第四节 老年性骨质疏松症和骨折 高建苑

第五节第五节 老年性骨质疏松症和骨折老年性骨质疏松症和骨折 原发性骨疏松是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加， 易发生骨折为特征的全身性骨病。其实骨质疏松以骨强度降低为特征，骨 强度包括骨质量和骨量，骨质量重要，但是临床上不容易测量；骨量可以 进行测量，是目前临床通行做法。原发性骨质疏松主要发生在绝经后妇女 人群中，在老年男性和有基础疾病高危也会发生，衰老始终是贯穿整个过 程的。女性绝经后十年以后骨质疏松相关骨折呈现迅速增加，甚至呈现指 数增长，所以骨折主要发生在老年，骨质疏松实际上为老年疾病。骨质疏 松主要影响是骨质疏松相关骨折，首先髋骨骨折危害最大，并发症多，致 残率高，死亡率高，是预防和治疗的重点；脊椎的压缩性骨折占骨质疏松 骨折的近一半，驼背和身高降低为特征，相当多患者无症状，脊椎的压缩 性骨折显著影响患者的生活质量。理论上讲身体任何部位都会发生骨质疏 松相关性骨折，其它部位骨折相对于髋骨骨折,脊椎压缩性骨折来说，对人 体的影响小。 . 骨质疏松性骨折危险因素骨质疏松性骨折危险因素 不可以纠正的危险因素不可以纠正的危险因素雌激素缺乏 骨折病史 早期绝经(1年) 女性钙摄入不足 高龄酗酒 白种人视力差 痴呆经常跌倒 可能纠正危险因素可能纠正危险因素 体力活动不足 吸烟身体状况差或虚弱 低体重 2.5-3.8 cm (1-1.5 in) 要进行 X 线检查以排除无症状性椎体骨折。如果发生骨折，要 进一步排除恶性肿瘤引起的可能。必要时做 CT, MRI,或同位素骨扫描。恶 性肿瘤引起的病变往往发生在胸椎，即胸椎发生骨折首先排除恶性肿瘤引 起。 血液分析、血清和 24 小时尿钙和肝肾功能检查可以部分查清有无继 发原因引起骨质疏松。血清钙升高提示甲状旁腺功能亢进或恶性肿瘤。血 清钙减低反映恶性营养不良或骨软化症。如果高钙血症，血清 PTH 升高为 甲状旁腺功能亢进，降低为恶性肿瘤。低尿钙(300 mg/24 h)提示：(1)肾脏漏钙，通常见 于男性骨质疏松患者；(2) 吸收性高尿钙可与特发性或肉芽肿病增加 1,25（OH）的相关;(3)恶性血液病或过度骨转换如佩吉特氏病，甲状旁腺 功能亢进，甲状腺功能亢进症。 骨折或骨密度低的患者都应当进行血 25(OH)D 浓度测定。因为需要 25(OH)D 32 ng/mL 的维生素 D 剂量变化很大。所以，要根据 25(OH)D 目 标浓度确立维生素 D 剂量。内分泌代谢性如糖尿病、性腺功能减退、甲状 腺功能亢进、原发性甲状旁腺功能亢进、Cushing 综合要做相应检查排除 这些疾病。风湿性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、维生素 K、C、D 缺乏、长期卧床、制动、失重和肾性骨营养不良症都可以引起全 身骨质疏松。 五五 、治疗、治疗 （一）骨质疏松骨折处理（一）骨质疏松骨折处理 骨质疏松症患者常常需要处理急性骨折和治疗 基础病。髋关节骨折总是需要手术治疗。根据骨折部位、错位和骨折的严 重程度，关节附近情况决定手术方式包括开放复位、钢针和钢板内固定、 半关节和全关节置换术等。长骨骨折通常需要外或内固定。其他骨折（例 如，脊椎，肋骨，骨盆骨折）通常支持治疗为主，无需外科手术治疗。 只有 25-30椎体压缩性骨折出现突然背痛。对于急性骨折的疼痛，可 以给予止痛剂，包括非类固醇消炎药和或对乙酰氨基酚，有时给予麻醉剂 （可待因或羟考酮）。