肝积、鼓胀(肝硬化)诊疗方案

肝肝积积、鼓、鼓胀胀(肝硬化肝硬化)诊疗诊疗方案方案 【 【定定义义】 】肝积，是指以右胁下积块及腹胀纳差为主要表现的病症，西医学中的肝硬化代偿期 属该病症范畴。鼓胀，是指腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现为病症，西医学中 的肝硬化失代偿期属该病症范畴。 【 【诊诊断断标标准准】 】 一、中医一、中医证证候候诊诊断断标标准准：参照“普通高等教育“十一五”国家级规划教材”新世纪（第二版） 中医内科学 （一）、中医辨病依据：肝积：右胁下积块。鼓胀：腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露。 （二）、中医辨证依据： 1、气滞湿阻、气滞湿阻证证 辩证依据：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍减， 或下肢微肿，舌苔白腻，脉弦细。 病因病机：情志刺激致肝脾受损，肝病则疏泄不通，气机阻滞，进而横逆乘脾，脾失运化， 水湿内生，水停腹中发为本病。 病位：肝脾，病性属于本虚标实。 2、湿、湿热蕴结证热蕴结证 辩证依据：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便 秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌尖边红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。 病因病机：嗜酒无度，或过食肥甘厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，水 谷精微失于输布，发为本病。 病位：中焦，病性属实。 3、肝脾血瘀、肝脾血瘀证证 症状：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹剌痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可 2 见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉 细涩。 病因病机：酒食不节或情志刺激，虫毒感染致肝脾受损，肝失疏泄，气机阻滞，进而横逆 乘脾，脾则运化失健，水湿内生，久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留于腹中而发病。 病位：肝脾，病性属于本虚标实。 4、脾、脾肾肾阳虚阳虚证证 辩证依据：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒 肢冷，浮肿，小便不利，舌质色淡，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。 病因病机：酒食不节，情志刺激，虫毒感染等致肝脾先伤，肝脾久虚，病延及肾，肾火虚 衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛，水停腹中而发病。 病位：肝脾肾。病性为本虚标实，以虚为主。 5、鼓、鼓胀胀出血出血证证 辩证依据：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血。症见腹部胀满，胃脘不适， 吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。 病因病机：鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛。络脉瘀损，气虚无以摄血， 脾虚无以统血，瘀血阻滞，血不循经，而致出血甚至大出血。 病位：肝脾肾.病性属本虚标实，虚实夹杂，以虚为主。 6、鼓、鼓胀胀神昏神昏证证 辩证依据：神志昏迷为鼓胀晚期恶候。症见高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿少， 舌红苔黄，脉弦数。 病因病机：鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，或邪从热化，蒸液生痰， 内蒙心窍，或引动肝风，或气阴耗竭，由鼻转脱，发为神昏痉厥。 3 病位：肝脾肾。病性属于本虚标实，以虚为主。 二、西医二、西医诊诊断断 西医西医诊诊断依据断依据：参照“普通高等教育“十五”国家级规划教材”第 7 版内科学。 症状：腹胀、厌油、纳差、或恶心呕吐、黑便、小便少。 既往史：病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。 体征：皮肤粘膜黄染、腹部膨隆、可见蜘蛛痣等。 辅助检查：肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等提示肝 功能失代偿。内镜检查件食管-胃底静脉曲张、CT、超声检查符合肝硬化腹水等改变。 【 【鉴别诊鉴别诊断断】 】 一、中医一、中医鉴别诊鉴别诊断：断： 1、水、水肿肿 鼓胀与水肿均可出现下肢浮肿。鼓胀早期为气血水结于腹中，以腹部长大为主，下 肢浮肿不明显。