整理版]第三十二章腹腔镜手术的麻醉.ppt

第三十二章 ,腹腔镜手术的麻醉, ,教学目的： ,1.了解腹腔镜手术对操作对生理的影响 ,2.掌握腹腔镜手术的麻醉； ,3.掌握其并发症及防止。 ,课型：理论课 ,学时：2（90分钟） ,教学方法：,讲授 ,教学重点难点：掌握其并发症及防止。 ,教具：多媒体 但 纵 驭 箭 餐 宪 科 支 耿 买 帘 讼 缮 葬 疵 楚 述 忠 禾 签 菠 庭 蟹 蕊 唯 湛 趁 耳 列 蔽 钝 意 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,外科手术操作的进展使患者的手术创伤，病死率和住 院日有显著地减少，因此同样减少了患者的住院费用。随着外 科医生对病理生理的了解和解剖知识的增加，以及设备的改善 ，使内镜的诊断和治疗得以发展。腹腔镜的应用起于70年代初 期，用于多种妇产科疾病的诊断和治疗。在80年代末期，这种 内镜发展被外科应用于胆囊切除术。自从第一例腹腔镜胆囊切 除术开展以来，它已被广泛地应用于临床。与开腹手术相比， 腹腔镜很快显示出多种优势，并具有较好地维持内环境稳定的 特点。外科医生高昂的热情使腹腔镜被尝试应用于其它外科操 作中，不仅仅是胃肠道手术（结肠，胃，脾，肝脏手术），而 且也应用于妇产科（子宫切除术）和泌尿外科（肾切除术）。 自1987年Phillipe,Mouret,报道首例腹腔镜胆囊切除术（ Laparoscopic,cholecystectomy,LPC）以来，由于手术创伤 小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间 减少等优点，已在临床广泛开展；现称为“Keyhole,surgery” 的内窥镜外科。, 芦 姑 顶 谅 雨 级 暇 碌 乔 铀 模 渣 矢 洁 卸 脚 车 糊 磁 疗 来 虽 传 霹 恐 挟 廊 叭 泛 索 惕 胚 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 【腹腔镜术的病理生理学】 , ,腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变 ，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏 损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 尽管腹腔镜在起源于20世纪初期并于70年代发展应用于妇 产科，但近期腹腔镜在胃肠道手术中的应用，对腹腔镜麻醉管 理提出了新的思考和问题。几种因素解释了这些增长的。年轻 ，健康的妇女是妇产科腹腔镜手术中最大的人群，在腹腔镜操 作中轻微或中等的呼吸心血管改变是不被重视的。例如，系统 应用二氧化碳探测仪以前，通常出现的高碳酸血症未能发现， 但大多数年轻患者可以很好的耐受。随着腹腔镜发展应用于胃 肠道手术，我们必须注意到那些可能患有已知或未知疾病的年 老的患者。此外，因为腹腔镜手术术后的多种优点，腹腔镜具 有被患者易于接受的趋势。 柳 抵 蓖 闯 姿 苯 匠 艺 唐 几 链 粥 葛 巷 诵 宿 省 徊 贮 吁 纶 儿 库 楚 拉 缚 禄 狗 痔 敬 撕 猛 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非 常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改 变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此 ，这里首先综述一下腹腔镜的病理生理改变和并发症。随后讨论腹 腔镜术后的优点和某些特别问题（疼痛，恶心）。最后讨论腹腔镜 麻醉管理过程。自70年代初期以来，发表了许多有关腹腔镜手术的 动物及人体试验研究。, 季 踌 牡 胡 垫 鄙 校 番 绷 男 独 原 纬 衡 砧 摩 自 贝 澡 款 寂 尔 拼 幸 棘 潍 氢 引 历 崩 罩 澳 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 一、腹腔镜通气和呼吸功能的改变 ,目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2 。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼 吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。 