急诊证明和本人日内持所住医院急诊证明和本人 所在参保单位开据的情况证明，到市医保中心办理备案手续。住院医疗费用个人全额支付，按照转院就医所在参保单位开据的情况证明，到市医保中心办理备案手续。住院医疗费用个人全额支付，按照转院就医 的有关规定和时限要求到市医保中心进行结算。的有关规定和时限要求到市医保中心进行结算。 1313、女居民生育补助如何结算？、女居民生育补助如何结算？ 符合基本医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，实行限额支付。符合基本医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，实行限额支付。 限额标准为：在居民生育定点医疗机构住院分娩剖宫产限额标准为：在居民生育定点医疗机构住院分娩剖宫产 900900 元、平产元、平产 （侧切）（侧切）600600 元，低于定额标准的据实支付。在非定点医疗机构住院分元，低于定额标准的据实支付。在非定点医疗机构住院分 娩发生的医疗费用按定额标准的娩发生的医疗费用按定额标准的 60%60%支付。支付。 参保居民生育医疗费用，暂由个人垫付，出院后由参保单位携带准参保居民生育医疗费用，暂由个人垫付，出院后由参保单位携带准 生证原件及复印件、住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人生证原件及复印件、住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人 签字并加盖医院印章）、费用清单、收费凭据到市医疗保险经办机构签字并加盖医院印章）、费用清单、收费凭据到市医疗保险经办机构 审核结算。审核结算。 1414、我市哪些病种属于门诊大病报销范围、我市哪些病种属于门诊大病报销范围? ? 恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异 治疗、精神分裂症、结核病。治疗、精神分裂症、结核病。 1515、如何办理门诊大病补助手续、如何办理门诊大病补助手续? ? 患有门诊大病规定病种的参保居民，须于每年患有门诊大病规定病种的参保居民，须于每年 4 4 月、月、1010 月前月前 5 5 个工个工 作日内，由所在社区居委会或学校携带作日内，由所在社区居委会或学校携带肥城市城镇居民医疗保险门肥城市城镇居民医疗保险门 诊大病补助申报表诊大病补助申报表、近一年内二级及以上医疗保险定点医院住院病、近一年内二级及以上医疗保险定点医院住院病 历复印件历复印件 ( (须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章) )及能够及能够 证明所报病种程度的各项检查及化验报告单，报送市医保中心，经市证明所报病种程度的各项检查及化验报告单，报送市医保中心，经市 医学专家鉴定小组鉴定合格后，发放医学专家鉴定小组鉴定合格后，发放肥城市城镇居民基本医疗保险肥城市城镇居民基本医疗保险 门诊大病医疗证门诊大病医疗证，其门诊大病医疗费用可纳入城镇居民基本医疗保，其门诊大病医疗费用可纳入城镇居民基本医疗保 险基金支付范围。门诊大病患者应选择我市住院定点医院作为其门诊险基金支付范围。门诊大病患者应选择我市住院定点医院作为其门诊 大病定点医院。大病定点医院。 1616、门诊大病就医购药主要规定有哪些、门诊大病就医购药主要规定有哪些? ? 参保居民门诊大病就医，经治医师要认真审验其参保居民门诊大病就医，经治医师要认真审验其门诊大病医疗证门诊大病医疗证 ，经审查人证相符后，按门诊大病补助用药、诊疗范围合理开具双联，经审查人证相符后，按门诊大病补助用药、诊疗范围合理开具双联 处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长 不得超过四周量。不在参保人员门诊大病补助范围内使用的药品和诊不得超过四周量。不在参保人员门诊大病补助范围内使用的药品和诊 疗项目要单独开具处方和检查报告单，单独结算缴费。疗项目要单独开具处方和检查报告单，单独结算缴费。 1717、门诊大病费用如何结算、门诊大病费用如何结算? ? 