艾司洛尔对依托咪酯诱导气管插管时脑氧供需平衡和能量代谢的影响

艾司洛尔对依托咪酯诱导气管插管时脑氧供需平衡和能量代谢的影响艾司洛尔对依托咪酯诱导气管插管时脑氧供需平衡和能量代谢的影响 张兰芳 余剑波 曹新顺 王丽 （天津市南开医院麻醉科 天津 300100） 摘要摘要 目的目的: 探讨艾司洛尔对依托咪酯诱导气管插管时脑氧供需平衡和能量代谢的影响。方法方法：将择期 腹部手术患者 24 例，随机分为艾司洛尔组（A）和对照组（B） ，每组各 12 例。A 组全麻诱导应用依托 咪酯、咪唑安定、芬太尼和维库溴胺，并在插管前 30s 静注艾司洛尔 1 mg/kg；B 组除不用艾司洛尔外， 其余与 A 组相同。两组分别于全麻诱导前、气管插管后即刻记录 MAP、HR,并同步采集颈内静脉和桡动 脉血，检测血糖、血乳酸水平及血气分析。根据 Fick 公式分别计算脑动、静脉血氧含量差（DajvO2） ， 脑氧摄率（CERO2） ，葡萄糖摄取率（GluER） ，脑动、静脉血乳酸浓度差（DajvLac） 。结果结果：插管后即 刻与诱导前比较：A 组 MAP、HR 无显著变化（P0.05）, SjvO2 增高，而 DajvGlu 和 CERO2降低 （P0.05） 。结论结论：麻醉诱导 时给予艾司洛尔 1mg.kg-1可减轻依托咪酯诱导气管插管对脑氧供需平衡的影响，但不影响脑的能量代谢。 关键词关键词：艾司洛尔；气管插管；脑代谢；氧耗量 the effect of esmolol on cerebral oxygen metabolism and energy metabolism during tracheal intubation induced by etomitade ZHANG lan-fang,YU jian-bo,CAO xin-shun ,WANG li.Department of Anesthesia,Tianjin Nankai Hospital,Tianjin(300100) Abstract Objective To investigate the effect of esmolol on cerebral oxygen metabolism and energy metabolism during tracheal intubation induced by etomitade. Method Twenty-four ASA I 一 patients undergoing selective operation on abdominal regions were enrolled in the study The patients were randomized into two groups with 12 cases each:esmolol group (A) and control group(B).Each group was administered with midazolam ,etomitade, fentanyl, vecuronium during the induction of general anaesthesia.Esmolol was only administered with 1mg/kg before anaesthesia in group A. Mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR) were recorded ,and the blood samples were taken from radial artery and internal jugular vein for determination of blood gas analysis ,glucose and lactic acid levels before the induction and after tracheal intubation The cerebral arterio-venous differences in oxygen content D(a-j v)02，cerebral oxygen extraction rate(CERO2), glucose extraction rate(GluER), the cerebral arteriovenous differences in lactic acid contendD(a-jv)Lac were