CRP 、D二聚体知识介绍.ppt

CRP ，D二聚体 临床意义及应用 薛汉阳 主任 一、CRP的基础 1为什么叫CRP？ 当人体受了微生物等多种因于侵袭后 ， 人体血中在几小时内在很快产生一种不正 常的急性期反应蛋白。这种蛋白能与肺炎 链球菌C多糖体起反应。于1930年Tillett 和Francis首次阐述命名为CRP。 2急性时相蛋白在急性时相反应中的功能 以及血清浓度的变化 3CRP的结构和功能 B CRP由5个完全相同的亚基以共价键结合而成 的环形五球体。CRP的基本特性是：激活补体 和细胞受体，可增加细菌易被吞噬性，并诱使 吞噬细胞增多，加强炎症部位吞噬细胞的数量 和功能。酶抑制物能保护周围组织免受吞噬细 胞所释放酶的破坏。CRP结合死亡细胞染色质 和细胞碎片，并通过吞噬细胞排出血液循环。 还可阻止血小板聚集，减少血栓形成的可能性 。 结合低密度脂蛋白（LDL），通过吞噬细胞表 面受体将LDL清除出动脉粥样硬化的斑块区。 在此处添加您的选择信息 4CRP的合成部位 血清中的CRP是在肝细胞中合成。在炎 症 及侵袭因子作用下ILI、IL6、TNF、 TGF及INFr刺激后， CRP612h后浓 度开始增高。2448h后达到最大值。反复 的 炎症刺激CRP水平可持续上升。 CRP在肝细胞中的合成 5CRP水平的影响因素 CRP半衰期为19h。正常CRP每天的清 除率为2070，即清除其一半的量需要 13.5天。清除的半衰期还与CRP是否有 继 续合成有关。 6健康状况下的CRP正常范围 临床上一般8mg/L为正常，连续结果的 前后比较更有意义。 所有年龄段 6mg/L （平均低于1mg/L ） 新生儿： 3.2mg/L （平均0.32mg/L） 儿童： 2.2mg/L （平均0.16mg/L） 成年男性： 5.2mg/L （0.55mg/L） 成年女性： 4.6mg/L （平均0.42mg/L） 吸烟者： 中值为11.5mg/L 孕妇： 20mg/L 二、CRP的临床意义 CRP虽然是炎症及其他不同刺激物的非 特异性蛋白，但是对于鉴别诊断细菌还是 病毒感染；监测疾病的活动情况和严重度 ， 以及观察治疗效果有很好的导向作用。特 别是对抗生素的合理应用有提示性作用。 各种疾病时的CRP变化归纳如下： （一）内科感染性疾病 1下呼吸道细菌性感染时CRP明显高于病 毒性感染。 细菌性肺炎、CRP大幅度增高平均200mg/L 。 CRP值取决于感染的持续时间。 病毒性肺炎并发细菌感染，如果CRP值低， 那么在给予抗生素治疗前还需观察和检测，如果 值很高应立即给予抗生素治疗。 连续监测CRP水平下降，这是治疗效果满 意的指标。CRP水平在34天内下降，24周 内恢复到正常附近水平，表示很好的治疗效果 。 细菌和病毒引起的呼吸道感染临床症状有 时很难区分，CRP可以帮助作判断，决定是否 抗生素早期治疗。 如果发病12h，即使有细菌感染的明显 表现， CRP值可以是正常的。但12小时后（ 3h 6h）可疑的细菌感染通过再测CRP被证实。 2泌尿系统感染 膀胱炎病人CRP水平3050mgL 肾盂肾炎1020mgL，中值75mg L，最高230mgL CRP检测特别对不能表达症状的病人 （婴儿、昏迷、痴呆病人等），有很好的 提示作用。此外对评价泌尿系统感染的严 重程度有重要作用。 3妇科及孕妇的感染 孕妇CRP从怀孕时的6mg/L，分娩时上 升到20mg/L。顺产24h后升到60mg/L，24h 减到25mg/L，剖腹产48h平均升到150mg/L 。 更高水平的CRP表示感染。 妇科炎症性疾病如子宫附件炎，急慢 性 盆腔炎CRP值显著高于非炎性疾病。急性 与慢性盆腔炎CRP值显著高非炎性疾病。 急性与慢性炎症CRP值有显著差异。 与WBC部分相关。 二例盆腔炎治疗后CRP、WBC变化 试验 WBC109 CRPmg/L 天数 1 2 3 4 1 2 3 4 病例 病例1 13.8 7.2 6.3 4.4 168 141 70 18 病例2 8.6 7.0 4.8 4.6 220 74 35 22 上表说明： CRP在抗生素治疗前后变化幅度值明 显WBC值说明CRP敏感性较高 lCRP动态观察可以较好地指导临床用药 。 