持持门诊大病医疗证门诊大病医疗证的参保居民，在其选择的定点医院发生的治的参保居民，在其选择的定点医院发生的治 疗确认病种的费用先由个人全额支付，每季度终了，本人把所发生确疗确认病种的费用先由个人全额支付，每季度终了，本人把所发生确 认病种费用的收费凭据、划价处方及化验检查报告单缴所在参保单位，认病种费用的收费凭据、划价处方及化验检查报告单缴所在参保单位， 参保单位把相关资料按日期一一对应装订后，于季度初前参保单位把相关资料按日期一一对应装订后，于季度初前 5 5 个工作日个工作日 报送市医保中心审核结算。一个医疗年度内发生的符合规定的门诊医报送市医保中心审核结算。一个医疗年度内发生的符合规定的门诊医 疗费用，超过疗费用，超过 600600 元以上至最高支付限额以下部分，一、二、三级定元以上至最高支付限额以下部分，一、二、三级定 点医院，统筹基金分别按照点医院，统筹基金分别按照 65%65%、60%60%和和 55%55%的比例支付。的比例支付。 1818、在校学生发生无责任人的意外伤害事故，如何办理门急诊手续、在校学生发生无责任人的意外伤害事故，如何办理门急诊手续? ?费费 用怎么处理用怎么处理? ? 在校学生发生的无责任人的意外伤害事故需门诊治疗的，应到城镇居民定点医疗机构就医，在校学生发生的无责任人的意外伤害事故需门诊治疗的，应到城镇居民定点医疗机构就医，5 5 日内学日内学 校要出具伤害经过详细情况说明，经市医保中心处调查取证后，属于统筹金支付范围的，其门、急诊费用，校要出具伤害经过详细情况说明，经市医保中心处调查取证后，属于统筹金支付范围的，其门、急诊费用， 由学校携带门诊病历、收费凭据等到市医保中心结算。符合规定的门、急诊医疗费用，统筹基金给予由学校携带门诊病历、收费凭据等到市医保中心结算。符合规定的门、急诊医疗费用，统筹基金给予 50%50% 的补助，每个医疗年度最高补助标准为的补助，每个医疗年度最高补助标准为 10001000 元元; ;全残或死亡的，分别给予全残或死亡的，分别给予 30003000 元、元、50005000 元的补助。元的补助。 1919、哪些情况不属于城镇居民医疗保险基金补助范围、哪些情况不属于城镇居民医疗保险基金补助范围? ? 在参保人员医疗费结算中，除国家、省规定的不属于基本医疗保险在参保人员医疗费结算中，除国家、省规定的不属于基本医疗保险 基金支付的项目外，有下列情形之一的，统筹基金支付的项目外，有下列情形之一的，统筹 基金不予支付基金不予支付: : (1)(1)在非定点医疗机构发生的医疗费用在非定点医疗机构发生的医疗费用; ; (2)(2)中断缴费期间发生的医疗费用中断缴费期间发生的医疗费用; ; (3)(3)意外伤害发生的医疗费用意外伤害发生的医疗费用 ( (学生除外学生除外);); (4)(4)违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用; ; (5)(5)自杀、自残发生的医疗费用自杀、自残发生的医疗费用( (非精神病非精神病);); (6)(6)出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用; ; (7)(7)交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用; ; (8)(8)其他不符合城镇居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。其他不符合城镇居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。 2020、对一个医疗年度内未发生医疗费用的参保人员，有何补助政策、对一个医疗年度内未发生医疗费用的参保人员，有何补助政策? ? 一个医疗年度内未发生医疗费用的老年居民和成年居民（不包括学一个医疗年度内未发生医疗费用的老年居民和成年居民（不包括学 生儿童），下年度可享受门诊医疗补助，在本人选择的定点社区医疗生儿童），下年度可享受门诊医疗补助，在本人选择的定点社区医疗 机构发生的门诊费用，由统筹基金按机构发生的门诊费用，由统筹基金按 30%30%的比例支付，一个医疗年度