calculated according to the Fick formula. Result：In group A, compared with the data before induction, MAP and HR have no significance(P0.05),but D(a-j v)02 and CERO2 obvious decreased,at the same time,SjvO2 raised after tracheal intubation(P0.05). Concusion: esmolol can partly depress the cerebral oxygen metabolism during tracheal intubation induced by etomitade ,but esmolol has no effect on energy metabolism. Key words esmolol；tracheal intubation；cerebral oxygen metabolism；energy metabolism 全麻诱导气管插管可导致机体强烈的应激反应，对机体内环境造成一定影响【1】。艾司洛尔是一种 超短效选择性 1受体阻滞剂，由于能减轻气管插管引起的应激性心血管反应而广泛应用全麻诱导，但 艾司洛尔对全麻气管插管时脑氧与能量代谢的影响研究较少。本文通过观察全麻诱导前与气管插管后即 刻血液动力学及 SjvO2、DajvGlu、CERO2 、GluER 和 DajvLac 的变化，旨在探讨艾司洛尔对依托咪酯 期刊文献 诱导气管插管时脑氧供需平衡和能量代谢的影响。 资料与方法资料与方法 将择期腹部手术患者 24 例，随机分为艾司洛尔组（A 组）和对照组（B 组） ，每组各 12 例，年龄 为 2069 岁，ASA级，术前常规检查均在正常范围。麻醉前肌肉注射东莨菪碱 0.3mg、异丙嗪 25mg、盐酸哌替啶 50mg。入手术室后，在局麻下行右侧颈内静脉逆行置管（至颈静脉球部）及桡动脉 穿刺置管。全麻诱导依次静注咪唑安定 0.04 mg.kg-1。、芬太尼 4 ug.kg-1。维库溴胺 0.1 mg.kg-1。和依 托咪酯 0.3 mg.kg-1。A 组患者于插管前 30s 静注艾司洛尔 1mg.kg-1。所有患者气管插管均应一次完成， 插管成功后连接麻醉机控制呼吸，呼气末二氧化碳分压维持 35-45mmHg。所有患者分别于麻醉诱导前、 气管插管后即刻记录 MAP 和 HR，同步采集颈内静脉和桡动脉血，检测血糖、血乳酸水平及血气分析。 根据 Fick 公式分别计算脑动、静脉血氧含量差（DajvO2） ，脑氧摄率（CERO2） ，葡萄糖摄取率 （GluER） ，脑动、静脉血乳酸浓度差（DajvLac） 。 动脉氧含量（CaO2）=1.34Hb动脉血氧饱和度（SaO2）+0.0031动脉血氧分压（PaO2） 脑静脉氧含量（CjvO2）=1.34Hb颈内静脉球部血氧饱和度（SjvO2）+0.0031颈内静脉血氧分 压（PjvO2） Dajv= CaO2CjvO2 CERO2= Dajv CaO2 脑动、静脉血糖浓度差（DajvGlu）=动脉血糖（Glua）颈内静脉血糖（Glujv） GluER = DajvGlu Glua DajvLac =动脉血乳酸（Laca）颈内静脉血乳酸（Lacjv） 统计学处理 应用 SPSS 10.0 统计软件进行统计分析，计量资料以均数标准差()表示，组 间比较采用成组设计的 t 检验，组内比较采用配对 t 检验；计数资料比较采用卡方检验。P0.05） 。：插管后即刻与 诱导前比较：A 组 MAP、HR 无显著变化（P0.05）, SjvO2 增高，而 DajvGlu 和 CERO2降低（P0.05） ，见表 1。 表 1 两组患者血液动力学、脑氧及能量代谢的比较 () 组别 MAP HR SjvO2 DajvO2 CERO2 GluER DajvLac （mmHg） (次.min-1) （%） (ml.L-1) （%） （%） (mmol.L-1) A 组 诱导前 97.310.1 88.18.7 64.18.1 5912 357 63 0.110.06 插管后即刻 96.28.3 86.29.1 72.89.3 4810 279 54 0.100.07 B 组 诱导前 96.39.2 87.17.6 63.87.2 5814 356 64 0.090.05 插管后即刻 134.510.1124.98.782.19.5 3712 189 75 0.120.08 与诱导前比较，P0.05 P0.01 组间比较，P0.05，P0.01 讨论讨论 全麻诱导气管插管是一种伤害性刺激，不仅可引起病人交感神经兴奋，导致血流动力学改变，而且 还可引起大脑皮层兴奋性增加，产生觉醒作用【2】。