职工医疗保险规定病种

职工医疗保险规定病种 药品和医疗服务项目目录(试行) 第一部分：药品第一部分：药品 综述：综述：1、符合治疗过程中给药途径的调节水均可列入各病种治疗 用药范围； 2、药品限用范围以省颁药品目录为准，并随之调整。 一、恶性肿瘤放化疗用药一、恶性肿瘤放化疗用药 （一）抗肿瘤用药（一）抗肿瘤用药 1 阿霉素甲注射剂 2 白消安甲口服常释剂型 3 氮芥甲注射剂 4 环磷酰胺甲口服常释剂型 5 环磷酰胺甲注射剂 6 卡铂甲注射剂 7 塞替派甲注射剂 8 顺铂甲注射剂 9 丝裂霉素甲注射剂 10 司莫司汀甲口服常释剂型 11 阿柔比星乙注射剂 12 奥沙利铂乙注射剂 13 白消安乙注射剂 14 苯丁酸氮芥乙口服常释剂型 15 吡柔比星乙注射剂 16 表柔比星乙注射剂 17 氮甲乙口服常释剂型 18 福莫司汀乙注射剂限黑色素瘤，脑瘤，恶性淋巴瘤。 19 卡莫司汀乙注射剂 20 六甲蜜胺乙口服常释剂型 21 洛莫司汀乙口服常释剂型 2 22 尼莫司汀乙注射剂 限肺癌，消化道恶性肿瘤，恶性淋巴 瘤，脑转移性肿瘤。 23 柔红霉素乙注射剂 24 硝卡芥乙注射剂 25 异环磷酰胺乙注射剂 26 伊达比星乙注射剂限急性淋巴细胞性白血病或急性非淋 巴细胞性白血病。 27 阿糖胞苷甲注射剂 28 氟尿嘧啶甲口服常释剂型 29 氟尿嘧啶甲注射剂 30 甲氨蝶呤甲口服常释剂型 31 甲氨蝶呤甲注射剂 32 羟基脲甲口服常释剂型 33 氟达拉滨 乙注射剂限慢性淋巴细胞白血病。 34 吉西他滨乙注射剂限非小细胞癌，胰腺癌，乳腺癌。 35 卡培他滨 乙口服常释剂型限乳腺癌，大肠癌。 36 硫鸟嘌呤乙口服常释剂型 37 巯嘌呤乙口服常释剂型 38 脱氧氟尿苷乙口服常释剂型 39 奈达铂乙注射剂 40 放线菌素 D甲注射剂 41 平阳霉素甲注射剂 42 美法仑乙口服常释剂型 43 美法仑乙注射剂 44 拓扑替康乙注射剂 45 伊立替康乙注射剂限结肠癌，直肠癌，小细胞肺癌。 46 长春新碱甲注射剂 47 高三尖杉酯碱甲注射剂 48 羟喜树碱甲注射剂 49 依托泊苷甲注射剂 50 长春地辛乙注射剂 51 长春碱乙注射剂 52 长春瑞宾乙注射剂限非小细胞肺癌，乳腺癌，淋巴瘤， 卵巢癌 53 多西他赛乙注射剂限卵巢癌，非小细胞癌，乳腺癌。 54 三尖杉酯碱乙注射剂 55 替尼泊苷乙注射剂限小细胞肺癌，恶性淋巴瘤，颅内恶 性肿瘤或颅内转移性恶性肿瘤。 56 依托泊苷乙口服常释剂型 57 紫杉醇乙注射剂限卵巢癌，非小细胞肺癌，乳腺癌， 胃癌，恶性淋巴瘤。 58 复方环磷酰胺乙口服常释剂型 59 门冬酰胺酶(L-门冬酰胺甲注射剂限急性淋巴细胞白血病。 3 酶) 60 氨鲁米特甲口服常释剂型 61 他莫昔芬甲口服常释剂型 62 阿那曲唑乙口服常释剂型限乳腺癌。 63 比卡鲁胺乙口服常释剂型限前列腺癌。 64 福美坦 乙注射剂限乳腺癌。 65 来曲唑乙口服常释剂型限乳腺癌。 66 托瑞米芬乙口服常释剂型限乳腺癌。 67 依西美坦乙口服常释剂型限乳腺癌。 68 丙卡巴肼甲口服常释剂型 69 替加氟甲口服常释剂型 70 安吖啶乙注射剂限急性白血病，恶性淋巴瘤。 71 达卡巴嗪乙注射剂限何杰金病，黑色素瘤，软组织肉瘤。 72 靛玉红乙口服常释剂型 73 氟他胺乙口服常释剂型 74 甲异靛乙口服常释剂型 75 卡莫氟 乙口服常释剂型 76 美司钠乙注射剂 77 米托蒽醌乙注射剂限恶性淋巴瘤，乳腺癌，急性白血病。 78 维 A 酸乙口服常释剂型 79 替加氟乙注射剂 80 替加氟乙栓剂 81 维胺酯乙口服常释剂型 82 亚砷酸乙注射剂 83 亚叶酸钙乙口服常释剂型 84 亚叶酸钙乙注射剂 85 甘氨双唑乙注射剂 86 氨磷汀乙注射剂 （二）调节免疫（二）调节免疫 1 硫唑嘌呤甲口服常释剂型 2 聚肌胞乙注射剂限每个疗程不超过 2mg26 支，每个 结算年度使用不超过 2 个疗程。 