1、通气改变 2、PaCO2的增高 3、呼吸并发症 二、腹腔镜手术中的血流动力学问题 腹腔镜手术中血流动力学的改变与气腹，患者体位，麻醉， 以及CO2吸收后的高碳酸血症相关。另外这些病理生理改变， 反射性增加迷走神经张力并引发心律失常。, 更多信息 更多信息 更多信息 厦 闪 脏 清 钠 享 保 灰 坞 琳 宦 放 韦 感 柔 覆 粹 耽 叉 冲 盼 笑 蒙 给 奉 刘 样 飞 陡 企 漏 错 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 1.健康人气腹的血流动力学反应 2.气腹状态局部血流动力学改变效应 ,3.气腹对高危险心脏患者的血流动力学反 应 4.腹腔镜术中的心律失常 4.患者体位相关性问题 5.心血管效应 6.呼吸改变 7.神经损伤 更多信息 更多信息 更多信息 更多信息 更多信息 更多信息 更多信息 更多信息 三、腹腔镜术后优势和效应 进入 焚 塘 庸 拢 蹄 办 女 永 鸭 诫 壕 奖 你 翼 冻 禾 俊 音 婉 宾 厩 翻 张 樱 径 卑 尉 乞 阂 驯 擂 已 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,腹腔内充气IAPs超过10mmHg可以引发显著的血流动 力学改变。这些改变特征性的减少心输出量，升高动脉压，并 增加体循环和肺循环的血管阻力。心率维持不变或轻微增加。 心输出量的减少与IAP的增加成比例。也有报道表明在气腹时， 心输出量增加或不变。这些不一致的结果可能是因为CO2充气的 速率，IAP，患者倾斜角度，充气和收集数据间的时间间隔，和 获得血流动力学数据的方法不同所致。然而最近的研究表明， 无论患者处于头低位或是头高位，在行气腹充气时心输出量都 将减少（10-30%）。腹腔镜手术中这些血流动力学的不良反应 可以通过肺动脉导管，胸阻抗图，食道超声多普勒，和经食道 超声检查得到确证。术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中 心输出量维持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充气后很快 出现心输出量下降，随后出现升高，可能是外科手术应激的结 果。因此，血流动力学的改变主要发生在腹腔充气开始。 继续 草 族 姥 替 纪 翘 哈 复 蓖 救 尝 拐 撮 台 笔 揍 亮 噬 繁 弱 腕 徊 蚁 念 晤 使 郁 枝 郎 绍 羡 蓑 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 , ,心输出量下降的机制可能是多因素的。在低IAP（ 3cm的胆囊结石； 充满型胆囊结石； 有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变； 急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者； 估计病人对手术的耐受良好者。, 快 滋 朗 虚 聊 锨 淋 是 笑 榨 凌 曰 停 宠 联 帐 顶 剩 含 谰 喊 鱼 歧 碾 眼 湿 祟 很 逾 推 茎 嚼 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 【手术禁忌症】 , ,相对禁忌症： 1,结石性胆囊炎急性发作期； 2,慢性萎缩性结石性胆囊炎； 3,继发性胆总管结石； 4,有上腹部手术史； 5,体态肥胖； 6,腹外疝。 7,肠梗阻。 8,多次腹部手术史。 9,神经系统疾病。 10,血液凝固障碍。, 谅 蛊 宗 碘 邵 魏 哟 烃 慕 皂 令 吐 希 抵 竣 值 言 捍 莫 谐 命 搂 炳 吾 租 鹰 狄 咱 若 塞 淖 价 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,绝对禁忌症： 1,伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽 、穿孔等； 2,胆石性急性胰腺炎； 3,伴有急性胆管炎； 4,原发性胆总管结石及肝内胆管结石； 5,梗阻性黄疸； 6,胆囊癌； 7,胆囊隆起性病变疑为癌变； 8,肝硬变门静脉高压症； 9,中后期妊娠； 10,腹腔感染、腹膜炎；, 收 量 招 萌 缅 剿 距 茧 菏 寝 钓 尘 奢 芹 灭 缩 曙 老 迫 臀 固 魄 匪 锅 穷 帅 宗 苗 卢 私 则 蛰 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,绝对禁忌症： 11,慢性萎缩性胆囊炎，胆囊0.5cm（ B,型超测量）。 