美国cdcnhsn医疗保健相关感染的监测定义和急性医疗机构感染的分型标准 2009版

美国美国 CDC/NHSN 医医疗疗保健相关感染的保健相关感染的监测监测定定义义和和 急性医急性医疗疗机构感染的分型机构感染的分型标标准准 (2009 年版) 一、背景 自 1988 年以来，美国疾病预防控制中心（CDC）发布了 2 个文件，文件中定义了 医院感染和以监测为目的的急性医疗机构感染类型的标准；文件取代了被认为过时的 条款，使用通用术语“医疗保健相关感染”取代“医院内感染” ；文件取消了临床脓毒 血症的标准 1自 2005 年 1 月起在国家医疗保健网（NHSN）中生效和实验室证实的血 流感染（LCBI）的标准（实验室证实的血流感染标准 2c、3c、2b、3b 分别被 NHSN 于 2005 年 1 月和 2008 年 1 月去除） ；“植入”的定议已稍作修改，它是外科手术部位感 染（SSI）标准的变化，例如，临床脓毒血症适用的人群仅限于年龄1 岁的患者；另 一个例子是，当手术切口超过 1 个时，手术部位感染的描述已经具体到感染是否影响 到主要的和次要的切口。有关如何将这些标准用于 NHSN 监测的其他信息，请在 NHSN 网站上（/ncidod/dhqp/nhsn.html）参阅 NHSN 手册：患者安全协议 。 每次修改，他们都将在 NHSN 网站公布。 二、医疗保健相关感染的监测定义 为监测急性医疗机构内的医疗保健相关感染，美国 CDC 将医疗保健相关感染定义 为：因感染的病原体或其毒素导致的局部或全身不良反应，且该感染在患者进入医疗 机构时不存在或不处于感染的潜伏期。 （一）感染分类 医疗保健相关感染可由内源性或外源性感染因子引起。 1内源性感染因子来自于患者自身，如皮肤、鼻子、口腔、胃肠道或阴道，这些 部位通常是微生物居住的地方。 2 2外源性感染因子来自于患者体外，例如护理患者的工作人员、探视者、医疗设 备或医疗环境。 （二）其他需要考虑的重要因素 1感染的临床证据可来自直接观察感染部位（如伤口）或病历中的信息或其他临 床记录。 2对于某些类型的感染，可由内科医师或外科医师通过手术中的直接观察、内窥 镜检查、其他诊断研究或临床判断做出感染的诊断，除非有其他相反的证据。例如， 对于手术部位感染（SSI）的诊断标准之一是外科医生或主治医生的诊断。除非特别注 明，任何类型的感染诊断，单凭内科医师的诊断不能接受。 3婴儿经产道获得的感染属于医疗保健相关感染。 4下列情形不属于医疗保健相关感染： （1）患者入院时已经存在的感染在住院期间出现并发症或扩散，除非出现新的病 原体或症状改变或强烈提示有新的感染发生。 （2）婴儿经胎盘获得的感染（如单纯疱疹、弓形体病、风疹、巨细胞病毒感染或 梅毒） ，并在出生后 48h 内出现症状。 （3）潜在感染的激活（如带状疱疹、单纯疱疹、梅毒或结核病） 。 5下列情况不属于感染 （1）定植，即在皮肤、黏膜、开放性伤口、渗出液或分泌物中存在的微生物，没 有引起感染的临床症状或体征。 （2）组织因创伤或非感染因子（如化学物质）刺激引起的炎症反应。 （三）医疗保健相关感染（HAI）的分型标准 一旦根据上述定义判断为医疗保健相关感染，应根据下列标准进行感染分类（表 1） 。共分成 13 大类，以利于数据分析。例如泌尿道感染有 3 种类型（有症状的尿路感 染，无症状菌尿及其他泌尿道感染） ，这些是泌尿道感染的主要类型。在 NHSN 中感染 3 的具体类型及其缩写代码列于表 1，每一感染分型都有标准遵循。 