神经内科伴发情绪障碍的识别2015

2015CNS Summit 神经内科疾病伴发情绪问题的管理神经内科疾病伴发情绪问题的管理 医脉通 2015-06-09 发表评论 分享 导语：导语：3 月 14 日-15 日，2015 中外中枢神经峰会在北京举行。以精神科医生为主的 数百名中外中枢神经（CNS）领域专家齐聚一堂，就 CNS 领域的热点问题进行了深入探 讨。14 日下午，第二军医大学附属长海医院神经内科的吴帅博士代替管阳太主任带来题为 神经内科疾病伴发情绪问题的管理的报告，受到同行的热烈欢迎。 神经系统疾病常伴有很多焦虑和抑郁方面的问题。接下来我主要从四个方面进行探讨： 第一、神经内科疾病伴发情绪问题的比例很高，且危害也很严重；第二、神经内科疾病与 情绪问题的关系及患者临床表现，与单纯的重性抑郁障碍（MDD）和广泛性焦虑障碍相比， 神经内科疾病伴发的抑郁/焦虑还有一些独特的特点；第三、诊治原则与注意事项；最后， 我们探讨一下该领域未来的研究方向。 一、神经内科疾病伴发情绪问题比例高，危害严重一、神经内科疾病伴发情绪问题比例高，危害严重 2011 年，北京协和医院与成都市综合医院连续发表两篇文章，比较神经科、消化内 科、心内科、妇科患者当中抑郁和/或焦虑的发生率。调查发现神经科门诊患者抑郁和/或 焦虑的发生率最高。北京协和医院神经科患者中，发生率平均可达 33.4%。而成都市综合 医院的调查结果更是高达 40.25%，远远高于心内科。 神经系统疾病患者伴发抑郁的比例明显高于普通人群。我们将所有的神经科疾病进行 归类，分析发现帕金森病（PD）患者伴发抑郁的比例很高。但我们得出的数据区间非常大， 其比例在 776%之间。另外，卒中后抑郁患病率也相对较高，最高可达 72%，远超出半 数以上的患者。其他还包括：阿尔茨海默病（AD）伴抑郁的患病率为 3050%，癫痫为 848%，多发性硬化为 1954%。 而神经系统疾病患者中，焦虑的患病率也明显高于一般人群。其中占榜首的为 AD 患 者，其伴发焦虑的比例约为 15.6%。PD 患者伴发焦虑的比例约为 13%，而卒中患者也达 到 10.82%。 情绪问题可严重影响神经内科疾病患者的预后。例如，对于卒中后的患者，抑郁会影 响其康复及日常活动。同时我们发现，此类患者的躯体化障碍明显增多；此时患者会出现 内向投射和外向投射，这点可能精神科医生会更了解。 外向投射时，患者可能会将更多的责任归咎于医生。因此造成患者与医生间的抵抗。 我个人认为，综合医院当中，如何增加医生对患者的人文关怀、增加患者对疾病的认识和 了解，这样可能更有利于我们的诊治过程，或能减少医患冲突。如，若一个家庭所有的日 常开销都由男人来组织，若家里的顶梁柱突然出现偏瘫，对于患者家属来说事件本身就是 一种创伤。家属可能会将所有的希望寄托在医生身上。而当医生给出的预期达不到患者家 属的要求时，家属与患者可能就会产生外向投射。此时，可能就会对医生产生言语顶撞等。 如果医生能增加自己对心理科和精神科的认识，通过对疾病导致的患者状态的思考，减少 医生与患者间地抵触。而内向投射的患者可能抑郁风险相应增加。因而卒中后抑郁患者的 康复过程会变慢，严重时可增加患者死亡率。 神经系统疾病与情绪问题存在密切的关系。我们发现神经系统疾病和抑郁障碍有着共 同的解剖基础和神经生化起源。由于 PD 也会影响患者的多巴胺和五羟色胺水平，导致其 抑郁症的发生比例明显增高。神经生物学因素和心理社会因素是抑郁与神经内科疾病联系 的基础。