降钙素可以减轻急性椎体压缩性骨折疼痛。最近几 年发展起来的技术包括经皮椎体成形术（椎体或椎体后凸成形术）、注入 人工水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）、大多数患者可以获得明显而迅速缓解疼 痛。长期效果目前还不十分清楚，有待继续观察。骨折后短期卧床是可以 的。一般建议早期活动有助于防止进一步的与制动有关的骨质流失。骨折 后的肌肉痉挛可以给予肌肉松弛剂和热疗。 骨折后严重疼痛通常 6-10 周后自然缓解。 慢性疼痛一般不是真正原 发于骨头的疼痛，而是与胸腰肌肉、韧带和肌腱扭伤、骨性关节炎等有关。 慢性疼痛治疗效果差，需要止痛药，有时还需要镇痛药物。目前临床使用 各种理疗、中医针灸按摩都可以选择使用。慢性颈部痛疼由骨质疏松引起 少见，疼痛可能与椎体压缩骨折后患者试图抬头后造成肌肉慢性扭伤有关。 多个椎体骨折后对患者产生心理上压力。自我形象的改变、脊柱后突 身体重心前移、恐惧摔倒、室外活动减少产生孤独心理、需要家庭支持。 （二）原发病和危险因素处理（二）原发病和危险因素处理 对患者进行全面有关骨质疏松的教育可以 纠正危险因素对骨质流失影响，减少摔倒的发生。老年人使用药物要尽量 少，与病情无关或无明确疗效的药物不用。糖皮质激素药物治疗要掌握好 适应症，尽量使用最小剂量。甲状腺激素替代，进行 TSH 浓度检测，以免 剂量过大。教育患者尽可能的戒烟。减少摔倒包括不要大量饮酒、避免使 用引起体位性低血压的药物，或镇静、安眠药和抗焦虑药物。减少夜尿次 数以防摔倒，减少室内外容易造成患者摔倒的因素。老年患有中风、帕金 森氏症、阿尔茨海默氏病摔倒风险增加。 （三）营养治疗的建议（三）营养治疗的建议 钙 摄入最佳的元素钙可以减少骨质流失和抑制骨 转换（turnover）。美国国立卫生院专家组一致建议（表 1）钙摄入量。根 据建议钙摄入量，首先要初步计算出饮食中钙的含量，一般饮食含元素钙 大约 500-600mg；然后再加上口服钙制剂的元素钙含量就是每天钙的摄入 量。常用饮食钙的含量。钙的最好来源是奶制品和强化食品。面粉含钙量 低，大米含钙量更低。 如果初步计算饮食中钙不能达到推荐的剂量，需要补充钙剂，钙剂的 剂量在 600mg 以下，胃肠道吸收高；如果超过 600mg，随着剂量增加， 吸收逐渐减少。补充钙剂要计算元素钙的含量，而不是钙盐的含量。碳酸 钙含元素钙最高，需要与食物一起服用，与食物一起服用生物利用度高。 柠檬酸钙中元素钙含量低，任何时候服用都可以。 临床试验结果提示维生素 D 加钙剂的治疗临床骨折减少，骨关节骨折 的风险减少 20-30。在进行任何骨质疏松药物治疗的临床试验时，都要 在维生素 D 加钙剂基础上进行抗吸收或促进形成骨组织药物的观察。在补 充足够的钙基础上加抗吸收药物，骨密度提高更大。 补充钙副作用小，碳酸盐会引起便秘。有肾结石时，要仔细评估以免 引起高钙尿症。 