产科麻醉风险与防范

产科麻醉风险及防范产科麻醉风险及防范 . 20072007年十月一日创下台住年十月一日创下台住 院手术量最高记录院手术量最高记录 高危险 (1/1000) 一般非常安全 (8080k k选择硬膜外麻醉选择硬膜外麻醉 血小板计数血小板计数8080k k选择腰麻选择腰麻 血小板血小板55K55K禁忌椎管内阻滞禁忌椎管内阻滞 选择全身麻醉要注意困难气道的处理和选择全身麻醉要注意困难气道的处理和 避免血压的剧烈波动避免血压的剧烈波动 Hawkins, Anesthesiology 1997;86:273 产科术后镇痛产科术后镇痛 药物镇痛：非甾体类消炎药，如止痛栓。药物镇痛：非甾体类消炎药，如止痛栓。 但镇痛效果不确切但镇痛效果不确切 PCEAPCEA ；最常用最常用 ，镇痛效果好，安全可靠，镇痛效果好，安全可靠 ，少数病人出现呕吐、便秘等并发症，少数病人出现呕吐、便秘等并发症 （推（推 荐采用）罗哌卡因配方荐采用）罗哌卡因配方 PCIAPCIA ：常用药物为芬太尼或曲马多常用药物为芬太尼或曲马多 ，效，效 果稍差于果稍差于 PCEAPCEA（凝血功能异常时采用）凝血功能异常时采用） ，切忌药物过量，切忌药物过量 . 局部麻醉药的发展历史局部麻醉药的发展历史 使用者使用者年年 代代药药 名名类类 别别 KollerKoller18841884CocaineCocaineAminoester Aminoester EinhornEinhorn19051905ProcaineProcaineAminoester Aminoester XX19301930TetracaineTetracaineAminoester Aminoester GordhGordh19441944LidocaineLidocaineAminoamide Aminoamide WidmanWidman19631963BupivacaineBupivacaineAminoamide Aminoamide 19721972EtidocaineEtidocaineAminoamide Aminoamide 19881988RopivacaineRopivacaineAminoamide Aminoamide 局部麻醉药物的历史局部麻醉药物的历史 第一代局麻药酯类局麻药 第二代局麻药酰胺类局麻药 1946年Astra公司合成利多卡因 1989年研制罗哌卡因,1996年FDA批 准欧洲上市,1999年进入中国市场 中枢神经系统毒性中枢神经系统毒性 心血管的毒性心血管的毒性 局部毒性局部毒性 局部麻醉药物的毒性局部麻醉药物的毒性 意外的血管内注射可引起的一系列心意外的血管内注射可引起的一系列心 血管事件。血管事件。 这些毒性反应发生后的复苏工作通常这些毒性反应发生后的复苏工作通常 较为困难。较为困难。 布比卡因的毒性布比卡因的毒性 ( (Bupivacaine)Bupivacaine) Albright, 1979Albright, 1979 使用布比卡因后的使用布比卡因后的 心脏毒性事件心脏毒性事件 病人数病人数 布比卡因剂量布比卡因剂量 死亡数死亡数 ( (mg )mg ) 非产科手术非产科手术141450-36050-360 5 5 产科手术产科手术 0.5% 0.5% 布比卡因布比卡因 8 8 75-13575-135 6 6 0.75% 0.75% 布比卡因布比卡因272750-18050-1801010 总总 数数49492121 Relz and Nath, 1986Relz and Nath, 1986 Why Needed New Local Why Needed New Local Anesthetics?Anesthetics? Cardiac arrest or death during regional Cardiac arrest or death during regional anesthesiaanesthesia (Albright GA, 1971) (Albright GA, 1971) - 3 cases: BPB with 0.5% bupivacaine, - 1 case: Biers block with 0.5% - 3 cases: BPB with 0.5% bupivacaine, - 1 case: Biers block with 0.5% bupivacainebupivacaine - 1 case: caudal block with etidocaine, - 1 case: epidural block with 0.75% - 1 case: caudal block with etidocaine, - 1 case: epidural block with 0.75% B for C/S B for C/S ( Marx GF, ( Marx GF, 1984)1984) - sporadic cases of maternal death, epidural anesthesia with 0.75% - sporadic cases of maternal death, epidural anesthesia with 0.75% bupivacaine for C/Sbupivacaine for C/S (Health ML, 1982) (Health ML, 1982) - five deaths after Biers block (malfunction of tourniquet, bupivacaine) - five deaths after Biers block (malfunction of tourniquet, bupivacaine) FDA : 0.75% bupivacaine was no longed FDA : 0.75% bupivacaine was no longed mmended for obstetric anesthesiammended for obstetric anesthesia 需要发展一种同样效果、需要发展一种同样效果、 但毒性较小的布比卡因类局麻但毒性较小的布比卡因类局麻 药。