可见，神经系统疾病与抑郁、焦虑间或存在共因性；与此同时，它们也可能会形 成恶性循环，相互影响和相互孵化。 二、神经内科疾病与情绪问题的关系及患者临床表现二、神经内科疾病与情绪问题的关系及患者临床表现 神经内科疾病伴发抑郁患者与单纯抑郁患者的临床表现存在一定差异。首先对于神经 科疾病这种身心疾病伴发的抑郁，患者以老年人居多；此外，神经科疾病伴发的抑郁往往 伴有其他脏器功能损害；其治疗上也有一定特点。伴发抑郁比例高的神经内科疾病包括： 脑血管病（梗死、出血）、癫痫、帕金森病。并且患者常以抑郁的迟滞症状（抑郁情绪、 对活动/工作/学习的兴趣减退、迟缓性症状）为主。卒中后常见的情绪症状包括焦虑、无 望、乐趣丧失。而 MDD 的患者则相对较年轻，抑郁的核心症状（抑郁情绪、负罪感、自 杀）更明显。 目前，中国抑郁障碍终生患病率高达 6.9%，焦虑障碍终生患病率为 5.6%。而中国抑 郁/焦虑患者前往综合医院就诊的比例非常高。其中患者可能存在部分躯体化障碍，而且来 神经科就诊的患者多伴发不同程度的抑郁和焦虑。WHO 一项关于综合性医疗机构就诊者 中心理障碍的多中心调查研究结果显示：心理障碍平均患病率为 24.2%。而一项对北京协 和医院门诊患者的调查发现：抑郁和焦虑障碍发生率在神经科高达 33.4%，但在神经科， 抑郁、焦虑的诊断率和治疗率非常低。 2012 年 12 月 1721 日间，针对上海市三家三级甲等综合医院（中山医院、华山医 院、长海医院）神经内科普通门诊就诊患者的一项综合性医院神经内科抑郁/焦虑发生率情 况调查（n= 765，性别不限，年龄=16 岁）。使用 PHQ-9 、GAD-7 及自编一般情况调 查表（包括姓名、性别、主诉、既往服用抗抑郁/焦虑药物史）对参与者进行评估。调查结 果显示：首先、神经内科门诊就诊患者抑郁症状群的检出率为 41.0%，其中轻度抑郁为 24.6%、中度抑郁 10.2%、中重度抑郁 4.6%、重度抑郁 1.7%。而广泛性焦虑症状群的检 出率为 35.7%，主要以轻度 GAD 患者为主（21.0%），其次为中度 GAD（8.6%）。综合 考虑，神经内科 50.2%的患者存在不同程度抑郁和/或焦虑症状，也就是说约 1/2 的患者会 伴有焦虑和抑郁障碍，其中抑郁伴焦虑的占 26.5%。其次，抑郁/焦虑患者既往接受治疗的 比例较低。77.8%的中度及以上抑郁患者，87.5%的中度及以上广泛性焦虑患者均未服用 过抗抑郁/焦虑药物。可见在参与调研的医院中，高达 77.8%的抑郁患者和 87.5%的焦虑患 者未曾接受过抗焦虑和抗抑郁治疗。因此，对我们门诊患者进行及时的抑郁和焦虑治疗非 常有意义。 我们对症状进行分析发现：神经内科主要主诉患者抑郁症状群检出率：头痛为 40.3%、失眠 40.2%、头晕 40.0%、脑血管疾病 37.8%。 而神经内科主要主诉患者广泛 性焦虑症状群检出率：头晕为 33.8%、失眠 32.7%、脑血管疾病 32.3%、头痛 20.0%。 而在中国，病人喜欢到综合性医院的神经科就诊，却不将心理科和精神科作为首选。 原因有以下几点： 转诊不方便； 精神科疾病的病耻感：在中国，部分患者对精神疾病有认识误区。包括神经内科 在 内的部分患者会仅强调自身的躯体症状，若医生建议其到心理或精神科就诊，患者会 对精神疾病产生病耻感； 经济因素：有专家提到美国为解决这方面进行的有效探索与尝试，我认为中国在 这 方面也需加强。 精神科医生不足，相关医疗服务资源不足。 这些都是影响神经科患者寻求精神科治疗的一些因素。