最佳钙摄入量最佳钙摄入量 年龄钙日需要量（元素钙） 婴儿 出生到 6 月 400mg 6 个月到 1 岁 600mg 儿童/成人 1 到 10 岁 800 - 1,200 mg 11 到 24 岁 1,200 - 1,500 mg 成年女性 妊娠或者哺乳 1,200 - 1,500 mg 25 到 49 岁(绝经前期) 1,000 mg 50 到 64 岁 (绝经后服用雌激素) 1,000 mg 50 到 64 岁 (绝经后未服用雌激素) 1,500 mg 65 岁以上 1,500 mg 成年男性 25 到 64 岁 1,000 mg 65 岁以上 1,500 mg 各种口服钙剂的元素钙的含量各种口服钙剂的元素钙的含量 钙制剂 元素钙含量 柠檬酸钙 Calcium citrate 60 mg/300 mg 乳酸钙 Calcium lactate80 mg/600 mg 葡萄糖酸钙 Calcium gluconate40 mg/500 mg 碳酸钙 Calcium carbonate400 mg/g 碳酸钙 Calcium carbonate+ 5 ug vitamin D2 250 mg/ 片 (OsCal250) 碳酸钙 Calcium carbonate (Turns 500) 500 mg/片 Source: Adapted from SM Krane and MF Holick, Chap. 355 in HPIM, 14 ed, 1998. 食物含钙量食物含钙量 食物品种 食物量 钙含量 牛奶 250ml 300mg 海带 25g 300mg 虾皮 25g 500mg 豆浆 500g 120 mg， 豆腐 150g 500 mg 雪里蕻 100g 230mg 白菜 100g 150mg 油菜 100g 150mg 茴香 100g 150mg 芫荽 100g 150mg 芹菜 100g 150 mg 鸡蛋 一个 55 mg 芝麻酱 100g 870 mg 海带（鲜） 100g 455 mg 紫菜 100g 422 mg 小黄鱼（咸） 100g 385mg 大头菜 100g 351 mg 大豆 100g 367 mg 空心菜 100g 283 mg 木耳 100g 295 mg 南瓜子 100g 235 mg 菠菜 100g 158 mg 海蛰 100g 207 mg 小麦粉(标准粉) 100g 31 mg 香大米 100g 8 mg Source: Adapted from SM Krane and MF Holick, Chap. 355 in HPIM, 14 ed, 1998. 维生素 D 假如一个人接受 24 小时阳光照射，可能产生 50,000 IU 维 生素 D，一般建议每天接受日照时间为 15 分钟左右，最好 11：00- 14：00。维生素 D 补充目标为血清 25 羟基维生素 D75 mol/L (30 ng/mL)。专家建议补充维生素 D，年龄小于 50 岁 200 IU/日，50-70 岁 400 IU/日 ,大于 70 岁 600 IU/日。有数据提示在老年人和长期慢性病的 患者可以给予 1000 IU/日以上的剂量。补充剂量多少最好以血清 25 羟基 维生素 D 为依据，血清 25 羟基维生素 D 达不到75 mol/L (30 ng/mL)， 说明剂量不足。在血清 25 羟基维生素 D50 mol/L 时，可以给予 50000 IU/周，连续 8 周，然后为 1000 IU/日，同时监测血清 25 羟基维生素 D。 维生素 D 中毒很少发生，和抗痉挛药物一起使用，可能 50000 IU/日也不 发生中毒现象。长期摄入大量维生素 D 发生中毒，一般大于 40,000- 100,000 IU/日，中毒主要表现为高钙血症。停药后可能持续几周。 其它营养 食盐、高蛋白饮食和咖啡可以导致肾脏对钙排泄增加。维生 素 K 对骨钙素的羧基化是必须的。长期使用发华林可能干扰了维生素 K 代 谢导致骨质疏松。 