4 3 -干扰素乙注射剂限用于以下适应证之一，进口产品先 由个人自理 30%。各类恶性肿瘤放疗 或化疗辅助治疗。每个疗程不超过 300 万 21 支，一个结算年度使用不超 过 2 个疗程。抗肿瘤治疗。用于慢 性髓性白血病，毛细胞白血病，多发 性骨髓瘤，T 细胞淋巴瘤，肾癌或恶性 黑色素瘤。慢性髓性白血病、毛细胞 白血病的治疗期不超过 12 个月，总剂 量不超过 300 万 365 支；维持期每 月不超过 300 万 12 支。多发性骨 髓瘤,T 细胞淋巴瘤,肾癌,恶性黑色素 瘤的治疗期不超过 3 个月，总剂量 600 万 90 支，维持期每月不超过 300 万 12 支。丙型肝炎。治疗方案 及用法、用量按丙型肝炎防治指南 执行。 4 乌苯美司乙口服常释剂型限恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。 5 乌体林斯乙注射剂 限用于各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助 治疗。每个疗程不超过 1.72g26 支，一个结算年度使用不超过 2 个疗 程。 6 胸腺肽乙注射剂其中，胸腺肽每个疗程不超过 150mg30 支，胸腺肽 1 每个疗程 不超过 1.6mg8 支，一个结算年度使 用不超过 2 个疗程。进口产品先由个 人自理 30%。 7 重组人白介素2乙注射剂限肾细胞癌，黑色素瘤。 （三）抗肿瘤辅助用药（三）抗肿瘤辅助用药 1 甲氧氯普胺甲口服常释剂型 2 甲氧氯普胺甲注射剂 3 昂丹司琼乙口服常释剂型限高催吐放化疗使用。 4 昂丹司琼乙注射剂限高催吐放化疗使用。 5 格拉司琼乙口服常释剂型限高催吐放化疗使用。 6 格拉司琼乙注射剂限高催吐放化疗使用。 7 重组人红细胞生成素乙注射剂限以下适应证之一的严重贫血:肾源 性贫血，纯红细胞再障,血色素低于 8g/dl 可以开始使用，并按月复查，维 持治疗不超过 10g/dl；急性再生障 碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色 素低于 6g/dl 可以开始使用，并按月 复查，维持治疗不超过 8g/dl;重大 手术围手术期病人,血色素低于 8g/dl。 5 8 重组人粒细胞集落刺 激因子 乙注射剂限白细胞低于 2000/l 或粒细胞低于 1000/l 或工伤保险。 （四）中成药抗肿瘤用药（四）中成药抗肿瘤用药 1 华蟾素注射液甲 2 平消胶囊（片）甲 3 艾迪注射液乙限消化系统恶性肿瘤，肺癌。 4 安替可胶囊乙限消化系统恶性肿瘤，肺癌。 5 参莲胶囊乙 6 得力生注射液乙限肝癌，肺癌。 7 复方斑蝥胶囊乙限消化系统肿瘤。 8 复方斑蝥注射液乙 9 复方红豆杉胶囊乙 10 复方苦参注射液乙限中晚期肿瘤。 11 肝复乐片乙限肝癌。 12 华蟾素片乙 13 槐耳颗粒乙限肝癌。 14 金龙胶囊乙 15 康莱特软胶囊乙限肺癌等恶性肿瘤。 16 康莱特注射液乙限肝癌，肺癌等恶性肿瘤。 17 榄香烯注射液乙 18 威麦宁胶囊乙 19 消癌平片乙 20 消癌平注射液乙 21 鸦胆子油口服乳液乙 22 鸦胆子油乳注射液乙 23 紫龙金片乙限肺癌。 24 散结镇痛胶囊乙 25 复方天仙胶囊乙 (五）肿瘤放化疗辅助用药(中成药) 1 安多霖胶囊乙限辐射损伤。 2 参芪扶正注射液乙限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴血象指标低下或伴 免疫功能低下。 