其次，我们还缺乏标准化的情 绪问题筛查流程以及培训。我国目前还没有可供医生、家属或照看者遵循的标准化神经系 统疾病伴情绪问题的筛查流程以及相应的培训流程。因此我一直强调，综合医院若能引入 像美国那样的精神科医生与相关医生共同查房，共同处理临床问题的机制，或可成为对医 疗服务的新探索。 三、诊治原则与注意事项三、诊治原则与注意事项 神经内科疾病患者伴情绪问题的识别与诊断存在一定困难。首先，因为大多数患者的 抑郁症状模糊，症状不具有特异性。而且，神经内科疾病和抑郁症的症状和体征混合存在。 其次，某些疾病（如：卒中）造成的患者言语交流和认知损害影响医生对患者情绪问题的 识别。如，我们的一名患者，男性、45 岁，明显的右侧肢体偏瘫；因为是优势半球损害， 患者伴有失语。此时我们可能很难判断患者的情绪问题，患者也无法跟医生交流。对患者 进行抗抑郁药物干预后，患者的情绪明显改善。可见患者还是很需要抗抑郁治疗的，由此 我们也开始对患者的焦虑/抑郁问题进行反思。神经系统疾病与抑郁的症状和体征混合存在。 特别对于失语的病人，因无法进行交流，我们只能通过患者的睡眠情况判断。而该患者的 睡眠情况非常好。我使用抗抑郁药的依据就是：提高患者追求康复的积极性和主动性。第 三、部分疾病，特别是卒中，会造成语言、交流和认识损害，因此影响医生对情绪的思考。 目前临床上还缺乏一致性的诊断工具。我们同时还缺乏受过专门培训的医疗卫生人员，而 且照看者的相关知识也相对匮乏。如何提高全社会对于此种身心疾病和心身疾病的认识， 是摆在我们所有精神科和综合医院专科医生面前的一项重要任务。 神经内科的医生需要掌握一些问诊技巧。尽可能多给患者时间进行表述，同时可以结 合情绪方面的问题进行开放式提问，注意患者的性格特点，言辞、语气（例如叹气）和姿 态等线索。医生可以鼓励患者多聊最近的睡眠情况，有无过度担心。开导式的提问，可以 让患者表露出其情绪方面的情报。 评定量表是临床上常用的辅助诊断工具。如果患者存在认知问题，可由看护者进行量 表评定。但评定量表只能作为一种辅助的工具，不能用作诊断性的工具。 治疗原则：神经系统疾病伴发焦虑/抑郁的情况，我认为医生需要在合理选择药物的 同时，注意抗抑郁药物和神经内科药物之间的相互作用，从而提高疗效并且减少不良反应 得发生。考虑合并用药时，两种药物是相加还是相减的作用，或是两者之间的相互作用。 2012 年国外进行的一项针对卒中后抑郁的 RCT 研究发现：抗抑郁药（如包括舍曲林 在内的 SSRI 类抗抑郁药），不仅可以改善卒中患者的情绪，还可改善患者的预后。有研 究发现，卒中后立即开始使用抗抑郁药或可预防 PSD 的出现。很多研究显示：抗抑郁药 能够促进卒中患者长期的功能恢复，包括日常活动、认知功能、执行功能。另有研究表明 抗抑郁药的益处不仅限于改善情绪，还可以改善肢体运动，因此可以帮助患者达到部分或 全部生活自理。另一项安慰剂对照研究显示：抗抑郁药可以增加患者的生存率。重要的是， 上述结果与患者是否存在情绪问题无关。因此，一种假设认为：抗抑郁药可能会促进大脑 功能恢复；也即抗抑郁药不单改善患者的情绪，还可能对大脑产生直接独立的作用。抗抑 郁药或具有部分神经保护作用，能够促进大脑的重塑、神经的发育。这也为我们的研究提 出了一个新方向。 基本的治疗原则中，虽然目前的研究和探索不能够对卒中后抑郁患者、以及其他伴有 情绪问题的神经内科疾病患者使用抗抑郁药物给予一个明确的、常规的建议，但是支持对 上述患者给予基于个体情况的药物干预。 四、未来的研究方向