表 1 CDC/NHSH 医疗保健相关感染的类型及代码 代码感染名称代码感染名称 UTIUTI泌尿道感染泌尿道感染MEN脑膜炎或脑室炎 SUTI有症状的泌尿道感染SA无脑膜炎的脊髓脓肿 ASB无症状的菌尿症BSIBSI血流感染血流感染 OUTI其他泌尿系感染LCBI实验室确认的血流感染 SSISSI手术部位感染手术部位感染CSEP临床脓毒血症 SIP主要的表浅切口感染CVSCVS心血管系统感染心血管系统感染 SIS次要的表浅切口感染VASC动脉或静脉感染 DIP主要的深部切口感染ENDO心内膜炎 DIS次要的深部切口感染VARD心肌炎或心包炎 Organ(space)器官（腔隙）感染MED纵隔炎 指明特定部位EENTEENT眼耳鼻口腔感染眼耳鼻口腔感染 BONE骨髓炎CONJ结膜炎 BRST乳腺脓肿或乳腺炎EYE眼感染（结膜炎除外） CARD心肌炎或心包炎EAR耳、乳突感染 DISC椎间隙感染ORAL口腔（口、舌、或牙龈）感染 EAR耳、乳突感染SINU鼻窦炎 EMET子宫内膜炎UR上呼吸道感染、咽炎、喉炎、会厌炎 ENDO心内膜炎CICI胃肠道感染胃肠道感染 EYE眼感染（结膜炎除外）CE胃肠炎 GIT胃肠道感染CIT胃肠道感染 IAB腹腔内感染，未特别注明部位者HEP肝炎 IC 颅内感染，包括脑脓肿、硬脑膜 下感染、硬脑膜外感染和脑炎 IAB腹腔内感染，未特别注明部位者 JNT关节或粘液囊感染NEC坏死性小肠结肠炎 LUNG其他下呼吸道感染LRILRI下呼吸道感染，肺炎除外下呼吸道感染，肺炎除外 MED纵隔炎BRON没有肺炎证据的支气管炎、气管支气管 MEN脑膜炎或脑室炎LUNG其他下呼吸道感染 ORAL口腔（口、舌或牙龈）感染REPRREPR生殖道感染生殖道感染 OREP其他男性或女性生殖系感染EMET子宫内膜炎 OUTI其他泌尿系感染EPIS会阴侧切感染 SA无脑膜炎的脊髓脓肿VCUF阴道穹感染 SINU鼻窦炎OREP男性或女性生殖道其他感染 UR上呼吸道感染SSTSST皮肤软组织感染皮肤软组织感染 VASC动脉或静脉感染SKIN皮肤感染 VCUF阴道穹感染ST软组织感染 PNEUPNEU肺炎肺炎DECU压疮感染 PNU1依据临床表现诊断肺炎BURN烧伤感染 PNU2有特异的实验室检查发现的肺炎BRST乳腺脓肿或乳腺炎 PNU3免疫功能低下患者肺炎UMB脐炎 RJRJ骨关节感染骨关节感染PUST脓疱病 BONE骨髓炎CIRC新生儿包皮环切感染 JNT关节或粘液囊感染SYSSYS全身感染全身感染 DISC椎间隙感染DI全身性感染 4 CNSCNS中枢神经感染中枢神经感染 IC 颅内感染，包括脑脓肿、硬脑膜 下感染、硬脑膜外感染和脑炎 四、医疗保健相关感染（HAI）标准的公开使用 并非所有的感染或感染标准都可用于 HAI 的公众报告。来自其他途径如医院感染 控制咨询委员会（HICPAC） ，国家质量论坛（National Quality Forum）和专业机构 被推荐的感染和感染标准指引也可以使用。 急性医急性医疗疗机构感染的分型机构感染的分型标标准准 1 1、下呼吸道感染、下呼吸道感染 呼吸道以会厌部为界，分为上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道感染一般症状轻微， 本标准将其归入眼、耳、鼻和口腔等五官感染范畴；下呼吸道包括了气管、支气管和 肺，其感染分为肺炎以及肺炎以外的下呼吸道感染，其中，肺炎是临床上常见且多表 现为严重的感染。 