3 复方皂矾丸乙限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴白细胞减少。 4 黄芪注射液乙限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴血象指标低下或伴 免疫功能低下。 5 健脾益肾颗粒乙限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴血象指标低下或伴 免疫功能低下。 6 金复康口服液乙限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药。 7 螺旋藻胶囊（片）乙限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴血象指标低下或伴 免疫功能低下。 8 益血生胶囊乙限再生障碍性贫血或白细胞减少症。 9 贞芪扶正胶囊（颗粒）乙限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药。 10 猪苓多糖注射液乙限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴免疫功能低下。 6 11 芪胶升白胶囊乙限再生障碍性贫血或白细胞减少症。 12 生白合剂乙限再生障碍性贫血或白细胞减少症。 13 参芪颗粒(胶囊、片)十 一味组方 乙限肿瘤放疗或化疗辅助用药。 14 注射用黄芪多糖乙限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴免疫功能低下或伴 白细胞减少。 二、器官移植抗排异二、器官移植抗排异 口服常释剂型 1 环孢素甲 口服液体剂 限器官移植后抗排异,严重自身免疫性 疾病。 2 环孢素甲注射剂限器官移植后抗排异,严重自身免疫性 疾病。 3 硫唑嘌呤甲口服常释剂型 4 雷公藤多苷甲口服常释剂型 5 雷公藤内脂乙口服常释剂型 6 吗替麦考酚酯乙口服常释剂型限器官移植。 7 咪唑立宾乙口服常释剂型限器官移植。 8 他克莫司 乙口服常释剂型限器官移植。 口服常释剂型 10 西罗莫司乙 口服液体剂 限器官移植。 11 聚肌胞乙 注射剂限每个疗程不超过 2mg26 支，每个 结算年度使用不超过 2 个疗程。 三、慢性肾功能衰竭的透析三、慢性肾功能衰竭的透析 1 头孢曲松乙注射剂限二线抗菌药物用药。 2 复方 -酮酸乙口服常释剂型限慢性肾功能衰竭，低蛋白血症。 口服常释剂型 3 环孢素甲 口服液体剂 限器官移植后抗排异,严重自身免疫性 疾病。 4 环孢素甲注射剂 限器官移植后抗排异,严重自身免疫性 疾病。 硫唑嘌呤甲口服常释剂型 5 肝素甲注射剂 7 6 鱼精蛋白甲注射剂 7 重组人红细胞生成素乙注射剂限以下适应证之一的严重贫血:肾源 性贫血，纯红细胞再障,血色素低于 8g/dl 可以开始使用，并按月复查，维 持治疗不超过 10g/dl；急性再生障 碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色 素低于 6g/dl 可以开始使用，并按月 复查，维持治疗不超过 8g/dl;重大 手术围手术期病人,血色素低于 8g/dl。 8 腹膜透析液乙注射剂 9 降压类药物 按省医保目录，控制用量。 四、血友病四、血友病 1 抗血友病球蛋白（因子）甲注射剂限血友病甲 2 氨甲苯酸乙注射剂 3 氨基已酸乙注射剂 4 氨甲环酸乙注射剂 五、再生障碍性贫血五、再生障碍性贫血 1 环孢素甲注射剂 口服常释剂型 2 重组人红细胞生成素乙注射剂限纯红再障，HB80g/L；急 性（重型）再障，Hb60g/L 8 3 重组人白细胞介素-乙注射剂限其他药物无效，且 PlE20*109/L 4 重组人粒细胞集落剌激因 子 乙注射剂限的细胞2。