可乐对骨量减少的影响独立于咖啡因对骨量的影响。人很少缺乏镁， 在一些慢性疾病情况下可能需要补充，例如患有腹腔疾病、化疗、严重腹 泻、营养不良、或酗酒的人等等。膳食植物雌激素可能对骨质发生影响， 但是不能替代雌激素治疗。 （四）（四） 体育锻炼体育锻炼 绝经后进行负重锻炼可以防治骨流失，但是似乎不 会大量增加骨量。而且这种好处随运动中断而逐渐减弱。运动还可以使患 者神经肌肉功能改善，机体平衡、协调和强度得到改善，从而降低了摔倒 的危险。 （五）（五） 药物治疗药物治疗 雌激素雌激素 大量的临床实验表明雌激素治疗可以减少 骨周转，预防骨组织丢失，少量增加脊椎、髋骨和全身的骨量。不论是自 然绝经，或者手术绝经或绝经比较晚都可以观察到此效果。雌激素平均减 少骨质疏松相关骨折 50%，尤其是越早治疗和持续治疗效果更佳。治疗 10 年后中断治疗后没有进一步保护作用。WHI（the Womens Health Initiative）试验雌激素对多系统影响试验提示：否定了过去认为雌激素可 以降低心血管事件的结论，增加致命性和非致命性心肌梗塞 29%，中风相 对危险增加 40%，静脉血栓疾病增加 100%，乳腺癌增加 26%，痴呆增加 了 2 倍；而受益的结果为结肠癌危险下降了 37%，髋关节和脊椎骨折危险 减少 34%，所有临床骨折减少 24%。因此，临床使用雌激素要根据具体情 况而定。雌激素主要通过 Ers 受体发挥作用增加骨量作用，而 ERs 受体 对骨质影响很小。雌激素和雄激素主要通过局部成骨细胞旁分泌激素发挥 作用，增加 IGF-I 和 TGF-、抑制 IL-1 (a 和 )、 IL-6、TNF- 的合成。 这些因素都有利于增加骨量。同时，还提示雌激素可以抑制破骨细胞。 选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂(SERMs,Selective Estrogen Receptor Modulators)目前 SERMs 主要使用绝经后妇女，雷洛昔芬预防和治疗骨质疏 松，他莫昔芬预防和治疗乳腺癌。 他莫昔芬和安慰剂相比能降低绝经后妇女降骨转换，减少骨质流失。 说明他莫昔芬像雌激素一样作用骨骼。他莫昔芬对降低骨折危险的资料是 有限的。预防乳腺癌临床研究表明他莫昔芬可能减少脊椎、髋关节骨折和 colles 骨折危险。他莫昔芬主要益处是预防乳腺癌的发生。乳腺癌预防 试验表明使用他莫昔芬 4-5 年能降低妇女新的侵袭性和非侵袭性乳腺癌的 发病率 45。 雷洛昔芬（60mg/d）对骨转换和骨量影响与他莫昔芬非常相似。雷洛 昔芬与安慰剂比较可增强脊椎，髋关节骨密度+1.4-2.8，但是比雌激素 作用要差一点。雷洛昔芬降低 30-50脊椎骨折的发生。但在超过 8 年的 观察过程中，没有数据证实雷洛昔芬可以降低非脊椎骨折的风险。 雷洛昔芬对乳腺癌作用与他莫昔芬相似。雷洛昔芬潮热的发生增加， 但降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白和纤维蛋白原。 双磷酸盐双磷酸盐 阿仑膦酸钠，利塞膦酸钠和伊班膦酸钠被 FDA 批准用于预防 和治疗绝经后骨质疏松症。利塞膦酸钠和阿仑膦酸钠被批准使用于类固醇 引起的骨质疏松症，利塞膦酸钠还被批准用于预防类固醇引起的骨质疏松 症。阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠均被批准治疗男性骨质疏松症。 