中国急性缺血性脑卒中诊治指南 ppt课件.ppt

解读 2010 中国急性缺血性脑卒中 诊治指南 山东大学齐鲁医院神经内科 徐广润 2002年底开始组织编写 2005年初在全国开始推广 2007年初正式出版第1版 2010年指南 第1版修订版 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 指南制定与修订原则 循循 证证 共共 识识 推荐推荐 国情国情 参考国际规范；结合国情；可操作性 当前研究证据的归纳和分析评价 依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据 兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 个体化处理 结合新的进展 参考指南原则 综合患者具体病情 I I级级- -基于基于A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 较确定较确定, ,多数可选择多数可选择 IIII级级- -基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识 不太确定不太确定, ,个体化选择个体化选择 IIIIII级级- -基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识 更不确定更不确定, ,慎重选择慎重选择 IVIV级级- -基于基于D D级证据和专家共识级证据和专家共识 最不确定最不确定, ,非常慎重选择非常慎重选择 推荐强度（I级最强，IV级最弱） 治疗措施治疗措施： A A级级- -多个随机多个随机对照试验的对照试验的Meta-Meta-分析或系统评价；多个分析或系统评价；多个 或或1 1个个样本量足够样本量足够的随机对照试验（的随机对照试验（高质量高质量） B B级级- -至少至少1 1个个较高质量的随机对照试验较高质量的随机对照试验 C C级级- -未随机未随机分组但设计良好的分组但设计良好的对照对照试验，或设计良好的试验，或设计良好的 队列研究队列研究，或，或病例对照研究病例对照研究 D D级级- -无对照无对照的系列病例分析或专家意见的系列病例分析或专家意见 证据等级（A最高，D最低） 诊断措施诊断措施 A A级级-多个或多个或1 1个个样本量足够、采用了样本量足够、采用了参考（金）标准参考（金）标准、 盲法盲法评价的评价的 前瞻性队列研究前瞻性队列研究（高质量）（高质量） B B级级-至少至少1 1个个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例 对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量） C C级级-回顾性、非盲法评价回顾性、非盲法评价的对照研究的对照研究 D D级级-无对照无对照的系列病例分析和专家意见的系列病例分析和专家意见 证据等级（A最高，D最低） 使用方法：使用方法： 主要看主要看推荐强度，推荐强度，证据等级供参考证据等级供参考 例例: : 不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应 在发病后尽早给予在发病后尽早给予口服阿司匹林口服阿司匹林150150325mg/325mg/日日(I (I级推荐级推荐，A A级级 证据证据) )。 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使 用(1级推荐，B级证据) 如何理解急性期的定义？ 一般指发病后2周内（多数） 轻型可为1周内 重型可为1个月内 个体化掌握，适时启动二级预防 急性期治疗的4个I级推荐，A级证据 3小时或3-4.5小时（美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 卒中单元 阿司匹林抗血小板治疗 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗 死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑 去骨瓣减压手术 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 主要内容 1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 彼此关系 核心 依靠 基础 I前提 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 主要内容 1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 院前脑卒中的识别 卒中？卒中？ 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 F A S T 卒 中 自 评评 现场处理及运送 处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸 氧 评估有无低血糖 急救处理 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 现场处理及运送 应避免 应获取 症状开始时间；近期患病史； 既往病史；近期用药史 应尽快 非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液 将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(级推荐) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 主要内容 1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 病史体检 诊断和评估 处理 病史采集 体格检查 尽快进行 是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗? 密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 21 急诊室诊断急诊室诊断 1病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。 2诊断和评估步骤： （1）是否为脑卒中？ 注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑 病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要 的实验室检查。 （2）是缺血性还是出血性脑卒中？ 除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或 MRI ）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。 （3）是否适合溶栓治疗？ 发病时间是否在4.5或6h内，有无溶栓适应证。 22 二、处理应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监 测和心脏病变处理；血压和体温调控。 需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖 异常和体温异常，癫痫等。 推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断 ，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做 出治疗决定（级推荐）。”Door to Needle” 急诊室处理急诊室处理 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 主要内容 1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 组织化管理医疗模式 卒中单元卒中单元 (strokeunit)(strokeunit) 药物治疗 1 2肢体康复 3语言训练 4心理康复 5健康教育 Cochrane系统评价（纳入23个试验，491l例患者）已证实卒中 单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。 