一、肺炎（pneumonia） 肺炎的诊断依患者的临床表现、胸部放射学检查和实验室结果综合判断，特别是 放射学的动态改变和特异的微生物检测结果有助于诊断。美国 CDC 将肺炎分为：依据 临床表现诊断的肺炎（PNU1） 、有常规细菌或丝状真菌和其他病原体感染证据的肺炎 （PNU2）和免疫功能低下患者的（PNU3） 。各种肺炎的诊断标准如下。 （一）依据临床表现诊断的肺炎（clinically defined pneumonia，PNU1） 标准一：必须同时符合下列放射学检查、症状或体征。 1、放射学检查：至少 2 次胸部放射影像有下列变化之一。 （1）新的或进展的且持续的浸润； （2）肺实变； （3）空洞形成。 注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部 X 线改变可接受。 5 2、症状或体征：且至少有“（1） ”中的一项加上“（2） ”中的 2 项。 （1）无其他原因的发热（38） ；白细胞减少（38)，低体温（口温380 或病灶处疼痛，并且血液或尿液病原体 抗原检测阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、乙型链球菌） 。 8、中枢神经系统感染 40 一、颅内感染（IC） 颅内感染包括脑脓肿、硬脑膜外感染、硬脑膜下感染和脑炎。诊断颅内感染须至 少符合下列标准之一。 标准一：从患者脑组织或硬脑膜分离培养出病原体。 标准二：在手术中或病理组织切片检查，发现有脓肿或颅内感染的证据。 标准三：排除其他原因，患者至少有以下体征或症状之二：头痛、头晕、发热 （38） 、局部神经体征、意识水平改变或意识模糊，且至少符合下列条件中的任意 一项。 （1）经针吸、手术或尸体解剖获得的脑组织或脓肿，在显微镜下发现有病原体； （2）血液或尿液抗原检测阳性； （3）影像学检查有感染的证据（在超声、CT 扫描、磁共振成像、脑放射性核素扫 描或动脉造影下发现异常） ； （4）血清学检查 IgM 抗体阳性或者 IgG 抗体效价上升达 4 倍。 若不是死亡后才诊断，医生需采取适当的抗感染治疗。 标准四：年龄1 岁的婴儿，在无其他已确认的原因下，至少有以下症状或体征中 的任意 2 项：发热（肛温38） 、体温过低（肛温37） 、呼吸暂停、心动过缓、 局部神经体征或意识改变，且至少符合下列条件中的任意一项。 （1）经针吸、手术或尸体解剖获得的脑组织或脓肿，在显微镜下发现有病原体 （2）血液或尿液抗原检测阳性 （3）影像学检查有感染的证据（在超声、CT 扫描、磁共振成像、脑放射性核素扫 描或动脉造影下发现异常） （4）血清学检查 IgM 抗体阳性或者 IgG 抗体效价上升达 4 倍。 若不是死亡后才诊断，医生需采取适当的抗感染治疗。 41 报告说明 如果同时存在有脑膜炎和脑脓肿，应报告为颅内感染。 二、脑膜炎或脑室炎 诊断脑膜炎或脑室炎须至少符合下列标准之一。 标准一：从患者脑脊液（CSF）中分离培养出病原体。 标准二：排除其他原因，患者至少有以下体征或症状中的任意一项：发热 （38） 、头痛、脑膜刺激征、脑神经异常征象、烦躁不安，且至少符合下列条件中 的任意一项。 （1）脑脊液中白细胞数增高，蛋白含量升高和（或）糖减少； （2）脑脊液革兰氏染色发现病原体； （3）血液培养分离出病原体； （4）脑脊液、血液或尿液抗原检测阳性； （5）血清学检查 IgM 抗体阳性或者 IgG 抗体效价上升达 4 倍。 