科室院感管理手册2

屏山县中医医院屏山县中医医院 医院感染管理手册医院感染管理手册 科科 室：室： 年年 份：份： 1 填填 表表 说说 明明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时 如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备 查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整 改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续 改进。 6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可 另附页备查。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人 员有考试记录及试卷。 2 目目 录录 1、医院感染三级网络管理流程、医院感染三级网络管理流程 2 2、院感质控小组成员名单及职责、院感质控小组成员名单及职责 3 3、医院感染管理工作计划、医院感染管理工作计划 4 4、医院感染培训计划、医院感染培训计划 5 5、检验科感染管理质量控制标准、检验科感染管理质量控制标准 6 6、手卫生管理质量评价细则、手卫生管理质量评价细则 7 7、院感质控自查记录（每月）、院感质控自查记录（每月） 8 8、院感管理会议记录（每季度）、院感管理会议记录（每季度） 9 9、院感培训记录（每月）、院感培训记录（每月） 1010、医务人员（每季度）、医务人员（每季度） 、新上岗人员院感考试成绩一览表、新上岗人员院感考试成绩一览表 1111、医院感染病例登记表、医院感染病例登记表 1212、微生物监测记录、微生物监测记录 1313、职业暴露登记表、职业暴露登记表 1414、医院感染管理年度总结、医院感染管理年度总结 3 医院感染管理制度医院感染管理制度 第一条 认真贯彻执行卫生部下发的医院感染管理办法 、 中华人民共和国传染病防治法 、 中华人民共和国传染病防治实 施细则 、 医院消毒隔离规范 、 医院消毒管理办法及医疗废 物管理条例等有关规定。 第二条 建立健全医院感染管理控制组织，按规定配备专(兼) 职人员，并认真履行职责。制定医院感染监控方案、对策、措施、 监测效果评价和登记报告制度，并纳入医疗环节质量考评。 第三条 建立医院感染监控网，以住院病人和工作人员为监测 对象，统计医院感染发病率，分析评价医院感染病例报告资料，及 时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内 感染控制在8以内。 第四条 根据医院感染诊断标准 ，定期进行院内感染漏报率 调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率20。 第五条 感染管理科定期或不定期深入各科室，进行生物学监 测，对全院各科消毒隔离及无菌技术操作进行考核。建立特殊区域 (手术室、消毒供应室、产房、母婴同室、口腔科、)的保洁、消毒、 灭菌的监测制度和控制措施，定期检查。 第六条 经常与县疾控中心密切合作，了解我院微生物学的检 测情况，以指导我院消毒、灭菌工作。 第七条 协调各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和 4 咨询；加强医院感染知识培训，定期组织医院职工进行预防医院感 染的宣传、学习和继续教育，提高医务人员对医院感染控制的能力 和监控水平。 第八条 加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的 感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。 第九条 出现医院感染流行或暴发趋势时，立即启动感染暴发 应急预案。 5 医院感染三级网络管理流程医院感染三级网络管理流程 医院感染管理委员会 决策、组织、协调 医院感染管理科 计划监督监测培训指导检查 抗 生 素 的 管 理 重 点 科 室 医 院 感 染 管 理 制 度 的 建 设 医 院 感 染 知 识 培 训 消 毒 药 械 （剂） 及 一 次 性 医 疗 用 品 管 理 医 疗 废 物 管 理 医 务 人 员 职 业 暴 露 防 护 院感 病例 监测 感染控制小组 计划、培训、监督、自查、整改 复查、总结、评估 持续改进降低医院感染率 6 科室医院感染管理小组成员名单及职责科室医院感染管理小组成员名单及职责 组组 长：长： 副组长：副组长： 监控医生：监控医生： 监控护士：监控护士： 科室医院感染管理小组职责科室医院感染管理小组职责 第一条 科室医院感染管理小组应由科主任(任组长)、护士长 (任副组长)、成员由科内医生护士各一名组成。 第二条 严格执行医院所定的系列医院感染管理制度。 第三条 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室易 感人群的特点，制定相关的管理措施并组织实施。不定期召开医院 感染管理小组会议，有记录（整改措施落实情况） 。 第四条 根据医院感染诊断标准对医院感染病例进行诊断， 降低本科院内感染发病率。发现有医院感染流行趋势时，及时报告 医院感染管理科，并积极协助调查、处理和控制。 第五条 定期组织本科全体医务人员进行医院感染相关知识培训。 第六条 督促本科室医务人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离 制度。掌握正确的洗手方法，认真做好个人防护。合理使用消毒剂 与防护用具。 第七条 监督本科室抗感染药物的使用情况，按时完成各种医院 感染月报资料。 第八条 做好卫生人员、陪住、探视者的卫生教育和管理。 7 临床科室医院感染兼职医师职责临床科室医院感染兼职医师职责 第一条 在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感 染监控计划的实施。 第二条 监督和检查本科室医师无菌操作技术和抗菌药物合理使 用情况。 第三条 对疑似和确诊医院感染病人应及时进行细菌培养，判断 可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。 