下肢深静脉血栓的治疗

下肢深静脉血栓的治疗 上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科 上海交通大学医学院血管病诊治中心 上海交通大学医学院创伤医学研究所(血管外科） 静脉血栓形成，指血液在错 误的地方发生错误的事件。 美国每年超过25万人患病 （据不完全统计） 我国尚无精确统计资料 发生率有逐年上升趋势 下肢深静脉血栓形成后，静脉血液回流障碍 ，静息状态和运动时静脉压升高。长期静脉高 压情况下导致严重的深静脉血栓后遗症。 临床表现： 肿胀 疼痛 静脉曲张 足靴区营养障碍性改变： 色素沉着 湿疹 溃疡等 一、诊 断 1.临床症状和体症 2.双功彩超 3.静脉造影 4.MRV或CTV 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 （2008年中华医学会） ACCP关于下肢深静脉血栓治疗指南 美国胸内科医师学会 （ACCP、American College of Chest Physicians) 解读 DVT的诊断 DVT的危险因素 原发性因素 继发性因素 抗凝血酶缺乏 异常纤溶酶原血症 损伤/骨折 血小板异常 先天性异常纤维蛋白原血症 蛋白S缺乏 脑卒中 手术 血栓调节蛋白 (thrombomodulin) 因子缺乏 高龄 制动 高同型半胱氨酸血症 中心静脉插管 恶性肿瘤化疗 抗心磷脂抗体 下肢静脉功能不全 肥胖 纤溶酶原激活物抑制剂过多 吸烟 心功能衰竭 凝血酶原20210A基因变异 妊娠/产后 长途旅行 蛋白C缺乏 Crohn病 口服避孕药 因子Leiden突变 (活化蛋白C抵抗) 肾病综合征 狼疮抗凝物 纤溶酶原缺乏 血液高凝 (红细胞增多症, Waldenstrom 巨球蛋白血症) 人工材料表面 下肢DVT诊断的临床评分临床特征分值 (wells评分方法) 1.肿瘤 1 2.瘫痪、或近期下肢石膏固定 1 3.近期卧床3天，或大手术后12周内 1 4.沿深静脉走行的局部压痛 1 5.整个下肢的水肿 1 6.与健侧相比，小腿肿胀大于3cm （胫骨粗隆下10cm处测量） 1 7.既往有DVT病史 1 8.凹陷性水肿（有症状腿部更严重） 1 9.有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性） 1 10.其他诊断（可能性大于或等于DVT） -2 临床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。 若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。 二、DVT的辅助检查 1、阻抗体积描记测定 (PVL) 2、血浆D二聚体测定 3、彩色多普勒超声探查 4、放射性核素血管扫描检查 5、螺旋CT静脉造影（computed tomo-venography，CTV） 6、静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 三、DVT可能性评估 （流程） 低度可能性 中度/高度可能性 D-dimer检测 下肢静脉超声检查 阳性 阴性 阳性 阴性 下肢静脉超声检查 排除 治疗 下肢静脉超声检查 阳性 阴性 阳性 阴性 治疗 排除 治疗 影像学检查 阳性 阴性 治疗 排除 四、治疗方法 非手术治疗 手术 治 疗 （一）早期DVT的治疗 DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素 推荐 对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射 低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。 对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查 结果期间,可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝 治疗。 推荐 对于急性DVT患者,推荐12小时一次的皮下注射低分子 肝素; 对于严重肾功能衰竭的患者,建议使用静脉肝素，谨慎考 虑低分子肝素。 （二）溶栓治疗 理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可 作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶 栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少 PTS的发生尚不确定。 推荐 治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下， 可考虑使用溶栓治疗。 导管溶栓 导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管 溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较 ，对效益/风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。 推荐 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如较严重 的髂股静脉血栓患者。 治疗当日 溶栓后24小时 溶栓后9月 导管溶栓病例 （三）手术取栓 手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术 取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如 PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者， 如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患者可 考虑应用。 推荐 对于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉 血栓形成，可考虑使用取栓术。 （四）下腔静脉滤器 推荐 对于抗凝治疗有禁忌或有并 发症,或者充分抗凝治疗的情况下 反复发作血栓栓塞症的患者,建议 放置下腔静脉滤器。 特别反复发生PE的患者，具 有强烈指征放置下腔静脉滤器 下腔静脉 滤器植入 防止致命 的肺栓塞 VenaTechTM LP 永久性腔静脉滤器 下腔静脉临时性滤器 （Tempofilter II） 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高 患肢。 维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维 持在2.03.0，需定期监测。 对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者, 推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月； 对于特发性DVT的初次发作患者,推荐使用维 生素K拮抗剂至少6至12个月或更长时间的抗凝； 对于有两次以上发作的DVT患者，建议长期治 疗。 对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益 评估以决定是否继续治疗 （五）其他治疗 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。 维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在 2.03.0，需定期监测。 对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者