若不是死亡后才诊断，医生需采取适当的抗感染治疗。 标准三：年龄1 岁的婴儿，排除其他原因，至少有以下症状或体征之一：发热 （肛温38） 、体温过低（肛温37） 、呼吸暂停、心动过缓、脑膜刺激征、脑神 经异常征象、烦躁不安，且至少符合下列条件中的任意一项： （1）脑脊液中白细胞数增高，蛋白含量升高和（或）糖减少； （2）脑脊液革兰氏染色发现病原体； （3）血液培养分离出病原体； （4）脑脊液、血液或尿液抗原检测阳性； （5）血清学检查 IgM 抗体阳性或者 IgG 抗体效价上升达 4 倍。 若不是死亡后才诊断，医生需采取适当的抗感染治疗。 报告说明 42 1、诊断时应注意,除非有证据证实新生儿脑膜炎是经胎盘感染，否则应报告为医 疗保健相关感染。 2、若脑脊液分流术后的 1 年内（含 1 年）发生感染，报告为器官（腔隙）的外科 部位感染-脑膜炎（SSI-MEN） ，若是 1 年后感染，则报告为中枢神经系统感染-脑膜炎 （CNS-MEN） 。 3、若为脑膜脑炎应报告为脑膜炎。 4、脊柱脓肿伴脑膜炎者应报告为脑膜炎。 三、无脑膜炎的脊髓脓肿（SA） 无脑膜炎的脊髓脓肿指脊髓硬脊膜外或硬脊膜下的脓肿，且未侵犯到脑脊液或临 近骨骼组织。诊断时至少符合下列标准之一。 标准一：脊髓硬脊膜外或硬脊膜下的脓肿培养分离出病原体。 标准二：在手术中、尸体解剖或病理组织切片检查时发现脊髓硬脊膜外或硬脊膜 下有脓肿。 标准三：排除其他原因，患者至少有以下症状或体征之一：发热（38） 、背部 疼痛、局部压痛、脊髓神经根炎、下身轻瘫或下身麻痹，且至少符合下列条件中的任 意一项。 （1）血液培养分离出病原体； （2）影像学检查支持脓肿如脊髓造影术、超声检查、CT 扫描、磁共振成像或核 素（镓、锝）扫描检查。 若不是死亡后才诊断，医生需采取适当的抗感染治疗。 报告说明 脊髓脓肿伴脑膜炎者应报告为脑膜炎。 9 9、眼耳鼻喉或口腔感染、眼耳鼻喉或口腔感染 43 一、结膜炎（CONJ） 诊断结膜炎须至少符合下列标准之一。 标准一：从结膜或其邻近的组织（如眼睑、角膜、睑板腺、泪腺）取得的脓性渗 出液中培养出病原体。 标准二：结膜或眼睛周围疼痛或发红，且至少符合下列条件中的任意一项。 （1）渗出液革兰氏染色发现白细胞和病原体； （2）有脓性渗出液； （3）渗出液或结膜刮去物的抗原检测阳性（酶联免疫吸附剂测定或间接荧光检测 沙眼衣原体、单纯疱疹病毒、腺病毒； （4）渗出液或结膜刮去物在显微镜下检查发现多核巨细胞； （5）病毒培养呈阳性； （6）血清学检测 IgM 抗体阳性或者 IgG 抗体效价上升达 4 倍。 报告说明 1、眼部的其他感染报告为结膜之外的眼部感染（EYE） 。 2、由硝酸银（AgNO3）引起的化学性结膜炎不能报告为医疗保健相关感染。 3、不把广泛播散的传染性病毒性疾病（如麻疹、水痘或上呼吸道感染）中的结膜 炎表现报告为结膜炎。 二、结膜以外的眼部感染（EYE） 诊断结膜之外的眼部感染须至少符合下列标准之一。 标准一：从前房水、后房水或玻璃体液体培养分离出病原体。 标准二：在无其他已确认的原因下，患者至少有以下症状或体征中的任意 2 项： 眼睛疼痛、视力障碍或前房积脓，且至少符合下列条件中的任意一项。 （1）医生诊断为眼部感染； （2）血液抗原检测阳性（如流感嗜血杆菌，肺炎链球菌） ； 44 （3）血液中分离培养出微生物。 