水肿多从眼睑开始，继而延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身。水肿较 甚者亦可伴见腹水。 2、气鼓、气鼓 气鼓与鼓胀均可表现为腹部膨隆。气鼓虽腹部膨隆，但嗳气或失气则舒，腹部按之 空空然，叩之如鼓。鼓胀腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。 二、二、西西医医鉴鉴别别诊诊断断： ： 1、慢性、慢性肾肾小球小球肾肾炎炎 二病均可表现为腹腔积液，下肢水肿。慢性肾小球肾炎初期多表现为 眼睑浮肿，继而出现头面、四肢水肿、腹腔积液，尿常规检查可见红细胞，蛋白，血肌酐升高。 肝硬化腹水多表现为腹腔积液，下肢浮肿，尿常规检查多无异常。 2、肝癌、肝癌 肝癌晚期也可出现腹腔积液，但肝癌多有腹痛，腹腔积液多为血性腹腔积液，肿 瘤标志物可见 AFP、CEA 升高，腹部 CT、超声可见肝脏体积增大占位。肝硬化腹腔积液多 为淡绿色，肿瘤标志物不高，腹部 CT、超声可见肝脏体积缩小无占位。 【 【入院入院检查项检查项目目】 】 4 一、必需的一、必需的检查项检查项目目 1、血常规 2、尿常规 3、大便常规+潜血 4、凝血功能 5、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、C 反应蛋白 6、肝炎标志物 7、血清肿瘤标志物、甲胎蛋白(AFP) 8、心电图 9、胸部 X 线片 10、腹部超声或腹部 CT 二、可二、可选择选择的的检查项检查项目：目： 1、根据病情需要而定，如血型、血氨、梅毒、艾滋、HBV-DNA 或 HCV-RNA 定量、或 MRI 平扫+增强等。 2、腹腔穿刺术及腹水检查：根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超 声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等。 【 【治治疗疗方法方法】 】 一、一般治一、一般治疗疗： ： 1、休息，戒酒，畅情志。 2、饮食：以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为主。建议每天喝鲫鱼汤。肝性 脑病时限制蛋白质，腹水时应少盐或无盐。 二、中医中医药药治治疗疗 （一）辨证选择口服中药汤剂或丸剂。 5 1、气滞湿阻、气滞湿阻证证 治法；疏肝理气，除湿散满。 方药：柴胡疏肝散加减。 柴胡 10g 白芍 30g 枳壳 15g 香附 15g 郁金 15g 川芎 15g 茯苓 30g 猪苓 30g 泽泻 30g 甘草 5g 一日一剂，水煎共取汁 600 毫升，一日三次，每服 200 毫升。 2、湿、湿热蕴结证热蕴结证 治法：清热利湿，攻下逐水。 方药：三仁汤加减 杏仁 15g 薏苡仁 30g 白蔻仁 15g 厚朴 15g 法夏 15g 滑石 30g 通草 15g 黄芩 15g 茵陈 15g 栀子 15g 大黄 10g 甘草 5g 一日一剂，水煎共取汁 600 毫升，一日三次，每服 200 毫升。 3、肝脾血瘀、肝脾血瘀证证 治法：活血化瘀，行气利水。 方药：调营饮加减。 赤芍 20g 川芎 15g 当归 15g 莪术 15g 延胡索 15g 槟榔 10g 瞿麦 15g 葶苈子 15g 桑白皮 15g 丹参 30g 大黄 10g 三七 15g 一日一剂，水煎共取汁 600 毫升，一日三次，每服 200 毫升。 4、脾、脾肾肾阳虚阳虚证证 治法：湿补脾肾，行气利水。 方药：桂附理中汤加减 6 制附子 10g 桂枝 10g 党参 15g 白术 15g 干姜 20g 茯苓 50g 猪苓 30g 泽泻 30g 牛膝 30g 三七 20g 甘草 5g 一日一剂，水煎共取汁 600 毫升，一日三次，每服 200 毫升。 5、鼓、鼓胀胀出血出血证证 治法：清胃泻火，化瘀止血。 方药：科室自拟“止血固脱汤”。 大蓟 20g 小蓟 20g 侧柏叶 20g 茜草根 20g 白茅根 30g 白及 30g 槐花 15g 丹皮 15g 黄芩 15g 大黄 10g 党参 15g 五味子 30g 甘草 5g 一日一剂，水煎共取汁 600 毫升，一日三次，每服 200 毫升。 本病出血一般出血急且量大，不予以中药口服，以西医治疗为主。若气随血脱，可予以 参麦 150ml 每日一次静滴，出血量少且较稳定时可予以中药口服。 6、鼓、鼓胀胀神昏神昏证证 治法：清心开窍。 方药：用醒脑静注射液 20-30ml 每日一次静脉滴注。 （二）辩证选用中成药 如果病久兼瘀证，可选用血栓通或血塞通注射液 400mg 静滴 每日一次。 （三）针灸治疗 1、气滞湿阻证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、丰隆、内关 2、湿热蕴结证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、上巨虚、下巨虚 3、肝脾血瘀证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、血海、中脘 4、脾肾阳虚证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、关元、阳陵泉 7 5、鼓胀出血证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、百会、血海 6、鼓胀神昏证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、人中、百会 （四）其他疗法： 可行穴位敷贴、热奄包、拔罐、中药外敷等外治治疗。 