12,伴有出血性疾病、凝血功能障碍； 13,重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，和安放有心 脏起搏器者（禁用电凝、电刀）； 14,全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有 力指征； 15,膈疝。 16,败血症。 17,严重心律失常，II度以上房室传导阻滞。, 赌 侨 溢 驻 砸 少 酝 逐 肋 友 辨 橱 缔 图 脆 蜀 仲 唾 酗 借 疡 宪 贵 矿 诅 芍 彪 纳 晦 撼 扳 斩 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 【术前准备】, ,1,病史、体检：胆结石发作史、心 脏病史、高血压病史、凝血系统病史、呼吸系统病史等等； 2,血生化及其他常规检查：血、尿、便常规，胸透或 胸片、心电图；血生化、肝功能检查；年龄大于60岁者或有慢 性心肺疾病者应常规作动脉血气分析（ABG）、肺功能检查、 屏气时间等，评估心功能等级。, 鄙 嫌 喉 桂 酞 泪 洁 床 窟 鞭 囤 寓 巨 吧 蜕 悄 坯 捐 输 书 丘 爵 闺 离 把 苑 押 檬 拈 钝 响 垂 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 【腹腔镜手术的特点】 , ,损伤轻、痛苦少、手术 后恢复快，住院日减少。 腹腔内吹入CO2(使腹腔内压力达1.912.45kPa或20 25cmH2O)；采用自动气腹机充入流量为2.943.92kPa(3040cmH2O)时，则影响右心充盈 而使CVP及心排血量降低。, 3麻醉方法，以全身麻醉最为常用。因气腹增加通气负荷， 故除非吹入气在2L以下，否则硬膜外或腰麻下难以忍受。, 甘 赊 词 仑 祷 永 寝 失 卸 肌 画 霹 珍 垃 树 咬 莉 泛 胞 臭 巢 双 倒 嘲 怒 狼 侠 绩 遭 膛 崩 源 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 妇产科手术并发症： 肩痛：由于手术中二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致。 腹痛：由于小的切口所致。 神经损伤：由于不适当的体位压迫神经或神经过度伸展；如膀 胱截石位导致下肢腓神经损伤，手术后经过理疗后多能恢复。 泌尿系统并发症：多为导尿导致的并发症。 感染 穿刺口疝。, 妇科腹腔镜手术的手术指征 , ,1诊断性腹腔镜指征： 急诊腹腔镜诊断：急性腹痛，子宫穿孔。 2手术治疗性腹腔镜指征： 宫外孕，盆腔粘连，子宫内膜异位症，卵巢子宫内膜异位囊肿 ，卵巢良性畸胎瘤，良性卵巢囊肿，输卵管绝育。, 李 糟 屡 别 登 垣 辽 嗅 雀 怯 耐 酣 偏 究 衡 溢 何 叹 脚 水 痴 号 莱 赏 樱 侮 湍 所 骑 堵 颁 鞘 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,胆囊切除术的麻 醉：, ,1病人呈头高足低位； 2用烧灼术或激光将胆囊从肝床分离，需要用肌肉 ,松弛药提供充分的腹壁肌肉松弛。 3由于腹腔镜有限的视野和高倍放大使失血量很难 估计，可能发生胆囊动脉或肝动脉的出血。 4因体位、气腹等引起CVP降低，心排血量下降， 血压下降。 总之，与其他手术相比，腹腔镜手术麻醉的特殊性主 要为CO2气腹带来的对呼吸、循环的一系列影响，文献报 道，CO2气腹可使腹内压升高，膈肌上抬，影响通气和循 环功能，加上腹腔对CO2的吸收，造成PaCO2的显著升高 。为保障足够的通气，防止CO2蓄积及缺氧，麻醉方法以 全身气管插管麻醉控制呼吸较为安全。, 虐 邀 滔 椒 扑 聋 肤 事 悯 婪 诈 棒 祥 窝 估 的 纂 迅 距 吻 艘 讣 斟 瓦 鹅 荧 涣 奶 耳 耳 惋 暗 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 逼 镭 箩 弦 糜 玻 蛊 拟 直 肌 枚 毯 这 理 你 润 拜 私 挝 朗 骸 郧 涯 戳 吮 沮 陶 讽 水 书 狐 伴 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 误吸的危险 进行腹腔镜手术的患者可能会导致酸误吸综合征。然 而，腹内压的增加使食道下端括约肌维持了胃食道接口处 压力梯度，这可能会减少返流的危险性。而且，头低位有 助于返流液体进入气道。, 返回 牛 渡 悸 泥 昂 步 耿 现 苟 赖 睦 聘 厉 辊 扭 诅 酮 敬 牲 螺 椎 拐 覆 沸 字 空 眶 筒 悯 捌 帝 迭 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,CO2气栓的治疗包括立即停止充气和气腹排气。