筋膜内全子宫切除术术式探讨

目前需行子宫切除术的子宫良性病变，其术式仍以经腹为主。常见的经典式全子宫切 除术使盆底结构变化大，阴道短缩，且常并发膀胱、直肠脱出，影响患者的生活质量。子 宫次全切除术又留下宫颈再发生病变的后患。而筋膜内子宫全切术既能达到切除子宫的目 的，又能兼有一些次全切之优点。现将筋膜内子宫全切术做一介绍。 1 适应证 1.1 子宫良性病变 子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜增生症、子宫肥大症合并月经过 多。 1.2 附件良性病变 卵巢的良性肿瘤及附件炎性包块切除后无需保留子宫者。 2 禁忌证 子宫有恶性病变倾向者。妊娠晚期由于局部血液循环丰富及分娩过程中宫颈被动扩张 变形，使宫颈和筋膜的组织学结构发生改变，二者界线不清，故产科子宫全切不适合采用 此术式。 3 手术要点 术前准备和麻醉同传统全子宫切除术，并按传统步骤切断结扎圆韧带、卵巢固有韧带 与输卵管或漏斗韧带，分离剪开阔韧带间组织至子宫峡部水平，剪开腹膜反折，向下略推 膀胱。以下为手术步骤及注意点:（1）切断结扎子宫血管的深度要够，否则切除子宫时子 宫血管下行支易出血。处理血管后以露出子宫颈肌层为宜。 （2）在子宫内口处、子宫血管 结扎上 1.0cm 处做环形切口，切开宫颈筋膜，用 4 把组织钳钳夹宫颈筋膜层向外牵拉。术 者以左手向上提拉子宫，如果层次正确，即可见宫颈筋膜有从宫颈自然剥离之趋势，且出 血极少。 （3）边提拉子宫，边沿宫颈筋膜内环形切除，如宫颈光滑无炎症可至宫颈外口处 切除子宫，如果宫颈糜烂较重则可至穹隆处切除子宫。如遇出血多必须钳夹缝扎。止血要 确切。 （4）缝合:如在宫颈外口处切除子宫，需用可吸收线将宫颈筋膜做烟包缝合，关闭筋 膜鞘，使之形成较坚实的组织突入阴道内形成假的小“宫颈” ，若沿穹隆切除子宫则需缝合 阴道，再关闭宫颈筋膜，最后缝合盆底腹膜。 4 筋膜内子宫全切术应注意的问题 因宫颈筋膜层次无明显标志，要求术者应熟悉宫颈组织结构与膀胱直肠的解剖关系。 正确分离宫颈筋膜是术式成败的关键，操作要点是拉子宫，沿宫颈筋膜内环切时避免斜行 或平行切割。如果是穹隆处切除子宫的缝合残端有两种方式，一是将阴道壁与筋膜一次性 连续缝合，另一种是先缝合阴道壁，然后再连续缝合筋膜以包埋阴道残端。无论哪种方式， 都不应留死腔，以免形成血肿。 5 筋膜内子宫全切术的优点 该术式因不需充分分离膀胱，一般不损伤膀胱。减少了子宫主韧带、骶韧带及宫旁组 织、阴道组织的处理。避免了输尿管损伤，同时也明显缩短了手术时间，尤其适用于慢性 炎症及子宫内膜异位症造成的宫颈周围粘连时的子宫全切。保留子宫主韧带、骶韧带、宫 颈筋膜缝合形成新的中心腱，维护了盆底支撑结构，使其他脏器保持正常位置。手术创面 小、出血少，尤其是膀胱剥离面小，形成血肿、感染的机会少，术后发热率低，盆底神经 丛的损伤小，保持了盆底组织张力及阴道完整性，对性生活影响小。此术式在基层医院值 得推广。 【参考文献参考文献】 1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中 国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用 医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT 扫描计算机三维 重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的 MRI 三维重建J. 第四 军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋 CT 三维重建初步研究J. 中 国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算 机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高 血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医 药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1 在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311 例妊娠期高血压临床分析J. 河南科技大学学报(医学版). 2008(04) 18 冯妍,刘蒙娜,赵兰娣. 褪黑素受体与妊娠期高血压疾病的相关性研究J. 医学信息 (上旬刊). 2011(08) 19 易媛媛,其木格, 张随学. 182 例妊娠期高血压疾病的临床分析J. 内蒙古