腹腔镜手术在妇科中的应用现状.doc聂英

腹腔镜手术在妇科中的应用现状腹腔镜手术在妇科中的应用现状 腹腔镜手术是借助摄像系统、光源及器械进行操作的手术方式，是外科手术的革命。1947 年 Palmer 首次将腹腔镜应用于妇科临床，60 年代诊断性腹腔镜及腹腔镜下电凝绝育术在 临床应用不断增加。70 年代随着腹腔镜新的器械出现，又开始应用绝育夹及绝育环进行输 卵管绝育术。同时 IVF 腹腔镜下取卵术亦应用于临床。腹腔镜手术标准在美国首先建立， 并为各国所遵循。1972 年 Phillips 成立了美国妇科腹腔镜协会(AAGL)。从 70 年代末起， 开始了妇科手术的新纪元。腹腔镜的开展使得妇科医生临床诊断技术得以提高，也避免许 多不必要的开腹手术。腹腔镜的不断开展和良好的临床应用效果。使得这一新技术向雨后 春笋一样，在世界各地广泛兴起。此后，腹腔镜在处理子宫内膜异位症、宫外孕、盆腔炎 性包块，卵巢囊肿等妇科良性疾病中的作用日益变得重大，而且逐渐成为首选的手术模式。 我国从 70 年代末开展腹腔镜工作。1989 年 Reich 首次报告腹腔镜子宫切除术,目前已经成 为子宫切除术的一种新的手术模式。同年 Querleu 报告腹腔镜下淋巴切除术，从此腹腔镜 在妇科恶性肿瘤中的应用亦越来越受到关注，目前已经用于早期恶性肿瘤的治疗中。腹腔 镜的开展对提高临床的诊断技术、减少开腹手术的机会，减少病人的痛苦中的作用是十分 重要的。腹腔镜手术以其切口小、损伤小、出血少、病人痛苦少、手术效果好、术后恢复 快等优点，已经被医生及患者广泛接受。 1、腹腔镜在妇科急诊中的应用：妇科急诊如宫外孕、黄体破裂、急性盆腔炎及盆腔 脓肿、卵巢囊肿扭转等，在临床非常多见，诊断及鉴别诊断有时非常困难。诊断处理不及 时，有时会出现并发症，甚至有生命危险。通常需要急诊开腹进行手术探查。应用腹腔镜， 不仅能及时正确诊断疾病，亦能及时处理。宫外孕是最常见妇科急诊，早期诊断不仅使选 择合适的治疗方法如保留卵管等成为，而且可以大大降低疾病本身及治疗不及时引起的病 率和死亡率。超声波检查、血 hCG 测定等早期诊断宫外孕的的敏感性及特异性均不 高。对可疑宫外孕的病例，如血 hCG 大于 2000miu/ml 而超声波未发现宫腔内胎囊或 血 hCG 小于 2000miu/ml。诊刮未见绒毛，而诊刮术后血 hCG 不下降或者继续升 高者，应进行腹腔镜检查，不仅可以明确诊断，同时可以进一步的手术治疗。腹腔镜手术 不仅适合那些卵管未破裂或者卵管已经破裂但血液动力学尚稳定的病例，即使有腹腔内出 血，血液动力学已经有改变，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持治 疗如输血等，仍可以选择腹腔镜手术。但由于腹腔镜特殊的体位以及气腹引起呼吸、循环 系统负担的加重，如已经出现低血容量性休克，麻醉及手术风险会增加，应由有经验的腹 腔镜医生及麻醉医生的共同配合进行腹腔镜手术。当然必要时可以改开腹手术，对病人不 会造成额外的负担。输卵管妊娠手术方式：包括卵管切除或卵管开窗术。对已经生育或卵 管已经破裂的病例，一般选择卵管切除术。而有生育要求且卵管未破裂者，则选择卵管开 窗术。有内出血者，可以同时进行自体血液回输。腹腔镜下卵管开窗手术如果卵管内滋养 细胞未完全清除干净或取出组织时滋养细胞散落在腹腔内而继续生长，可造成持续性宫外 孕，严重时可出现卵管破裂或其它部位妊娠组织破裂，腹腔内出血，甚至休克。