0*109/L 或炷 细胞1。0*109/L 5 重组人粒细胞巨唾细胞 集落剌激因子 乙注射剂限的细胞2。0*109/L 或炷 细胞1。0*109/L 6 肌苷甲口服常释剂 7 氨肽素乙口服常释剂 8 利血生乙口服常释剂 9 鲨肝醇乙口服常释剂 10 维生素 B4乙口服常释剂 11 益血生乙口服常释剂限再障或白细胞减少 12 生白合剂乙口服常释剂限再障或白细胞减少 13 环孢素乙口服常释剂， 注射剂 限严重自身免疫性疾病 14 丙酸睾酮甲注射剂 15 达那唑乙口服常释剂 16 十一酸睾桐乙口服常释剂型， 注射剂 17 氨甲苯酸乙注射剂 18 氨基乙酸乙注射剂 19 氨甲环酸乙注射剂 20 再造生血片乙 21 芪胶升白胶囊囊乙 六、系统性红斑狼疮六、系统性红斑狼疮 1氯喹片乙口服常释剂型 2羟氯喹乙口服常释剂型 3强的松（泼尼松）甲口服常释剂型 4强的松龙（泼尼松龙）甲口服常释剂型 4地塞米松甲口服常释剂型、 注射剂 5氢化可的松甲口服常释剂型、 注射剂 9 6甲泼尼龙乙口服常释剂型、 注射剂 7环磷酰胺甲口服常释剂型、 注射剂 8硫唑嘌呤甲片剂 9甲氨蝶吟甲口服常释剂型、 注射剂 10霉酚酸酯乙口服常释剂型限器官移植 11雷公藤多甙甲口服常释剂型 12雷公藤内脂乙口服常释剂型 13环孢素乙口服常释剂型、 注射剂 限严重自身免疫性疾病 14布洛芬甲口服常释剂型 15白芍总苷乙口服常释剂型 16来氟米特乙口服常释剂型 17美洛昔康乙口服常释剂型 18洛索洛芬乙口服常释剂型 19尼美舒利乙口服常释剂型 20塞来昔布乙口服常释剂型限有胃肠道溃疡史或胃肠道 出血史的慢性关节炎 21双氯芬酸乙口服常释剂型 沙利度胺乙口服常释剂型 七、重度精神病七、重度精神病 1 奋乃静甲类口服常释剂型 2 奋乃静甲类注射剂 3 氟哌叮醇甲类口服常释剂型 4 氟哌叮醇甲类注射剂 5 氯丙嗪甲类口服常释剂型 6 氯丙嗪甲类注射剂 7 氯氮平甲类口服常释剂型 10 8 三氟拉嗪甲类口服常释剂型 9 舒必利甲类口服常释剂型 10 舒必利甲类注射剂 11 奥氮平乙类口服常释剂型限神经、精神科医生 12 氟奋乃静乙类口服常释剂型 13 氟奋乃静乙类注射剂 14 氟哌利多乙类注射剂 15 氟哌噻吨乙类口服常释剂型 16 氟哌噻吨乙类注射剂 17 喹硫平乙类口服常释剂型 18 利培酮乙类口服常释剂型 口服液体剂 19 硫必利乙类注射剂 20 硫利达嗪乙类口服常释剂型 21 哌泊塞嗪乙类注射剂 22 五氟利多乙类口服常释剂型 23 阿普唑仑甲类口服常释剂型 24 艾司唑仑甲类口服常释剂型 25 地西泮甲类口服常释剂型 26 地西泮甲类注射剂 27 丁螺环酮乙类口服常释剂型 28 氟西泮乙类口服常释剂型 29 劳拉西泮乙类口服常释剂型 30 氯硝西泮乙类口服常释剂型 31 氯硝西泮乙类注射剂 32 咪达唑仑乙类口服常释剂型 33 阿米替林甲类口服常释剂型 34 丙米嗪甲类口服常释剂型 35 多塞平甲类口服常释剂型 36 氯米帕明甲类注射剂 37 氟西汀乙类口服常释剂型限神经、精神科医生 38 氯米帕明乙类口服常释剂型 39 马普替林乙类口服常释剂型 口服液体剂 40 帕罗西汀乙类口服常释剂型限神经、精神科医生 41 曲唑酮乙类口服常释剂型 42 舍曲林乙类口服常释剂型限神经、精神科医生 43 文拉法辛乙类口服常释剂型 缓释控释剂型 限神经、精神科医生 44 西酞普兰乙类口服常释剂型限神经、精神科医生 45 米氮平乙类口服常释剂型限神经、精神科医生 46 碳酸锂甲类口服常释剂型 11 第二部分：医疗服务项目第二部分：医疗服务项