【精品课件教案ppt】 妊娠期心律失常的处理

妊娠期心律失常的处理 浙江大学医学院附属第一医院 胡晓晟 主要内容 n 妊娠与心律失常的相互影响 n 妊娠期心律失常药物治疗：疗效、安全性评价 n 妊娠期快速性和缓慢性心律失常的处理 n 妊娠合并心律失常处理原则 妊娠与心律失常的相互影响 妊娠合并心律失常定义 包括：既往有心律失常病史的妇女合并妊娠 或妊娠后出现各种心律失常 发生率：妊娠期心律失常发生率增加 持续性心律失常少见（0.2-0.3%) 正常妊娠时心脏及循环生理的改变 血浆浆容量增加40-50% 红细红细 胞增加15-20% 心肌收缩缩力增加 心排出量增加：足月时时增加达30% 妊娠对心律失常的影响 妊娠后,子宫宫体积积增大,宫宫底位置升高,膈肌上升使心脏脏 向上、向前外移位,大血管轻轻度发发生扭转转 孕期血容量增加,心排出量增加,代偿偿性心律加快, 可出现窦现窦 性心动过动过 速、各种早搏等 早孕反应应造成水电电解质质失衡,使心律失常发发生率增加 心律失常对妊娠的影响 90%妊娠合并心律失常患者大多能维维持到足月 绝绝大多数心律失常妇妇女孕期能保持良好的心功能状态态 多数无血流动动力学障碍； 少数心律失常使心室充盈量减少, 心功能下降 围围生期胎儿疾病的发发生率和死亡率没有增加 妊娠合并心律失常妊娠合并心律失常药药药药物治物治疗疗疗疗： 疗疗疗疗效、安全性效、安全性评评评评价价 妊娠期药代动力学变化妊娠期药代动力学变化 （一） l胃肠肠运动动减弱，使药药物吸收减少 l肝酶活性增加，首过过效应应增加，药药物生物利用度减少 l血容量增加，使药药物浓浓度相对对减低 l药药物清除加快 （+） l血浆浆蛋白降低，使药药物结结合率减少，药药物实际实际 效应应增加 妊娠期抗心律失常药物应用：妊娠期抗心律失常药物应用： 对胎儿的影响对胎儿的影响 l妊娠前3个月（尤其末次月经经后10周） 重点关注对对胎儿的致畸作用 l妊娠中、晚期 重点关注对对胎儿生长发长发 育的抑制作用 FDAFDA：药物对胎儿的影响分类：药物对胎儿的影响分类 分为为5类类：A、B、C、D、X A类类：有对对照组组的早期妊娠妇妇女中未显显示对对胎儿有危害 B类类：动动物生殖实验实验 未显显示对对胎儿有危害，未进进行孕妇妇的对对照研究 C类类：仅动仅动 物生殖实验显实验显 示对对胎儿有致畸/致死，未在人类类研究证证 实实 D类类：对对胎儿危害有确切证证据，对对孕妇绝对妇绝对 有利 X类类：动动物或人研究均证实证实 可使胎儿异常（禁用于妊娠妇妇女） 妊娠合并心律失常的妊娠合并心律失常的药药药药物治物治疗疗疗疗 目前抗心律失常药药物大多数是C类药类药 物, 少数为为B类类 几乎都能通过过胎盘盘并经经乳汁排泄 在妊娠的早、中晚期和哺乳期均可危害胎儿 I类抗心律失常药物 Ia类 奎尼丁： C类，应用大于60年，中毒量可致流产；不致畸 普鲁卡因酰胺： C类，仅限奎尼丁无效或不耐受 Ib类 利多卡因： C类，治疗浓度对胎儿不致畸；孕妇应适当减量 苯妥英钠：X类，致畸率高，禁用于孕妇 美西律：C类，对胎儿不致畸；妊娠后3个月可安全使用 Ic类 普罗帕酮：C类，对胎儿不致畸；妊娠中/后3个月可安全使用 抗心律失常抗心律失常药药药药物：妊娠期物：妊娠期应应应应用安全性用安全性评评评评价价 II类抗心律失常药物： C类 美托洛尔:对胎儿不致畸；不良反应少，耐受性好 普奈洛尔：有导致早产风险 阿替洛尔：可降低新生儿体重 比索洛尔：经验不多，尚待评估 总体不良反应少，耐受性良好 因为阻滞2受体刺激宫缩，妊娠期尽量使用1受体阻滞剂 抗心律失常抗心律失常药药药药物：妊娠期物：妊娠期应应应应用安全性用安全性评评评评价价 III类抗心律失常药物 胺碘酮：D类(应用无定论,限其它药无效的潜在致死性心律失常) 有无致畸作用意见不一；可致新生儿低体重、智力低下、甲减。 索他洛尔：C类，无致畸作用；有限资料表明相对安全 溴苄安：C类，对妊娠影响所致甚少，只在致命心律失常时应用 抗心律失常抗心律失常药药药药物：妊娠期物：妊娠期应应应应用安全性用安全性评评评评价价 对对妊娠期应应用尚无定论论，仅仅限其它药药物无效的潜在致死性心律失常 IV类抗心律失常药物 维拉帕米：C类，可通过胎盘，静脉注射引起胎儿灌注降低 硫氮卓酮：C类，有无致畸作用不清，仅有少数孕妇用药报道， 无不良反应报道 抗心律失常抗心律失常药药药药物：妊娠期物：妊娠期应应应应用安全性用安全性评评评评价价 其它药物 地高辛：B类，能通过胎盘,无致畸作用 腺苷：B类，不通过胎盘,无致畸作用;妊娠首3 个月临床经验有限 阿托品：C类，无致畸作用，产科临床主要用于手术的麻醉前给药 异丙肾上腺素：C类 麻黄碱：C类 抗心律失常抗心律失常药药药药物：妊娠期物：妊娠期应应应应用安全性用安全性评评评评价价 