持续性宫 外孕的发生率可达 5%-20%。因此，卵管开窗术后，应追随血 hCG 的变化。对开窗手 术不太满意或者术后血 hCG 下降不满意者，可考虑应用 MTX 注射。 2、腹腔镜在妇科良性肿瘤中的应用: 良性成熟性畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性囊肿以及卵 巢冠囊肿等良性妇科肿瘤，腹腔镜手术已经成为首选的手术模式。手术方式的根据病人的 年龄、生育的要求及肿瘤的分类，选择囊肿剔除或附件切除。对年轻有生育要求者，尽量 保留卵巢；年龄较大者，可选择附件切除。上皮性肿瘤尤其有囊内乳头者，应选择附件切 除，术中同时送冰冻。如为恶性应扩大手术范围。腹腔镜进行囊肿剔除时，囊肿有破裂的 可能性；即使完整剔除囊肿，由于腹腔镜的切口小，取出标本前，也应将囊肿穿破，吸出 内容，再取出。以前认为皮样囊肿、黏液性囊腺瘤等为腹腔镜的禁忌，其原因是皮样囊肿 内容物流入腹腔后可引起化学性腹膜炎，而黏液性囊腺瘤中的粘液流入腹腔可形成腹膜种 植。目前认为术中皮样囊肿破裂不影响术后病率，因为术中可反复冲洗盆腹腔，一般不会 造成皮样囊肿内容物残留。亦有人为减少皮样囊肿标本取出时对腹腔及腹壁伤口的污染， 可将标本装入标本袋内取出。对较小的皮样囊肿，近来有文章介绍术中应用腹腔镜下超声 波定位后，再行剔除术，目的是选择合适的手术切口，避免损伤过多的卵巢组织及卵巢血 管。目前还认为腹膜黏液瘤，并非术中黏液瘤破裂引起的并发症，是另类有着不同生物学 行为的肿瘤。 3、腹腔镜在子宫内膜异位症的应用：子宫内膜异位症是生育年龄妇女的多发病。通 常引起疼痛及不育。腹腔镜被认为是该病诊断的金标准。不仅可以明确分期。且可以进行 治疗如腹膜内膜异位种植灶的烧灼、汽化；盆腔粘连的分离；巧囊的剥除；深部结节的烧 灼、切除；LUNA(Laser Uterosacral Nerve Ablation)以及骶前前神经切断甚至子宫切 除术等术式。不育患者腹腔镜手术后的妊娠率可高达 50%66，而开腹手术术后妊娠率 约为 54。目前认为子宫内膜异位症药物治疗前应进行腹腔镜检查并处理肉眼可见的病灶。 由于腹腔镜为有创手术，而且需要全麻，故目前认为腹腔镜单纯用于诊断子宫内膜异位症 的意义还有争议。最近有报道一种称为经阴道充水腹腔镜的新的腹腔镜。这种腹腔镜操作 可于局麻下进行，用生理盐水代替气体扩张腹腔，腹腔镜自阴道后穹隆进入，是诊断子宫 内膜异位症较合适的方法，可以在门诊使用，可重复性好。 4、腹腔镜在盆腔炎性疾病中的应用：处理妇科急性盆腔炎(PID)及盆腔脓肿的目的是 预防感染进一步扩散引起败血症、感染休克等近期并发症以及盆腔粘连、卵管闭塞、不育 以及盆腔疼痛等远期并发症。据估计 20%的不育与 PID 有关。盆腔粘连亦是慢性盆腔疼痛 最常见的原因之一。因此早期诊断及处理急性盆腔炎非常重要。腹腔镜曾经认为是的 PID 的禁忌。认为手术的操作尤其是头低脚高位以及术中水冲洗，会引起炎症扩散。实践的经 验证明腹腔镜加上术后抗生素治疗急性盆腔炎及盆腔脓肿合理而有效。镜下可进行炎症碎 片及脓液的清除、取组织活检并进行脓液细菌培养。术中大量生理盐水冲洗脓腔及其它炎 症部位，有利于病菌及炎症细胞的消除，术中还可进行输卵管通液术，有助于卵管内炎症 碎片的清理。术后还可进行腹腔引流。腹腔镜由于切口小，伤口感染的机会少。避免了急 性盆腔炎、盆腔脓肿开腹手术伤口感染机会增多的危险。