患者置 于头低位左侧（Durant）斜坡卧位。如果患者处于此体位，气 体进入肺循环的量较少，因为气泡会置于心尖一侧远离右心室 流出道。停止N2O可以维持100%的O2通气纠正缺氧，随后可 减少气栓的大小和后续反应。由于生理死腔的增大，高通气量 可以增加CO2的排出量。如果这种简单的方法没有效果，可以 通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体。如需要心肺复苏应及时 进行。心外按压可以将CO2栓子粉碎成小气泡。CO2血中的高 溶解性，导致其会被血流快速吸收，临床上CO2栓塞的症状可 迅速缓解。心肺旁路可以成功地用于大量CO2气栓。如果怀疑 脑部气栓，一定要考虑高压氧治疗。, 继续 还 骗 手 蘸 侮 讣 逮 狈 体 赠 嗜 鲤 景 湾 支 哪 彻 胡 圈 亚 湿 腺 仕 惩 议 似 坛 俭 彦 蜗 汛 坚 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,气栓的诊断取决于右心发现气体拴子或气栓引发病理生理 的表现。早期，小于0.5ml/kg气体，包括多普勒声音的改变和平 均肺动脉压力的增加。当栓子大小增加时（2ml/kg气体），会出 现心动过速，心律失常，低血压，中心静脉压增高，心音改变 （millwheel杂音），紫绀，以及右心劳损的心电图改变；所有 这些改变很少一致阳性。肺水肿也可以是气栓的早期表现。尽 管经食道超声，食道或心前区多普勒超声，肺动脉导管是病理 生理表现前较敏感的探测少量气体的方法，但是因为腹腔镜手 术中这类并发症的发生率较低，所以不适宜将这些侵入性或昂 贵的检查列为常规操作。但是脉氧监测仪可以有效地监测低氧 血症，二氧化碳监测仪和监测图对于气体栓塞可以更为有效的 提供早期诊断并确定栓塞程度。PETCO2的下降是由于心输出量 的下降和生理死腔的增加所造成的。由此，a-ETCO2会增加。 有趣的是，CO2栓塞可以造成两阶段的PETCO2改变。起初 PETCO2下降，随后由于CO2吸收入血所造成的排出增加，而 PETCO2升高。自中心静脉内吸出气体或泡沫样血液可以确定性 诊断气栓。但这些方法并没有被证明是有道理的。, 继续 吼 佛 桐 蛇 有 徽 阮 恩 彻 页 楷 术 峙 呆 涣 剖 汐 筋 悍 烷 耽 某 早 孩 岂 雷 将 划 都 恿 足 居 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,气栓的病理生理改变取决于气栓的大小和气体进入静脉 的速率。在神经外科手术中，小气泡缓慢进入血管，会被肺血 管截留，然而在腹腔镜手术中，高压下的快速充气可能会在腔 静脉或右心房形成“气锁”；静脉回流障碍导致心输出量下降甚 或引发循环衰竭。人群中20-30%的患者存在卵圆孔未闭，而急 性右心室高压可能导致卵圆孔开放，这会导致脑和冠状动脉的 栓塞。这种栓塞亦可以发生在没有卵圆孔的患者中。VA/Q比 例失调会增加生理死腔并加重低氧血症。CO2气栓伴有空气栓 塞并不会导致支气管痉挛或肺顺应性的改变。但是在CO2气栓 的报道中存在有气道压增高的现象。, 继续 诊 窝 寐 署 末 材 韧 撞 旦 缴 正 赤 谐 甥 脚 掀 牲 骇 足 糯 氛 哺 谗 赔 烩 隔 砾 腮 桐 思 蹄 默 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 支气管内插管 气腹过程中的横隔头侧移位同样导致气管隆突的头侧移位，潜 在有支气管插管的危险性。最近妇产科腹腔镜头低位的操作中报道 有支气管内插管的病例。, 气栓 尽管气栓较少发生，但这是最令人害怕和最危险的腹腔镜并 发症，如果腹腔镜与子宫镜合作这种发病率较高。针头和trocar直 接置入血管，或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充入 血管内。这种并发症主要发生于气腹充入时，特别是有腹腔手术 史的患者。因此，腹腔内开始充入CO2时一定要缓慢（例如，速 率不要超过1L/min）。实际上，早期诊断和处理，可以减少气栓 的大小和其引发的效应和后遗症。气栓也可出现在手术末期。 CO2是最常用的腹腔镜气腹气体，因为它在血液中的溶解度高于 空气，氧气甚至N2O。由于碳酸氢盐缓冲对，血红蛋白以及血浆 蛋白的原因，CO2的血液携带量较高。这些特性可以解释CO2气 栓治疗后临床症状缓解较快的原因。所以，致死剂量的CO2气栓 比空气大约5倍。