第四条 一旦发生医院感染暴发和流行时，应及时通知科主任和 医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制 措施。 第五条 根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。 8 医院感染兼职检验人员职责医院感染兼职检验人员职责 第一条 在医院感染管理委员会和科长领导下，负责协助医院 感染的微生物学检测工作，发现特殊感染微生物、多重耐药菌株或 有流行倾向时，应及时上报医院感染管理科。 第二条 保证对临床送检标本诊断的准确性。发现标本收集和 运送不符合要求时，应通知病房重新送检。 第三条 做好全院空气、物体表面、医务人员手及消毒药械等 细菌检测工作。 第四条 当发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专 职人员做好有关样本采集并送检，对可疑传染源、传播途径进行分 析。 第五条 监督检查本科消毒灭菌及污染物品的处理。 第六条 协助医院感染管理科完成有关调查工作。 9 医院感染管理年度工作计划医院感染管理年度工作计划 科室：科室： 年度：年度： 10 科主任： 11 年 月 日 医院感染培训计划一览表医院感染培训计划一览表 培训日期主讲人培训内容 12 医院感染管理检查记录医院感染管理检查记录 检查时间： 检查人： 检查内容： 存在问题： 整改措施： 措施落实情况： 13 医院感染管理检查记录医院感染管理检查记录 检查时间： 检查人： 检查内容： 存在问题： 整改措施： 措施落实情况： 14 医院感染管理检查记录医院感染管理检查记录 检查时间： 检查人： 检查内容： 存在问题： 整改措施： 措施落实情况： 15 医院感染管理检查记录医院感染管理检查记录 检查时间： 检查人： 检查内容： 存在问题： 整改措施： 措施落实情况： 16 医院感染管理检查记录医院感染管理检查记录 检查时间： 检查人： 检查内容： 存在问题： 整改措施 措施落实情况 17 医院感染管理检查记录医院感染管理检查记录 检查时间： 检查人 检查内容 存在问题 整改措施 措施落实情况 18 医院感染管理检查记录医院感染管理检查记录 检查时间： 检查人 检查内容 存在问题 整改措施 措施落实情况 19 医院感染管理检查记录医院感染管理检查记录 检查时间： 检查人 检查内容 存在问题 整改措施 措施落实情况 20 医院感染管理检查记录医院感染管理检查记录 检查时间： 检查人 检查内容 存在问题 整改措施 措施落实情况 21 医院感染管理检查记录医院感染管理检查记录 检查时间： 检查人 检查内容 存在问题 整改措施 措施落实情况 22 医院感染管理检查记录医院感染管理检查记录 检查时间： 检查人 检查内容 存在问题 整改措施 措施落实情况 23 医院感染管理检查记录医院感染管理检查记录 检查时间： 检查人 检查内容 存在问题 整改措施 措施落实情况 24 医院感染管理会议记录医院感染管理会议记录 时 间： 地点： 主 持： 参加人员： 记 录 者： 会议内容： . 25 医院感染管理会议记录医院感染管理会议记录 时 间： 地点： 主 持： 参加人员： 记 录 者： 会议内容： . 26 医院感染管理会议记录医院感染管理会议记录 时 间： 地点： 主 持： 参加人员： 记 录 者： 会议内容： . 27 医院感染管理会议记录医院感染管理会议记录 时 间： 地点： 主 持： 参加人员： 记 录 者： 会议内容： . 28 医院感染培训记录医院感染培训记录 时 间： 地点： 主 讲： 参加人员： 题目： 培训内容： 29 医院感染培训记录医院感染培训记录 时 间： 地点： 主 讲： 参加人员： 题目： 培训内容： 30 医院感染培训记录医院感染培训记录 时 间： 地点： 主 讲： 参加人员： 题目： 培训内容： 31 医院感染培训记录医院感染培训记录 时 间： 地点： 主 讲： 参加人员： 题目： 培训内容： 32 医院感染培训记录医院感染培训记录 时 间： 地点： 主 讲： 参加人员： 题目： 培训内容： 33 医院感染培训记录医院感染培训记录 时 间： 地点： 主 讲： 参加人员： 题目： 培训内容： 34 医院感染培训记录医院感染培训记录 时 间： 地点： 主 讲： 参加人员： 题目： 培训内容： 35 医院感染培训记录医院感染培训记录 时 间： 地点： 主 讲： 参加人员： 题目： 培训内容： 36 医院感染培训记录医院感染培训记录 时 间： 地点： 主 讲： 参加人员： 题目： 培训内容： 37 医院感染培训记录医院感染培训记录 时 间： 地点： 主 讲： 参加人员： 题目： 培训内容： 38 医院感染培训记录医院感染培训记录 时 间： 地点： 主 讲： 参加人员： 题目： 培训内容： 39 医院感染培训记录医院感染培训记录 时 间： 地点： 主 讲： 参加人员： 题目： 培训内容： 40 院感考试成绩一览表院感考试成绩一览表 年年 月月 日日 姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩 院感考试成绩一览表院感考试成绩一览表 年年 月月 日日 姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩 41 院感考试成绩一览表院感考试成绩一览表 年年 月月 日日 姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩 院感考试成绩一览表院感考试成绩一览表 年年 月月 日日 姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩 42 新上岗人员院感考试成绩一览表新上岗人员院感考试成绩一览表 年年 月月 日日 姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩 新上岗人员院感考试成绩一览表新上岗人员院感考试成绩一览表 年年 月月 日日 姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩 43 微生物监测登记表微生物监测登记表 年 空气物体表面医务人员手