三、耳部及乳突感染（EAR） 耳部及乳突感染包括外耳炎、中耳炎、内耳炎和乳突炎。 1、外耳炎：须至少符合下列标准之一。 标准一：耳道引流的脓液培养出病原体。 标准二：在没有其他明确的原因下，患者至少有以下症状或体征中的任意一项， 发热（38） 、疼痛、发红、耳道有引流液，且耳道引流液经革兰氏染色发现微生物。 2、中耳炎：须至少符合下列标准之一。 标准一：经鼓膜穿刺或手术取得的中耳积液分离培养出微生物。 标准二：在没有其他明确的原因下，患者至少有以下症状或体征中的任意 2 项， 发热（38） 、鼓膜疼痛、发炎、耳膜回缩或移动性降低、中耳积液。 3、内耳炎：须至少符合下列标准之一。 标准一：经手术取得的内耳积液分离培养出微生物。 标准二：医生诊断是内耳炎。 4、乳突炎：须至少符合下列标准之一。 标准一：从乳突引流出的脓液分离培养出微生物。 标准二：在没有其他明确的原因下，患者至少有以下症状或体征中的任意 2 项： 发热（38） 、疼痛、压痛、发红、头痛或颜面麻痹，且至少符合下列条件中的任意 一项。 （1）从乳突引流的脓液经革兰氏染色发现微生物； （2）血液抗原检测阳性。 四、口腔感染（口腔、舌、牙龈）ORAL 诊断口腔感染须至少符合下列标准之一。 45 标准一：从患者口腔所取得的脓肿液分离培养出微生物。 标准二：在直接检查、手术或病理组织检查时，发现有脓肿或其他口腔感染存在。 标准三：在没有其他明确的原因下，患者至少有以下症状或体征中的任意一项： 脓肿、溃疡、发炎粘膜上有白斑突起或口腔粘膜斑，且至少符合下列条件中的任意一 项。 （1）革兰氏染色发现有微生物； （2）氢氧化钾染色呈阳性； （3）在显微镜下发现粘膜刮取物有多核巨细胞； （4）口腔分泌物抗原检测阳性； （5）血清学检测 IgM 抗体阳性或者 IgG 抗体效价上升达 4 倍； （6）医生诊断为感染并给予局部或口服抗菌药物治疗。 报告说明 原发性的单纯疱疹感染可以报告为医疗保健相关感染中的口腔感染，若是复发性 单纯疱疹感染，不是医疗保健相关感染。 五、鼻窦炎（SINU） 诊断鼻窦炎必须至少符合下列标准之一。 标准一：从鼻窦取得的脓液培养出微生物。 标准二：在没有其他明确的原因下，患者至少有以下症状或体征中的任意一项： 发热（38） 、累及的鼻窦处疼痛或压痛、头痛、有脓性渗出液或鼻塞，且至少符合 下列条件中的任意一项。 （1）透光实验为阳性； （2）X 线检查（包括 CT 扫描）阳性。 六、上呼吸道感染、咽炎、喉炎、会厌炎（UR） 46 诊断上呼吸道感染须至少符合下列标准之一。 标准一：在没有其他明确的原因下，患者至少有以下任意 2 项症状或体征：发热 （38） 、咽部发红、喉咙痛、咳嗽、声音嘶哑或喉部有脓液，且至少符合下列条件 中的任意一项。 （1）上呼吸道、咽、喉、会厌等特定部位培养出病原体； （2）血培养出病原体； （3）血液或呼吸道分泌物抗原检测阳性； （4）血清学检测 IgM 抗体阳性或者 IgG 抗体效价上升达 4 倍； （5）医生诊断为上呼吸道感染。 标准二：经直接检查、手术或病理组织学检查发现脓肿。 标准三：年龄1 岁的婴儿，无在其他已明确的原因下，至少有以下症状或体征中 的任意 2 项：发热（肛温38） 、体温过低（肛温37） 、呼吸暂停、心动过缓、 流涕、喉部有脓液，且至少符合下列条件中的任意一项： （1）上呼吸道、咽、喉、会厌等特定部位培养出病原体 （2）血培养出病原体 （3）血液或呼吸道分泌物抗原检测阳性 （4）血清学检测 IgM 抗体阳性或者 IgG 抗体效价上升达 4 倍 （5）医生诊断为上呼吸道感染。 