药。 对于新局部麻醉药的需求对于新局部麻醉药的需求 Arthur and Covino, 1988Arthur and Covino, 1988 耐乐品的主要优点耐乐品的主要优点 耐乐品耐乐品 低毒性低毒性 可高浓度可高浓度 高剂度使用高剂度使用 更好的手术更好的手术 麻醉效果麻醉效果 低浓度时最小低浓度时最小 程度和无渐进性程度和无渐进性 增加的运动阻滞增加的运动阻滞 更好的止痛效果更好的止痛效果 罗哌卡因（耐乐品）罗哌卡因（耐乐品） 罗哌卡因（罗哌卡因（ropivacainez)ropivacainez)是继布匹卡因之是继布匹卡因之 后开发出来的一种新型长效酰胺类局麻后开发出来的一种新型长效酰胺类局麻 药。药。它的结构、作用强度和药效学相似它的结构、作用强度和药效学相似 于布匹卡因。于布匹卡因。 药物的毒性低药物的毒性低 高浓度具有感觉阻滞和运动阻滞高于布高浓度具有感觉阻滞和运动阻滞高于布 匹卡因和利多卡因的优点。匹卡因和利多卡因的优点。 低浓度具有感觉阻滞和运动阻滞分离较低浓度具有感觉阻滞和运动阻滞分离较 明显的优点。明显的优点。 罗哌卡因在产科麻醉中的应用 麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性 罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全 收缩血管，无需用肾上腺素收缩血管，无需用肾上腺素 临床应用剂量大于布比卡因临床应用剂量大于布比卡因 常用浓度与剂量：硬膜外麻醉常用浓度与剂量：硬膜外麻醉0.50.50.750.75，最大，最大 浓度浓度1.0%1.0% 蛛网膜下腔：蛛网膜下腔：10101515mgmg Sanders Sanders ， Anaesthesia. 2004 ;59:988-92 Khaw KS，Anesthesiology. 2001;95:1346-50. 罗哌卡因在术后镇痛的应用 Ropivacaine Ropivacaine 、RopivacaineRopivacainefentanyl fentanyl 或或 吗啡吗啡PCEAPCEA，术后镇痛效果完善术后镇痛效果完善 RopivacaineRopivacaine减少对运动神经阻滞，病人减少对运动神经阻滞，病人 可尽早下床活动，有利于恢复可尽早下床活动，有利于恢复 恶心、呕吐发生率低恶心、呕吐发生率低 延长吗啡作用时间延长吗啡作用时间 De Negri P , Anesth Analg. 2004;99:45-8. Al-Khalaf B, Acta Neurochir (Wien). 2003 ;145:11-6. Kawai K, Masui. 2004;53:1381-5. 罗哌卡因在分娩镇痛中的应用罗哌卡因在分娩镇痛中的应用 罗哌卡因分娩镇痛浓度罗哌卡因分娩镇痛浓度 Lee BB Lee BB 等对比了等对比了0.1% 0.1% RopivacaineRopivacaine、0.1% Ropivacaine 0.1% Ropivacaine fentanylfentanyl（ 2 mg/mL 2 mg/mL）和和 0.2% 0.2% RopivacaineRopivacaine 0.1% 0.1% Ropivicaine(10ml/h)Ropivicaine(10ml/h)能产生足够的镇痛效果能产生足够的镇痛效果 发现发现0.1% Ropivacaine 0.1% Ropivacaine fentanyl fentanyl（ 2 mg/mL 2 mg/mL）和和0.2% 0.2% RopivacaineRopivacaine的第一产程分娩镇痛效果、产妇和助产师满的第一产程分娩镇痛效果、产妇和助产师满 意度相同意度相同 0.2% 0.2% 组产妇组产妇RopivacaineRopivacaine静脉血浓度最高，三组脐血浓度静脉血浓度最高，三组脐血浓度 相同相同 Lee BBLee BB， Reg Anesth Pain Med. 2002;27:31-36 更低浓度罗哌卡因用于分娩镇痛更低浓度罗哌卡因用于分娩镇痛 Owen MD Owen MD 应用应用0.075% 0.075% ropivacaine ropivacaine fentanyl 2 mg/mLfentanyl 2 mg/mL，进行进行 59 59例初产妇硬例初产妇硬 膜外分娩镇痛（膜外分娩镇痛（6 6 mL/h basal rate, 5 mL mL/h basal rate, 5 mL bolus, 10 min lockout bolus, 10 min lockout ） 镇痛效果好，对运动神经阻滞小，不增镇痛效果好，对运动神经阻滞小，不增 加剖腹产率加剖腹产率 罗哌卡因在分娩镇痛中的应用罗哌卡因在分娩镇痛中的应用 Owen MD, Owen MD, Anesth Analg. 