已被证明阿仑膦酸钠与安慰剂相比减少骨转换，增加脊椎骨量 8， 髋关节骨量 6。5 mg/d 两年，随后 10 mg/d 9 个月阿仑膦酸钠治疗可以 减少椎体压缩性骨折 50%，多个椎体骨折 90%，髋关节骨折 50%。 试验比较阿仑膦酸钠 70mg/周与 10mg/d 比较，已显示出对于骨量和 骨代谢反应的等价性。因此，一周一次给药方法受到偏爱，因为胃肠道不 良反应发生率较低。早餐前 30 分钟，用一杯水服下。阿仑膦酸钠有可能刺 激食管，因此禁忌症为食管狭窄和食管排空延缓者。建议服用后站立 30 分 钟以免对食管刺激。有人报道服用阿仑膦酸钠引起食管炎、食管溃疡、食 管狭窄，但是发生率很低。临床试验提示总体胃肠道症状与安慰剂比较无 显著差异。 利塞膦酸钠也降低骨转换，增加骨量。临床试验已经证明使用 3 年以 上可以降低椎体骨折的风险 40-50，非脊椎骨折 40。仅仅有一个临床 试验专门设计来评估髋关节骨折的结果提示：利塞减少 70 多岁妇女髋部骨 折的骨质风险 40。相反的试验提示利塞膦酸钠对于没有骨质疏松 80 岁 以上老年妇女不能减少髋关节骨折的发生。有研究显示，利塞膦酸钠每周 一次 35 毫克给予相当于 5mg /d。患者用白开水服用利塞膦酸钠，以利于 药物送到胃，服用这种药物后应躺 30 分钟。与安慰剂比较，利塞膦酸钠胃 肠道不良反应发生率相似。 伊班膦酸钠是第三个被 FDA 批准双磷酸盐药物。临床试验证明伊班膦 酸钠（2.5mg / d）减少椎体骨折 40，但整体上讲对非椎骨折没有影响。 在后事后分析股骨颈的 T -3 或以下的分数，膦酸盐减少了 60的非脊椎 骨折的风险。在临床试验中，伊班膦酸钠 150mg /月或每隔 3 个月 3mg IV, 对骨转换和骨量影响比 2.5mg /d 更有效。 唑来膦酸一年只给一次。虽然尚未被批准治疗骨质疏松症，但是数据 表明，可以非常有效地减少骨折风险。在 3 年试验研究中发现可以减低 70的椎体骨折，非椎体骨折 25，髋关节 40%。在治疗人群中，有 2%发 生心房颤动，有 15关节痛和发热 。 双二膦酸盐的结构与焦磷酸盐类相似，加入骨基质中。双二膦酸盐 可以损害破骨细胞功能，使破骨细胞数量减少，诱导部分破骨细胞凋亡。 有些二膦酸盐在骨骼滞留时间很长，发挥作用时间长。报道有些双二膦酸 盐可以引起颌骨坏死，主要在静脉给予高剂量唑来膦酸，帕米膦酸治疗癌 症时出现。口服双二膦酸盐很少有报道。 降钙素是一种多肽激素，由甲状腺产生。它的生理作用尚不清楚,因为 没有不足或过多引起骨骼疾病的报道。降钙素被 FDA 批准治疗 Pagets 病， 高血钙和绝经后 5 年以上发生的骨质疏松症。 注射用降钙素腰椎骨量轻度增加。频繁肌肉注射和不良反应包括恶心， 面部潮红等限制了注射剂型的使用。 降钙素喷鼻（200 IU/ d）是用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症。目 前还没有对非脊椎骨折的证明有效。一种口服降钙素制剂最近已批准用于 骨质疏松症的治疗。 预防骨质疏松症不是降钙素的适应症，也没有预防绝经后早期的骨量 丢失作用。降钙素无论是皮下注射还是鼻喷剂都可能对骨骼疼痛有镇痛效 果。 降钙素抑制破骨细胞活动是通过破骨细胞降钙素受体发挥作用的。 甲状旁腺激素（PTH） 内源性的甲状旁腺激素是由一个 84 个氨基酸组 成的肽，主要负责钙的平衡。在甲状旁腺功能亢进时，长期引起 PTH 轻度 增高，可以使骨量丢失，尤其是皮质骨骨量丢失。但是，P