腹腔神经丛阻滞术

腹腔神经丛阻滞术腹腔神经丛阻滞术 编辑词条 编辑摘要 摘要摘要 腹腔神经丛阻滞术（neurolytic celiac plexus block，简称 NCPB）是治疗中 晚期上腹部肿瘤顽固性疼痛的有效方法。 目录目录 1 概述 2 解剖学基础 3 腹腔神经丛阻滞术 目录目录 1 概述 2 解剖学基础 3 腹腔神经丛阻滞术 收起 编辑本段概述概述 腹腔神经丛阻滞术腹腔神经丛阻滞术 是是治疗癌性疼痛 晚期胰腺癌和晚期肝癌或其它上 腹部晚期肿瘤，可压迫腹腔神经丛，引起顽固性上腹疼痛给患者带来极 大痛苦。临床上对中晚期肿瘤顽固性疼痛没有太好的治疗办法，常应用 杜冷丁等强止痛药物，长时间使用麻醉药易成瘾，往往剂量越用越大， 效果越来越差。 据文献报道1，肿瘤引起的慢性顽固性疼痛，治疗的总有效率为 77.00% 94.00%，直到死亡仍有 44.40% 70.00%有效，且有效期与患者生存 期一致。 编辑本段解剖学基础解剖学基础 1 腹腔神经丛 由腹腔神经节、终止于该节的内脏大神经及神经节发出的纤维和迷走神 经后干的腹腔支共同组成。位于腹主动脉上段前方，围绕腹腔干和肠系 膜上动脉的根部，前方有胰腺、门静脉或肠系膜上静脉及脾静脉；左侧 有左膈角及左肾上腺；右外侧有右膈角及下腔静脉。其位置有 94.4% 5.4%平对第 12 胸至第 1 腰椎体，5.6% 5.4%平对第 11 胸至第 12 胸椎 体2。 2 腹腔神经节 腹腔神经节是腹腔神经丛的重要组成部分，左右成对，位置较深。位于 第 12 胸椎至第 1 腰椎之间，直径在 05 cm 45 cm 之间，内侧达腹腔干 根部或肠系膜上动脉根部，腹主动脉前面或侧缘，外侧达肾上腺，且有 的伸入肾上腺后方。左腹腔神经节多在左肾上腺、左膈角前方，右腹腔 神经节一般在左肾上腺静脉入下腔静脉的上交角内，常被下腔静脉部分 或全部覆盖3。腹腔神经节形态变异较大，根据其形态可划分为长条型 （占 77.9%）、结节型（占 10.3%）、薄片型（占 7.4%）、半月型（占 4.4%）4。长条型为整个神经节呈长条状，又根据走行方向分为纵行、 斜行和横行。结节型为整个神经节由大小不等的神经结节借神经纤维相 连而成，有的相连呈条形，有的相连呈网状，其间有大小不等的网眼。 薄片型为整个神经节呈较宽的薄片状，表面积较大，有的中间也有大小 不等的网眼。半月型为整个神经节弯曲，形似弯月，有的神经节突面向 内侧，有的神经节突面向外侧。 编辑本段腹腔神经丛阻滞术腹腔神经丛阻滞术 自 1919 年 Kappis 首次提出 NCPB 后，已被广泛应用于腹部内脏疼痛，并 已发展有多种操作方法。 除在剖腹探查行姑息性手术时，在直视下行 NCPB 外，国内外大量报道的均为在影像学手段的介入下行 NCPB。其穿刺 径路各家有所不同，但大多数从后方进针行 NCPB5，近年来有较多报 道在内镜超声引导下从食管或胃内行 NCPB。 1 影像学引导方法 2 X 线透视 以其影像清晰、直观、整体感强、能动态观察及价格低廉为优点。但为 二维图像缺乏立体定位。X 线造影并不能提示是否穿刺到器官，也无法 判断针尖到达第一腰椎体前方的确切距离或注射溶液的实际扩散范围。 3 超声引导 可通过示波屏观察针尖到达穿刺点及注射的过程，动态观察神经破坏剂 在体内弥散的情况及较清晰显示腹主动脉、腹腔干和肠系膜上动脉等结 构。引导穿刺具有多切面、立体定位及经济简捷的特点。可在病床边进 行，不需要对比剂帮助，对对比剂过敏的患者较为适用。但整体观差， 探头的位置及操作经验亦有一定的影响。