慢性盆腔炎症炎症引起的腹痛、 盆腔包块（如卵管积水、卵巢卵管囊肿）、不育等，亦是腹腔镜的良好适应证。术中可进 行盆腔粘连分离术、卵管开窗或切除、卵管通液等操作。 5、腹腔镜子宫切除术:腹腔镜下子宫切除的目的是避免开腹手术，根据腹腔镜完成手术步 骤的多少分成：LAVH、 LH、 TLH。LAVH 指在腹腔镜下处理粘连、内膜异位症灶的切除、 附件切除子宫上部韧带如圆韧带、骨盆漏斗韧带等，其他操作经阴道完成；LH 是指腹腔镜 下处理子宫动脉，其他步骤可以通过腹腔镜亦或阴道途径完成；TLH 是指所有手术步骤均 经腹腔镜完成，包括阴道的切开及缝合，仅自阴道取出子宫标本。腹腔镜子宫切除术,具 有开腹手术及阴式手术共同的优点.如开腹手术视野清晰,阴式手术患者痛苦少,术后并发 症少.但开腹手术后并发症多,且手术切口大,病人术后痛苦多;阴式手术由于不能直视盆腔, 如有肠粘连等情况,有造成损伤的可能,而且阴式手术处理附件也有一定的困难,尤其对未 生育过的妇女或是绝经多年阴道萎缩的妇女,手术操作均有一定的难度.腹腔镜下手术,既 可有开腹手术清晰的视野,又可避免阴道手术不能了解盆腔情况所带来的弊病.但腹腔镜并 不能代替开腹手术及阴式手术.特别是盆腔有粘连者,手术时间亦较长，手术引起的损伤也 会增加.目前腹腔镜手术的局限性包括子宫的大小及盆腔的粘连两方面.子宫过大一方面影 响手术视野,另一方面也增加手术的难度,延长手术时间,增加并发症发生的可能.术前应用 GnRH-a 可以减少子宫的血运，缩小子宫的体积，有利于手术的操作。严重的盆腔粘连由于 解剖结构不清 ,增加周围器官损伤的可能。腹腔镜子宫切除需要良好的手术训练包括腹腔 镜手术及阴式手术的训练。随着手术技术的提高以及新的手术器械的出现，腹腔除子宫切 除术，已经成为子宫切除新的模式。 6、腹腔镜在肌瘤剔除中的应用:经腹肌瘤剔除术是需要保留生育功能的子宫肌瘤病人 标准的手术模式。随着内窥镜手术的开展，亦可采取腹腔镜剔除肌瘤，一般认为对单发肌 壁间肌瘤、浆膜下肌瘤特别是有蒂肌瘤，腹腔镜手术效果较好。对多发性肌瘤、超过 3 个 5cm 以上的肌瘤、大于 15cm 的单发肌瘤以及子宫体积超过 16 周者，则以开腹手术为宜。 有蒂肌可先电凝或结扎瘤蒂部，然后切下肌瘤。肌层内肌瘤则自肌瘤表面切入直到肌瘤与 子宫肌层界面清楚显示，再将肌瘤剔除。剔肌瘤前可于切口周围注射血管收缩剂以减少术 中出血。子宫切口应缝合。子宫切口缝合的时间根据术者的经验有较大差异。肌瘤取出最 好使用肌瘤粉碎器，如无粉碎器，较小肌瘤可在腹腔内切成数片自 Trocar 处取出，亦可 自后穹隆切开取出肌瘤。亦可先在腹腔下将肌瘤部分剔除，再于耻骨上切开较小的切口或 将耻骨上 Trocar 切口延长，降肌瘤剔除腹腔外完全剔除并缝合之，然后将子宫放回腹腔， 腹腔镜再继续进行。这种手术称之为腹腔镜辅助的子宫肌瘤剔除术(Lararoscopically assisted Myomectomy), 其优点是子宫切口缝合较易，手术效 果与开腹手术一样，但伤口较小，出血较少，术后恢复较快。腹腔镜肌瘤剔除术后粘连发 生的机会及严重程度比开腹手术小，但仍有 60的机会发生粘连。因此，有人主张术中使 用防粘连屏障如 Interceed ,可减少术后粘连。腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠率与开腹手术相 似，术后 1 年内妊娠率可高达 70以上。腹腔镜肌瘤剔除术后有子宫裂开、子宫瘘管形成 以及妊娠期间子宫