抗心律失常药物的妊娠期选择 类别类别化学名FDA分类类 安全性 Ib类类利多卡因C类类治疗浓疗浓 度对对胎儿不致畸； 美西律C类类对对胎儿不致畸；妊娠后3个月可安全使用 Ic类类普罗罗帕酮酮C类类对对胎儿不致畸、无特殊不良作用； 妊娠中、后3个月可安全使用 II类类美托洛尔C类类对对胎儿不致畸；不良反应应少，耐受性好 III类类胺碘酮酮D类类有无致畸作用意见见不一； 仅仅限其它药药物无效的潜在致死性心律失常 IV类类维维拉帕米C类类静脉注射引起胎儿灌注降低 硫氮卓酮酮C类类有无致畸作用不清， 仅仅有少数孕妇妇用药报药报 道(报报道无不良反应应) (1)Ib类药物 利多卡因：50100mg静脉推注(慢)后,静滴12mg/min 美西律： 50100mg+25%葡萄糖液20mL静脉推注,以后 12mg/min,静滴2448h; 或200400mg tid口服,病情控制后减至100mg tid口服 (2) Ic类药物 普罗帕酮：初始剂量 为每日300 450mg, 分次口服； 可增至每日450900mg,分次口服 妊娠期应应用的抗心律失常药药物：用法和剂剂量 (3)受体阻滞剂 倍他乐克:每次12525mg,每日23次,口服 心得安: 1 3mg静脉滴注,总量不超过0. 1mg/kg 或10 40mg/d,口服 (4) III类药物 胺碘酮：200mg tid口服,症状控制后维持剂量200400mg/d, 或5mg/kg静脉点滴,总量300450mg/d (5)钙拮抗剂 维拉帕米: 5 10mg+25%葡萄糖20mL静脉推注, 隔15min可重复1次, 仍无效则停药 妊娠期应应用的抗心律失常药药物：用法和剂剂量 妊娠期 快速性和缓慢性心律失常的处理 快速性心律失常的处理 窦性心动过速、房早、室早 去除诱因；一般无需处理；药物：受体阻滞剂 室上性心动过速 先用刺激迷走神经方法； 药物：异搏定、心律平或腺苷静注 电复律：对胎儿无明显影响 射频消融术：妊娠期进行经验不多 ；妊娠晚期，放射屏蔽下进行 房扑、房颤 去除诱因；心率不快，可暂不处理； 药物：地高辛、受体阻滞剂 、钙拮抗剂控制心室率； 心律平、胺碘酮复律 电复律：对胎儿无明显影响 射频消融？ 2003ACC/AHA/ESC ，2005中国指南 对妊娠期室上速治疗建议 目标标治疗疗建议议推荐类别类别 证证据水平 急性转转复 迷走刺激法 C 腺苷 C 直流电电复律 C 维维拉帕米 b C 预预防治疗疗 地高辛 C 美托洛尔 B 普萘萘洛尔 a B 普罗罗帕酮酮、 维维拉帕米 b C 导管消融b C 胺碘酮酮 C 室性心动过速、室颤 处理同非妊娠患者 药物：利多卡因、美西律、胺碘酮 电复律/除颤：对胎儿无明显影响 ICD： 植入者可正常分娩；治疗性放电对胎儿无影响 妊娠期妇女出现血液动力学不稳定的VT 或VF 应直接电 复律或除颤( I 类) 妊娠期妇女出现LQTS 且有明显症状时, 除非存在禁忌, 应在整个妊娠期和产后继续服用- 阻滞剂( I 类) 若出现非长QT 相关的持续VT, 适用于快速静脉注射利 多卡因 胺碘酮对胎儿有害, 包括甲状腺功能减低、发育迟缓以 及早产 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的治疗疗和心脏脏性猝死的预预防指南 对对妊娠期室速治疗疗建议议 缓慢性心律失常的处理 窦性心动过缓、病态窦房结综合征 无症状无需特殊处理； 药物：阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱 起搏器：适应症同非妊娠者 房室传导阻滞 药物：异丙肾上腺素 起搏器：适应症同非妊娠者 临时起搏器：在剖宫产前植入，维持4872h,以保证围手术期安全 妊娠合并心律失常妊娠合并心律失常处处处处理原理原则则则则 妊娠期心律失常的妊娠期心律失常的处理原则处理原则 l评评估心功能、是否合并器质质性心脏脏病 l评评估、去除诱发诱发 因素 l评评估心律失常生理性还还是病理性 l评评估心律失常对对母儿是否存在生命威胁胁 妊娠期心律失常的妊娠期心律失常的处理原则处理原则 l妊娠期致命性心律失常者,应应立即终终止心律失常 l出现现血流动动力学改变变者应应立即治疗疗以终终止心律失常 l无症状且心功能正常者,可以不用抗心律失常药药物 妊娠期心律失常的监护、分娩原则妊娠期心律失常的监护、分娩原则 l孕期指导导和监护监护 应应按期行产产前检查检查 ；心功能级级者应应及时时住院观观察和治疗疗 l妊娠晚期加强孕妇妇心功能监护监护 和胎儿监护监护 l阴道分娩：妊娠合并心律失常心功能良好者 产产程中对对孕妇进妇进 行心电监护电监护 l剖宫产宫产 指征：频发频发 多源室性心律失常、