汪涛等6报道在超声引导下对 25 例上腹部顽固性疼痛患者行 NCPB，完全缓解 21 例，部分缓解 3 例。 未见与穿刺有关的并发症。 4CT 引导 以其影像清晰、定位准确见长。CT 分辨力高，可清楚显示腹膜后间隙的 解剖结构，如胰腺、腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉等结构，也可清 楚的显示肿瘤和后腹膜淋巴结转移的大小、位置及数目等，这些信息对 选择穿刺点、进针路线及深度等非常重要。在穿刺过程中，CT 可准确显 示针尖的精确位置及其与周围结构的毗邻关系，可避免损伤重要器官和 解剖结构。还可准确观察对比剂在体内的弥散情况。因此在临床上应用 越来越多。其不足之处是进针时无法持续引导，此外它操作复杂费用较 高；同时，患者必须保持不适体位较长时间而不能移动。 5 EUS 引导 内镜超声引导经食管或胃内行 NCPB，较其它影像学方法相比具有穿刺距 离近、定位更准确、损伤和并发症大大减少的特点。其操作相对简单， 患者痛苦小。Gress 等7比较了 EUS 和 CT 引导下的 NCPB 对慢性上腹疼 痛的治疗效果，发现 EUS 引导下的 NCPB 使 50%患者疼痛指数明显改善， 而 CT 引导下的 NCPB 仅有 25%患者疼痛指数明显改善。 6 常用的神经破坏剂 NCPB 使用的药物包括酒精、石碳酸。也可联合使用麻醉药物如芬太尼、 丁卡因等以提高疗效。酒精和石碳酸均可导致神经退变，但石碳酸毒性 较大，粘滞度高，不易注射，可损害血管导致神经病理改变。因此，大 多数临床医生更倾向选用酒精作为神经破坏剂。Thompson 等8用 50%的 酒精 50 ml 进行了 100 例 NCPB，血液中酒精的最高浓度为 21 mg/dl，认 为不可能造成急性酒精中毒。酒精的浓度常选择 50%100%9，它引起 周围神经炎性病变，作用机制为使神经内的脂蛋白和粘蛋白变性并“萃 取”神经膜的胆固醇、磷脂和脑苷脂10。另外醋酸、甘油及铵盐等用 于 NCPB 较为少见，尚无文献报道。 7 影响疗效因素及并发症 定位的准确性最重要，针尖位置正确与否直接关系到疗效。另外，药物 的弥散情况与止痛效果也有直接的联系。如果药物弥散好，阻滞彻底， 则疗效佳，反之疗效差。患者的病情及病程也影响着疗效。越到疾病的 晚期，NCPB 的止痛效果就越差，其主要原因是由于随着病情的逐渐恶化， 癌灶广泛转移，除侵犯腹腔神经丛外还侵犯其它传导通道，如躯体传入、 传出神经等。崔恒武等11对 42 例患者行 CT 引导下的 NCPB，2 周时总 有效率 92.86%，显效率 80.95%，到第 3 个月分别下降至 80.56%及 61.11%。 因此提倡早阻滞，在病人未出现麻醉药成瘾前进行阻滞。NCPB 仍可产生 一些不良反应和少见的严重并发症。常见的并发症有局部疼痛、腹泻和 血压下降，Eisenberg12报道三种并发症的发生率分别为 96%、44%和 38%。更严重的并发症包括神经功能失调、神经痛、括约肌功能丧失、截 瘫、气胸、胸腔积液、肾脏穿孔和腹膜后血肿13，还有发生心包炎的 报道14。在一组研究中，严重并发症意外发生率 5 年 683 例中只有 1 例。在另一组研究中，严重并发症发生率为 2%。NCPB 治疗上腹部癌性疼 痛疗效十分肯定，尤其适用于治疗胰腺癌、下段食管癌及胃癌等上腹部 恶性肿瘤引起的顽固性疼痛。NCPB 副作用通常短暂而轻微，严重副作用 极为罕见。不仅解除了患者的痛苦，还极大地增强了患者的信心及与疾 病做斗争的勇气，提高患者的生活质量，值得广泛推广应用。当有机会 行剖腹探查姑息性治疗时，我们建议