l单一观察WBC值可能会掩盖对疾病发生 发展及治疗效果观察。WBC正常幅度较 大：4 .010.0109L。有些低WBC人 ，8.0已是高值；即使出现WBC升高，亦 在24h后。 4婴儿和儿童感染 婴儿时期严重感染的临床特征往往模 糊不清。CRP增高对婴儿感染有更高的特 异性和敏感性。连续的CRP测定对诊断更 有价值。发热患儿如果症状持续12h， CRP水平20mg/L，临床上不能确诊细菌 感染，可以怀疑病毒感染。或在812h之 间再测CRP的值可排除或证实细菌感染的 可能。 5败血症、心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎 。 lCRP水平较高，均值150200mg/L lCRP迅速下降至正常是疾病好转和抗生 素治疗有效的标志 l大龄儿，成人患细菌性脑膜炎时，症状 超过12h，CRP极少低于50mg/L，而症 状少于12h，CRP可能会正常。几小时再 测就会出现高浓度的CRP值。 （二）外科疾病和感染 急性阑尾炎，发病时间少于12h，CRP可能正 常，几小时后第二次检测也可有诊断价值的结果 。 和WBC计数综合分析是诊断的最佳指标。 郑建方报导了400例CRP与WBC计数对急性 阑 尾炎诊断价值的研究提示：CRP与WBC均正常 者可排除急性阑尾炎，其预测率为100。这种 病例根据临床症状尽量采取保守治疗，并多次测 CRP、WBC，当某一指标升高，再全面考虑是 否 手术。 2组织损伤 l术后68h CRP开始增加，24天达最 高水平。 l胆腹镜，开放式胆囊切除，前者CRP均 值20mg/L，后者均值100mg/L。 l急性肝移植排斥反应不会引起CRP上升 ，术后细菌感染CRP可大幅升高。 l肝功减退的病人，蛋白合成障碍术后 CRP会低于正常人。 评估CRP时应考虑肝功影响。 3手术后感染 l术后6天或6天后CRP75mg/L明显提示 有并发症可能。 l疑似急性肠梗阻，CRP持续高或不断上 升趋势，提示并发症可能。 l每天CRP测定的动态观察，对发现感染 很有价值。 (三) 心血管疾病 l广泛心肌梗塞CRP均值160mg/L，轻度 40mg/L。 l不稳定心绞痛病人CRP略高，稳定心绞 痛病人CRP正常。 l与动脉栓塞相比，静脉检塞病人CRP较 低，CRP水平与局部缺血时间相关。 l高敏C反应蛋白（HSCRP）是冠状动脉性心 脏病（CHD）的新指标： lHSCRP比传统分析方法有更高的敏感性， 能测到极限浓度0.15mg/L的敏感性。急性 冠状动脉综合症，动脉最脆弱的部位破裂 ，炎症细胞大量渗入，细胞素增加，引起 肝脏急性时相反应，导致CRP增高，因此 CRP浓度可能反映了动脉硬化栓塞损伤的脆 弱性和斑块破裂的可能性。因此HSCRP有 可能作为一种新的有前途的冠状动脉性心 脏病（CHD）的指标。 l心脏病与CRP的新观点 (四) 全身性感染疾病 类风湿性关节炎：CRP可高于 200mg/L， 高低与临床症状和治疗效果密切相关。 CRP下降时不象细菌感染那样迅速，要几 星期。由于感染活性的残留保持CRP略高 于正常的水平。 系统性红斑狼疮（SLE），CRP轻度 升 高或正常，增高与病情相关。超过60mg/L 时应疑为并发细菌感染的可能性。 (五) 恶性疾病 l肿瘤周边区巨噬细胞胞质或ca细胞蛋白 酶的释放，某些恶性肿瘤CRP合成会增 加。CRP最高可达300mg/L，出现在肿 瘤发生转移或并发细菌感染时。 l预后不好的病人，CRP在整个疗程中 10mg/L。预后好的病人CRP水平较低或 存在降低趋势。多发性骨髓瘤病人CRP 水平对预后及生存有非常重要的意义。 l有助于对发热原因的分析 l白血病人CRP100mg/L首先应考虑感 染。CRP连续观察可诊断早期感染和观 察抗生素效果及药物敏感分析。 l再障病人易被细菌感染，只凭临床症 状难以诊断，早期CRP随后血培养，两者 配合可及时帮助诊断。区分细菌与病毒感 染CRP比ESR和WBC更有价值。 （六）应用实例 1患者男性，4岁，发病已10小时，体温38.9 ，体检无明显异常发现，偶有轻度咳嗽，血白 细胞8.8109L，CRP11mg/L。给予一般处理 和支持方法：8小时后复查CRP38mg/L，给予 抗生素治疗，第二天，体温38，随后隔天一 次又测2次CRP，结果分别为25、14mg/L。 2胆囊切除术后6天的男性病人，体温38，测 CRP为78mg/L，6小时后再测CRP为88mg/L，提 示术后感染选用抗生素治疗，4天后CRP降为 12mg/L. 三、NycoCard 金标法CRP特性及临床应 用有关问题 1CRP在现代应用的重大价值 当前临床面临耐药菌株感染的问题日趋严重， 表现为病原体种类，细菌耐药性，易感性的变化 。 耐药菌株产生的主要原因之一，是抗菌药物使用 不当，表现为： l不管是细菌还是病毒感染滥用抗生素。 l使用不规范：用量、时间、造成菌群失调，耐 药性增加。 l缺少针对性未在药敏指导下使用。 l不必要、无针对性应用抗生素。 为了有针对性地使用抗生素，避免浪 费和耐药菌株的产生，CRP和细菌培养都 是为合理选用抗生素，两个相辅相成的试 验。CRP出现诊断意义的时间要比血培养 早。CRP可定量检测：快速报告，可及时 有针对性地指导使用抗生素，避免浪费， 这在很大程度上顺应和支持了医保制度的 改革。虽然检测CRP增加了一些费用，但 节约的药费和缩短病程的价值是无法估量 的。 2传统法CRP与金标法比较 金标法简单方便，结果快速可靠。 传统CRP与金标法对比 CRP临床应用的归纳 l鉴别诊断细菌病毒感染，有效指导用药 。 l疗效评估。 l并发感染预测。 l感染持续时间的观测。 l术后并发症的监测。 l疾病活动度的提示。 纤溶系统及D二聚体的形成机理 体内纤维蛋白溶解系统： 在纤溶激活酶的作用下溶解纤维蛋白和 纤维蛋白原，部分血管内纤维蛋白的沉积和 清除已在血管内沉着的微量纤维蛋白。正常 人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡，使 血液循环能正常进行。 病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作 用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时 纤溶系统被激活，降解形成各种FDP碎片。r 链能把二个含D片断的碎片连接起来形成D- 二聚体。D二聚体的升高，表示纤溶活性增 强，提示体内存在着频繁的纤维蛋白降解过 程。 D二聚体形成示意图 体内发生凝血DIC，深静脉血栓 正常人 病人 纤溶酶系统 纤溶酶抑制系统 纤溶抑制减弱 动态平衡关系破坏 纤溶活 性增强 凝血酶作用于纤维蛋白 纤溶系统同时被激 活 FDP碎片 D-二聚体 链 交链 交联纤维蛋白 降解 FDP 碎片 3P试验 FDP碎片X和可溶性纤维单体FM复 合物的定性试验。加入硫酸鱼精蛋白后 ，X碎片与单体解离，FM随即自行聚合 成纤维蛋白丝呈胶冻状物即为3P试验阳 性。 该试验缺点： 敏感性差，DIC阳性率3069； 只能定性不能定量，试验时间长；干扰 因素多：采血不顺、溶血均可影响结果 。现以D-二聚体替代该试验。 D-二聚体测定 胶乳凝集法：简单快速，但敏感 性低，定性或半定量。 ELISA：敏感性高能定量，操作烦 ，时间长，无法满足急诊要求。 免疫渗滤法：敏感性高、定量、 快速、简便。测试范围（0.1- 20mg/L），对继发性纤溶亢进有诊 断价值。 参考值0.3mg/L；接近或 0.3mg/l应考虑疾病状态。 D-二聚体检测的临床应用1 1、DIC的早期诊断 DIC病人D-二聚体水 平都明显升高。 对于亚临床DIC诊断 更有帮助。 D-二聚体检测的临床应用2 2 深静脉血栓（DVT）的筛查 血浆D-二聚体阴性可排除DVT的可 能性。造影证实DVT者D-二聚体100 阳性。可作溶栓治疗和肝素抗凝的用药 指导及疗效观察。 D-二聚体可反映血栓大小的变化 。含量再增高，预示血栓再发生；治疗 期间持续较高，血栓大小无变化，说明 治疗无效。 陈旧性血栓不增高。 D-二聚体检测的临床