三、西医治三、西医治疗疗： ： (一一)口服口服药药： ： 1、利尿药：螺内酯每天 40mg+呋塞米每天 20mg 每天 2-3 次口服，最大剂量螺内酯每天 400mg、呋塞米每天 160mg。 2、长期服用普萘洛尔 10mg 起，每天三次， 逐渐增强普萘洛尔剂量致最大耐受量（心率降 低后不低于基础心率的 75%）降低门静脉压力。 3、并发肝性脑病服用服用乳果糖。 (二二)静脉用静脉用药药： ： 1、 、支持治疗：静脉输 10%葡萄糖 250ml+50%葡萄糖 60ml+维生素 C 3.0g+维生素 B6 0.2g+氯化钾 5ml+胰岛素 16u（血糖高时使用）+ATP40mg+维生素 k1 30mg+辅酶 A 100ug. 病重选用复方氨基酸、白蛋白、血液。 2、门冬氨酸鸟氨酸注射剂 7.5 或 10g bid。对于并发肝性脑病可将门冬氨酸鸟氨酸注射 剂量增至每天 40g。支链氨基酸 250ml ivgtt qd。并发肝性脑病时可予以乳果糖 1 包 tid。 3、有腹水口服利尿药效果不佳，可将呋塞米改为静脉推注。 4、并发腹膜炎：头孢哌酮他唑巴坦注射剂 2.0g3.0g 每天二次或头孢唑肟注射剂 2.0g- -3.0g 每天二次或帕珠沙星注射剂 0.3g 每天二次或氨曲南注射剂 1.5g 每天二次。 5、食管胃底静脉曲张破裂出血：每天输奥曲肽 0.6g1.2g 连用 3-7 天收缩血管止血，同 时给予云南白药 0.5g1.0g tid po 1/10000 去甲水 50ml tid po 6、对于白蛋白明显减低者可每天静脉给 予白蛋白 5-10g。 8 7、肝肾综合症的治疗可输注右旋糖苷 250ml 和白蛋白每天 5-10g。 （三）外用：水晶丹（三）外用：水晶丹辩证辩证外敷。外敷。 （四）其他治（四）其他治疗疗： ：肝性脑病：白醋 50ml+生理盐水 100ml 灌肠，每天 4-6 次。对于张力性腹水， 可采用放腹水方法。一次放腹水 4-5 升可不必输白蛋白，如果更大量放腹水，每增加放 1L 腹水可静脉给予 8-10g 白蛋白。食管胃底静脉曲张破裂出血：内镜下止血等治疗。 （五）改善肝（五）改善肝脏脏微循微循环环： ：参芎葡萄糖液 200ml 每日一次。 【 【护护理理调摄调摄与与预预防防】 】 1、气滞湿阻证 注重情志调护，疏导情绪，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，以防阻碍气机。 2、湿热蕴结证 保持大便通畅，平时可食蜂糖或缓泻剂，指导患者每天饭后做顺时针 腹部按摩，促进肠蠕动。 3、肝脾血瘀证 饮食给予行气活血之品，如山楂、果茶等，忌食煎炸、粗糙、硬固之品， 戒烟酒，出血者禁食。 4、脾肾阳虚证 多少葱、姜、蒜类燥热食品，艾灸关元、神厥、中极穴，以理气消胀，或 施以热敷。 5、鼓胀出血证 嘱患者禁食，遵医嘱给予云南白药、白芨粉口服。 6、鼓胀神昏证 给予高热量、低蛋白饮食，密切监测生命体征。 【 【难难点分析与解决思路点分析与解决思路】 】 一、高蛋白一、高蛋白饮饮食与肝性食与肝性脑脑病的矛盾病的矛盾 1、肝功能代时期：无需限制蛋白质的摄入，但也不提倡过高蛋白质饮食。因为蛋白质的 吸收与肝脏合成有一定的限度，血浆蛋白水平并不与蛋白质摄入成正比。 2、肝功能失代偿期或有门-体静脉分流者，蛋白质摄入控制在 0.5G/KG/d，一般成人每 日不超过 50g,应以植物蛋白为主。 9 3、肝性脑病者应暂时禁食蛋白。待血氨接近正常或病情稳定后逐渐增加蛋白质摄入量。 但一般每日不超过 25g。 4、病情需要，一定要补充蛋白质者可静脉给予人体白蛋白。静脉途径输入白蛋白没有 经过肠道细菌的分解作用，不会导致血氨升高。 5、静脉输入以支链氨基酸为主的复方氨基酸，不仅可以补充适量蛋白，还有利于肝性 脑病的治疗。 二、白蛋白二、白蛋白输输注与食管静脉曲注与食管静脉曲张张的矛盾：的矛盾：解决此问题应预防和控制血容量的剧增。 1、控制白蛋白的用量：一般每次输注白蛋白 5g，每周 1-2 次即可。白蛋白半衰期为 19d，故不必使用过频。 2、控制白蛋白输注速度：一般用 5%葡萄糖或生理盐水将白蛋白稀释缓慢静脉滴注，每 分钟 20-30 滴为宜。 3、如病情需要直接静脉输注白蛋白者，宜在静注之前，静脉推注速尿 20mg 以加强利 尿，防止血容量剧增。 三、限三、限钠饮钠饮食与利尿的矛盾食与利尿的矛盾:解决这一矛盾的关键是防止血清钠过低。 1、限钠饮食要适当。应根据血清钠及血浆渗透压水平，逐步探索钠的适当摄入量。 2、利尿剂不宜用量过大，用药时间不宜过长，应间歇用药并随访电解质。当血清钠 130mmol/l 时，可给予生理盐水加速尿静脉滴注，常可出现明显利尿效果。 3、伴有肝性脑病者，可给予谷氨酸钠，再给予适量利尿剂