正常情况下当 MAP 波动在 50150mmHg 时，依靠脑 血管自动调节能力，使脑血流量维持正常。气管插管时，即便血压波动未超出此范围，但短时间内快速 的血压波动，也可消弱脑血管的自动调节能力，使脑灌注压、脑血流速度及脑血流量显著增加，造成脑 期刊文献 的奢侈灌注；而交感神经活性增强，又引起脑动静脉短路开放，但脑微血管痉挛，致使增加的脑血流量 大量流经动静脉短路而非毛细血管，脑组织摄氧反而大大减少。 临床脑氧合研究，主要通过 SjvO2，并计算 DajvGlu 和 CERO2。SjvO2是反映脑氧供需平衡的综合 性指标，正常值为 5575；计算 DajvGlu 和 CERO2以分析脑血流(CBF)和脑氧代谢(CMRO)是否匹配， 根据 Fick 原理：DajvGluCMRO2CBF，正常值为 4590ml.L-1。SjvO2升高、DajvGlu 和 CERO2降低， 提示脑灌注量增加，脑代谢率降低，脑血流相对脑氧耗过剩【3】。本研究结果显示；气管插管后，A 组 MAP、HR 平稳，虽然 SjvO2 增加，DajvGlu 和 CERO2降低，但仍波动在正常范围内；而 B 组 MAP、HR 和 SjvO2 显著增加，DajvGlu 和 CERO2显著降低；组间比较差异有统计学意义。说明依托咪酯诱导气 管插管时，CMRO 降低同时，CBF 反而增加，导致脑的奢侈灌注；插管前 30s 静注艾司洛尔 1mg.kg-1,不 仅可以减轻气管插管期间的心血管反应，而且还可使 CMRO 降低的同时，CBF 也下降，一定程度上保证 了脑血流氧代谢的平衡。 艾司洛尔减轻气管插管期间对脑氧供需平衡影响机制目前还不清楚，可能与以下因素有关： 受体阻滞剂对中枢神经的抗伤害感受效应。研究表明【4】，伤害刺激可以通过脊索、脑干网状系统和丘 脑上传至大脑皮层，使大脑皮层的兴奋性增加，产生唤醒作用。而 受体分布于脑干网状激动系统 的各个区域，受体阻滞剂可阻断上述通路，抑制脑皮层的兴奋性增加，从而使脑代谢率降低的同时， 也减少脑血流量。艾司洛尔可以抑制气管插管所致的交感神经兴奋，使脑血管自动调节能力保持正常， 有利于维持正常的脑灌注【5】。艾司洛尔可以抑制大脑皮层的电活动，引起爆发性抑制。Johansen JW 研究显示【6】：异丙酚麻醉诱导给予艾司洛尔后，与给药前比较，脑电双频指数（BIS）值下降 40， 脑电爆发性抑制增强了 13.4 倍，而异丙酚的血药浓度未受影响，说明 BIS 的变化可能并不是由于异丙 酚血药浓度的变化引起，而是艾司洛尔可能降低了脑血流及脑代谢率，继发引起大脑皮层抑制。 GluER 反映脑葡萄糖的摄取。由于脑组织储存葡萄糖很少，当脑代谢率升高时，脑葡萄糖的摄 取也 也增加；反之，减少。本研究结果发现，两组 GluER 较诱导前无显著变化，提示此时脑组织尚无 葡萄糖 糖利用障碍。乳酸是无氧酵解的特异性产物，乳酸蓄积可作为组织缺氧的可靠标志。颈内静脉 球部血液 I 血液为脑组织直接回流，脑可以释放和摄取乳酸【7】，DajvLac 可反映乳酸净生成量。插管 前后，两 组该值无明显变化，表明脑组织氧利用及能量代谢正常，此时未出现无氧代谢及乳酸堆积。 综上所述，依托咪酯诱导气管插管时可导致脑组织 SjvO2 明显增加，DajvGlu 和 CERO2明显降 低， 提示脑氧供大于氧耗。麻醉诱导时给予艾司洛尔 1mg.kg-1可减轻依托咪酯诱导气管插管对脑供需平衡 的影响，但不影响脑的能量代谢。 参参 考考 文文 献：献： 1侯景利，徐世元，曽繁荣，等.丙泊酚或异氟醚诱导气管插管对脑氧供需平衡及代谢的影响J.四川医 学，2006，27： 835-836. 2 Guignard B,Menigaux C,DupontX,et al.The effect of remifentanil on the bispectral index change and hem- odynamic reponses after orotracheal intubation J.Anesth Analg,2000;90:161-167. 3彭章龙，于布为.颈静脉球部血氧饱和度和监测及其应用J.国外医