1010、消化系统感染、消化系统感染 一、胃肠炎（GI） 胃肠炎必须满足下述标准之一。 标准一：急性腹泻（水样便超过 12h） ，伴或不伴呕吐、发热（38） ，并且已排 除非感染原因（如检查、非抗生素制剂的治疗、慢性疾病恶化、心理压力） 。 47 标准二：无其他明显的原因，出现以下 2 项以上的症状或体征：恶心、呕吐、腹 痛、发热（38） 、头痛，且满足至少以下任一条。 （1）粪便或直肠拭子培养出肠道致病菌； （2）常规或电子显微镜检查发现肠道致病菌； （3）粪便或血液检测到病原体的抗体或抗原； （4）组织培养（毒素检测）发现肠道致病菌引起的细胞病变的证据； （5）血清学检测显示 IgM 抗体滴度达到诊断水平，或双份血清的病原体 IgG 抗体 呈 4 倍升高。 二、胃肠道感染（GIT） 胃肠道感染包括食道、胃、小肠、大肠和直肠的感染，不包括胃肠炎和阑尾炎。 胃肠道感染必须满足下述标准之一。 标准一：经手术或组织病理学检查发现脓肿或其他感染证据。 标准二：无其他明显的原因，出现以下 2 项以上的症状或体征：发热（38） 、 恶心、呕吐、腹痛、压痛，且至少出现下列情况之一。 （1）经手术、内镜或引流管中取得的引流液或组织培养出病原体； （2）经手术、内镜或引流管中取得的引流液或组织，经革兰氏染色或氢氧化钾染 色发现病原体，或镜下发现多核巨细胞； （3）血液中培养出病原体； （4）影像学检查显示有感染； （5）内镜检查发现有病变，如念珠菌性食道炎或直肠炎。 三、肝炎（HEP） 肝炎必须满足以下标准：无其他明显的原因，出现以上 2 项以上的症状或体征， 发热（38） 、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、黄疸或过去 3 个月内有输血史。且至 少出现下列情况之一。 48 （1）甲肝、乙肝、丙肝、丁肝或其他病毒性肝炎的抗原或抗体检测为阳性。 （2）肝功能检验异常（ALT、AST 和胆红素升高） 。 （3）不报告因胆道阻塞引起的肝炎或内疸（如胆囊炎） 。 四、腹腔内感染（IAB） 包括胆囊、胆管、肝（不包括病毒性肝炎） 、脾、胰、腹膜、横膈下腔、其他腹腔 内非特定组织或部位的感染。腹腔内感染的诊断必须符合下列标准之一。 标准一：经手术或针头抽取的腹腔内脓液培养出病原体。 标准二：经手术或组织病理学检查，发现脓肿或其他腹腔感染的证据。 标准三：无其他明显的原因出现以下 2 项以上的症状或体征：发热（38） 、恶 心、呕吐、腹痛或黄疸，且至少出现下列情况之一。 （1）经引流管取得的引流液培养出病原体（如封闭引流系统、开放引流或 T 管引 流） ； （2）手术或针头穿刺取得的引流液或组织，经革兰氏染色检查发现病原体； （3）血液培养出病原体，且影像学检查显示有感染的证据如腹部超声检查、 CT、MRI、核素（镓、锝等）扫描或腹部 X 线检查等发现异常。 报告说明 不要报告胰腺炎（以腹痛、恶心、呕吐、高血清胰腺酶的炎症综合征） ，除非已确 认其起因于感染。 五、坏死性小肠结肠炎（NEC） 婴儿的坏死性小肠结肠炎必须满足下述标准：婴儿在无其他明显的原因下，出现 以下 2 项以上的症状或体征：呕吐、腹胀、喂食前胃有残留物，且持续的镜下血便或 肉眼血便，并且腹部影像学检查发现以下异常现象之一。 （1）腹腔积气； （2）肠道充气； 49 （3）小肠形成固定且强硬的肠型。 1111、生殖系统感染