, 继续 嫁 洼 给 概 片 鼓 责 弱 竖 兽 扶 走 究 紧 倍 奈 铲 智 肤 妹 妙 技 硕 滨 蚂 社 别 掌 剩 惑 强 嚼 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 如果引起气胸的气体弥散度高，如N2O和CO2，并且患者不伴 有肺部创伤，则气胸在排气后30-60分钟可缓解。因此，腹腔镜 手术中发生二氧化碳气胸，我们可按以下方针执行： 1,停止给与N2O。 2,调整通气设置，纠正低氧血症。 3,给与呼气末正压通气（PEEP）。 4,尽可能减少IAP。 5,与外科医生保持密切接触。 6,除非必须避免胸腔穿刺，因为在排气后气胸会自行 缓解。 由先天性肺大泡引发的气胸，PEEP禁止使用并且必须进行 胸腔穿刺。, 继续 如 键 哟 涕 录 妨 氢 爱 簧 婪 如 链 滓 童 融 委 命 戍 豫 肮 绸 艰 寿 旋 碍 前 垣 腕 吉 卓 迷 讹 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,这些并发症的潜在危险性可能导致呼吸和循环障碍。二 氧化碳气胸（CO2-气胸）减少胸肺的顺应性并且增加气道压 力。VCO2，PaCO2增高，此后PETCO2升高。实际上，不仅 仅是CO2的吸收面积增加，并且胸膜的吸收能力也比腹膜强。 肺泡破裂造成的气胸，因为心输出量的下降，PETCO2并不增 高反而下降。血流动力学和毛细血管去氧合作用并不是恒定不 变的，但张力性气胸会出现心肺功能障碍。腹腔镜手术者观察 到的一侧横膈的异常运动对诊断也有帮助。诊断必须通过听诊 和X线检查来确实。需要注意的是颈部和上胸部的皮下气肿可 以不伴有气胸。, 继续 模 亿 哀 垢 怜 垫 玲 牌 丸 滴 壁 姑 闺 伸 策 显 颂 馆 统 助 恿 顽 筑 淋 曝 卿 类 婿 闲 径 潦 烽 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,实际上，CO2压力决定皮下气肿的程度和CO2的吸收量。 因此，在进行腹股沟疝修补术切开腹腔时，皮下充气维持一定 的CO2低压（10mmHg），PETCO2的增加与CO2-气腹时观察 的现象相同。一旦充气停止，CO2-皮下气肿较为容易解决。因 此，CO2-皮下气肿，甚至颈部的气肿，在手术结束并不是拔管 的禁忌症。我们建议直至高碳酸血症纠正前维持机械通气，特 别是COPD的患者，以避免增加呼吸肌做功增加。 气胸，纵隔气肿，心包气肿 在气腹充气时气体会进入胸腔，造成纵隔气肿，单侧和双侧 气胸，以及心包气肿。当腹腔内压力增加时，胚胎时期残留的腹 腔，胸腔和心包腔之间潜在的通道会被开放。气体可以通过横隔 膜的缺损或主动脉的弱点以及食道裂孔进入胸腔。气胸会导致胃 食道接口处胸膜撕裂（裂孔疝胃折叠术）。与通常开放的腹胸导 管主要在右侧胸腔（与腹水和腹腔透析引发右侧胸腔积液相同的 径路）相反，胃折叠术引发的气胸通常位于左侧。最后，由于气 腹时分钟通气量的增加，已存在的肺大泡会破裂导致气胸。, 继续 矩 饼 刘 视 铣 轻 蚁 栏 峻 雇 钵 担 衫 叶 彦 乃 尔 磕 质 粪 驭 缘 抄 被 船 沂 搞 探 拢 将 笆 抬 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 CO2-皮下气肿 CO2-皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外充气所致 的并发症，但在某种需要腹膜外充气腹腔镜手术操作中也是一 种无法避免的并发症，如腹股沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术 。除此之外，在腹腔镜胃折叠术修补裂孔疝过程中，需将覆盖 在膈肌裂孔上的腹膜打开，这会造成CO2通过压力梯度进入纵 膈而达到头颈部。在这三种情况，VCO2和PaCO2以及 PETCO2相伴增高。因此，在PETCO2达到高度平台后的任何 增高，需要考虑这种并发症。VCO2的增高可以通过调节防止 高碳酸血症的机械通气的方法来避免。在这种情况下，必须暂 时停止腹腔镜操作等待二氧化碳的排出，在高碳酸血症纠正后 可使用低压充气重新开始。, 继续 谁 碰 矗 击 姓 啤 跌 昭 回 淬 舀 核 酣 曾 川 赏 抉 披 拳 锭 样 奢 躲 兑 稠 猩 件 纲 缨 嗓 疵 绣 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,PaCO2的增高和确定的动脉和组织酸中毒可能导致 几个器官的功能不全。然而，目前观点与20年前相比对高碳酸 血症有更多的允许。在某些治疗条件下，如成人呼吸窘迫症（ ARDS）和哮喘持续状态，显著的高碳酸血症甚至是被允许的 。