2002 ;94:179-183 起效快起效快 节约能量消耗节约能量消耗 镇痛有效（血浆肾上腺素镇痛有效（血浆肾上腺素 ） 宫缩影响小宫缩影响小 器械助产率器械助产率 （ 10.2% : 8.2% )10.2% : 8.2% ) 剖宫产率剖宫产率 ( 28.1% : 53.1% ) ( 28.1% : 53.1% ) 母婴安全母婴安全 罗哌卡因分娩镇痛罗哌卡因分娩镇痛 RubanRuban等人推荐的罗哌卡因硬膜外分娩镇等人推荐的罗哌卡因硬膜外分娩镇 痛方案：痛方案： 首剂：首剂：0.2% 10ml 0.2% 10ml 维持：维持：0.125% 6ml/hr0.125% 6ml/hr 单次追加：单次追加：5ml 5ml ，锁定时间，锁定时间1010分钟分钟 每小时最大量：每小时最大量：20ml 20ml (Anaesth-intensive-care:2000 Oct:28(5)517-(Anaesth-intensive-care:2000 Oct:28(5)517- 21)21) 罗哌卡因在分娩镇痛中的应用罗哌卡因在分娩镇痛中的应用 安全而有效的长效局麻药，低浓度下其安全而有效的长效局麻药，低浓度下其 感觉与运动阻滞分离明显感觉与运动阻滞分离明显 心脏毒性小心脏毒性小 对子宫胎盘血流无明显影响对子宫胎盘血流无明显影响 可走动性硬膜外腔分娩镇痛可走动性硬膜外腔分娩镇痛 常用浓度：常用浓度：0.0750.0750.010.01 罗哌卡因是产科麻醉分娩镇痛罗哌卡因是产科麻醉分娩镇痛 及镇痛治疗理想的局麻药物及镇痛治疗理想的局麻药物 具有感觉与运动神经阻滞分离具有感觉与运动神经阻滞分离 毒性反应小毒性反应小 作用时间长作用时间长 不易透过胎盘屏障不易透过胎盘屏障 低浓度低浓度, ,高容量用于各种疼痛治疗高容量用于各种疼痛治疗 麻醉对胎儿的影响麻醉对胎儿的影响 子宫子宫- -胎盘循环无自身调节功能胎盘循环无自身调节功能 ，孕妇低，孕妇低 血压严重影响胎儿血供血压严重影响胎儿血供 大多数麻醉性镇静大多数麻醉性镇静 、镇痛药易通过胎盘、镇痛药易通过胎盘 肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通 过胎盘过胎盘 吸入性麻醉药可抑制子宫收缩吸入性麻醉药可抑制子宫收缩 椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过胎椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过胎 盘，对胎儿无明显影响盘，对胎儿无明显影响 胎儿窘迫的防范胎儿窘迫的防范 正确评估母子健康正确评估母子健康 作好必要的处理准备作好必要的处理准备 术中监测和及时处理术中监测和及时处理 Invasive Monitoring Invasive Monitoring 有创监测有创监测 在产科病房里，有时需要进行有创性监测在产科病房里，有时需要进行有创性监测 。 常用有创性监测操作包括（常用有创性监测操作包括（1 1）动脉插管；）动脉插管； （2 2）中心静脉插管；和（）中心静脉插管；和（3 3）肺动脉导管）肺动脉导管 的放置。的放置。 不是所有的重症妊娠高血压都需要监测中不是所有的重症妊娠高血压都需要监测中 心静脉压。心静脉压。 有创性监测须用于有临床适用有创性监测须用于有临床适用 指征的患者，譬如有严重心血管疾病的产指征的患者，譬如有严重心血管疾病的产 妇。妇。 Cardiopulmonary ResuscitationCardiopulmonary Resuscitation 心肺复苏心肺复苏 和在手术室里一样，产科病房应为产妇和在手术室里一样，产科病房应为产妇 和新生儿做好心肺复苏的准备。和新生儿做好心肺复苏的准备。 心肺复心肺复 苏的设备应做到随时可以使用。苏的设备应做到随时可以使用。 如果产妇在生产期间发生心脏骤停，应如果产妇在生产期间发生心脏骤停，应 立即实施心肺复苏。立即实施心肺复苏。 如果产妇妊娠超过七个月，应在心肺复如果产妇妊娠超过七个月，应在心肺复 苏开始后立即实施剖腹产，并最好在苏开始后立即实施剖腹产，并最好在4 4分分 钟内娩出胎儿。钟内娩出胎儿。 产科麻醉风险防范产科麻醉风险防范 麻醉医师义不容辞职责麻醉医师义不容辞职责 第一，提高产科麻醉安全重要性的认识第一，提高产科麻醉安全重要性的认识 。麻醉医师应了解产科麻醉的风险，熟。麻醉医师应了解产科麻醉的风险，熟 知与麻醉相关的孕妇的生理变化，在麻知与麻醉相关的孕妇的生理变化，在麻 醉选择与管理中加以注意。这些变化包醉选择与管理中加以注意。这些变化包 括呼吸系统、循环系统、神经系统等括呼吸系统、循环系统、神经系统等 第二，在术前准备术前评估中注意产科第二，在术前准备术前评估中注意产科 病人的特殊性。如急诊病人、饱胃病人病人的特殊性。如急诊病人、饱胃病人 、肥胖病人较多，常伴有合并症等、肥胖病人较多，常伴有合并症等 第三，严格遵守产科麻醉的诊疗常规及第三，严格遵守产科麻醉的诊疗常规及 技术规范。充分认识各种麻醉方式在产技术规范。充分认识各种麻醉方式在产 科麻醉中应用的优缺点，严格掌握适应科麻醉中应用的优缺点，严格掌