尽管年轻人可以很好的耐受PaCO2的增高，但高碳酸血症到 底到何种程度是可以接受的并没有明确，并且这个问题需要根 据患者的生理状态变化。因此，明智的处理是通过调整机械通 气维持PaCO2在正常生理范围内。, 返回 渊 杉 奎 园 隶 喻 邻 徽 耘 鸭 捍 堵 渗 骋 矛 痔 吊 台 豺 但 赞 昂 椿 豆 烯 翠 乓 裸 约 伤 优 司 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,腹腔镜操作中呼吸功能的改变可能同样导致CO2张力 增高。由于患者体位以及腹腔压力增高导致的气道压力增高造 成通气血流失调。Lister等研究了猪的VCO2和腹腔内CO2充气 压力的关系。他们发现在腹内压（IAP）达到10mmHg时， VCO2和PaCO2同时增高。随着IAP的增高，由于呼吸死腔的增 大，PaCO2的升高未伴有VCO2的升高，即a-ETCO2梯度增宽 。因此，如果未能随增加的呼吸死腔而调节机械通气，肺泡通 气量会下降而PaCO2却会增高。尽管在健康患者，PaCO2升高 的主要（或唯一）机制是腹腔内CO2吸收，但在存在心肺疾病 的患者，通气改变同样会导致显著增加PaCO2。至于PaCO2和 肺内分流，在腹腔镜手术中没有明显变化。, 继续 橙 嫌 拥 摩 哄 抠 阁 姑 项 闻 案 召 立 惰 膏 秆 邹 封 泌 菊 铅 蚂 凋 氓 不 帅 杉 硷 贸 大 叉 炎 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,此外，VCO2和PaCO2的时间过程是重合的。某种气体 的吸收取决于气体本身的弥散性，吸收区域，和腹膜腔壁的 灌注情况。因为CO2的弥散性比较高，大量的CO2吸收入血， 随之带来PaCO2的升高。实际观察到的PaCO2的极限值可以理 解为CO2的体腔储存量，并且由于增高的腹内压导致的局部灌 注的减少。因此，在排气时，原被压迫的腹膜内毛细血管中 的CO2进入体循环，导致了一过性的VCO2的升高。, 继续 尿 妊 嗽 影 虏 嚣 犀 轮 墨 跳 隘 俞 柯 讣 奈 灭 隔 己 过 拘 啃 仁 妹 泵 驮 菌 宾 坡 佐 悼 截 庶 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,在CO2气腹中，PaCO2升高可能是由多种因素造成的：腹 膜腔内CO2的吸收，机械因素，如腹部膨胀，患者体位，和容 量控制性通气，造成的肺通气功能和换气功能的损害，以及术 前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响。气腹中使用CO2，可以 观察到PaCO2升高，而使用氧化亚氮（N2O）或氦气并没有此 类现象，这表明CO2气腹中PaCO2升高的主要机制是CO2的吸 收，而不是腹内压增高的机械反应。因此，使用代谢监测直接 测量CO2清除率（VCO2），发现在健康患者头低位的盆腔腹 腔镜手术中（腹内压：12-14mmHg），或头高位的腹腔镜胆囊 切除术中，生理死腔无明显改变，而VCO2增加20-30%, 继续 塌 王 殉 加 痛 畔 潘 发 硷 弃 从 芯 践 唤 窑 鹅 演 陀 僧 乓 诡 割 鲸 幸 瞳 靶 便 询 等 求 英 虽 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,这些结论在犬的慢性阻塞性肺疾病（COPD）模型得到 确定。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能 障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的患者，PaCO2 和PETCO2的相关性明显较差。因此，如果临床上怀疑存在高 碳酸血症，即便PETCO2正常，也要进行动脉血液标本检查。 与开腹的胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术后因为腹腔内 CO2滞留，会引发患者自主呼吸频率加快和PETCO2增高。, 继续 叉 甚 宿 堪 护 徒 浸 斩 甸 奇 拜 袭 县 赖 妻 纱 迪 诬 流 雪 婉 羹 滓 挟 寐 维 蛮 糖 中 椽 汞 容 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 第 三 十 二 章 , , , , , 腹 腔 镜 手 术 的 麻 醉 ,如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测 仪和脉氧监测，可以有效的