Stroke Unit Trialists, Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) are for stroke J. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 17(4):CD000197 推荐意见 收治脑卒中患者的医院应 尽可能建立卒中单元，所 有急性缺血性脑卒中患者 应尽早、尽可能收入卒中 单元(级推荐，A级证据) 或神经内科病房(级推荐) 接受治疗。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 主要内容 1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸 支持 心脏监测与 心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症 的处理 脑水肿与颅内 压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿 路感染 深静脉血栓形 成和肺栓塞 改善脑血循环 神经保护 其他疗法 中医中药 病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像 检查选择 诊断 病因分型 诊断流程 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 急性缺血性脑梗死的诊断 1 2 3 4 5 急性起病 局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 1,2,3,4同时满足为可能的缺血性卒中,24小时以上可能性更大 1,2,3,4.5同时满足为肯定的缺血性卒中 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表(1995) 美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS) 斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS) 评估病情严重程度 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 实验室及影像检查选择 平扫脑CT或MRI 血糖、血脂肝肾功能和电解 质 心电图和心肌缺血标志物 全血计数，包括血小板计数 凝血酶原时间(Pr) 国际标准化比率(1NR)和活 化部分凝血活酶时间APn) 氧饱和度 胸部X线检查 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气分析(若怀疑缺氧) 腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未显示或怀疑脑卒中继发 于感染性疾病) 脑电图(怀疑痫性发作) 所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 31 CTCT Diffusion in yellow. Perfusion in red. Mismatch in blue is penumbra. MRI梯度回波T2加权序列发现 超早期出血和微出血 35 颈动脉二维超声成像颈动脉二维超声成像 正常正常CCA, ICA, ECA CCA, ICA, ECA 血流图血流图 36 经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）：）：MCAMCA 37 CTACTA 38 MRAMRA 39 DSADSA 男性，68岁，“右肢力弱1天”入院. 男性，42岁，左肢麻木、无力 入院 40 CT CT 灌注成像灌注成像 *41 42 纤维束成像纤维束成像 推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 (1级推荐) 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐) 用神经功能缺损量表评估病情情程度(级推荐) 应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内 不过分强调此类检查 根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 诊断流程 是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗? 病因分型? 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 缺血性卒中病因分型 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 *46 以TOAST分型为基础的缺 血性卒中的病因机制分型 2011年发表CISS 缺血性脑卒中 动脉粥样硬化心源性小/微血管病变其他原因不明原因 穿支动脉口堵塞 低灌注 混合性 动脉-动脉栓塞 栓子清除障碍 微小动脉脂 质玻璃样变 其他 穿支小动脉 粥样硬化 急性期诊断与治疗（评估与诊断）急性期诊断与治疗（评估与诊断） *47 机制 分水岭梗死 有或无 动脉狭窄 灌注降低 微栓子信号 皮层或多发梗死灶 微栓子信号 穿支动脉孤立梗死 父动脉狭窄 混合型 动脉到动脉 栓塞型 低灌注/ 栓子清除下降型 粥样硬化 血栓性穿支闭塞 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA *48 心源性卒中心源性卒中 临床比较常见，起病急，主要为栓塞机制； 影像学表现：双侧同时多发、新发梗死灶； 常见病因 心律失常：房颤、心动过缓； 心瓣膜病：心瓣膜置换术后、心内膜炎； 先心病：卵圆孔未闭（PFO）、房间隔缺损等。 心房粘液瘤； 心肌病。 *49 心瓣膜病心瓣膜病 35岁，女性，急性起病； DWI示：双侧大脑半球多发、新发梗死灶； 心脏超声示：主动脉瓣多发赘生物； 诊断：心源性脑栓塞； 亚急性感染性心内膜炎 *50 左心房黏液瘤左心房黏液瘤 2009-01-13 DWI（第1次发病） 2009-04-04 DWI（第3次发病） 65岁，男性，反复多发性脑梗死； 心脏超声示：左心房黏液瘤 51 少见原因引起的卒中少见原因引起的卒中 脑动脉夹层：颈、椎动脉夹层； 脑静脉窦血栓形成； 中枢神经系统血管炎：肿瘤、神经梅毒、自身免疫性疾 病等； 烟雾病(Moyamoya)； 脑动脉肌纤维发育不良（FMD）； 脑动脉盗血综合症：锁骨下动脉盗血、前循环盗血综合 症等； 血液病：真性红细胞增多症、血小板增多症； CADASIL病、线粒体脑肌病。 52 DWI示：左侧颞枕叶 分水岭区梗死 Case 1：颈动脉夹层 男，28岁，因“头痛3天，计 算不能半天”入院。 左颈内动脉C1段超声示： 局部低回声占位，管腔 狭窄54%以上。 53 左颈内动脉夹层以及侧枝代偿开放，支架治疗后夹层消失 假 腔 真 腔 全脑DSA结果 54 DSA:右椎动脉起始段夹层，管腔轻度狭窄，远端灌注可 Case 2Case 2：椎动脉夹层：椎动脉夹层 女，58岁，因“头晕，视物旋转1周”入院 55 第1次DSA 结果 内科治疗无效，夹层内部分血栓形成；遂给予支架血管成形术， 术后夹层消失，局部狭窄解除，患者临床症状明显缓解。 5天后DSA 复查 术中术后 56 CT MRI- DWI序 列 MRI- FLAIR序列 Case 3：上矢状窦血栓形成 57 全脑DSA影像确诊 DSA示：上矢状窦静脉期未显影，皮层引流静脉“雪花样”扩张， 大脑大静脉等脑深静脉代偿引流。 侧侧位斜位 58 女，52岁岁。 因“左肢乏力伴言语语 不清2天”入院； 血清TPPA：阳性， RPR：1 : 16 配偶血TPPA:阳性 CSF:TPPA ：阳性 CSF:RPR ： 1: 8 右侧基底节区脑出血 治疗前治疗后复查 Case 4：梅毒性CNS血管炎 59 DSADSA结果结果 右侧大脑中动脉M1段夹层形成左侧大脑中动脉M1段重度狭窄 60 DSA-3DDSA-3D结结结结果果 右侧大脑中动脉M1段夹层形成的3D影像 *61 Case 5Case 5：烟雾病（：烟雾病（MoyamoyaMoyamoya） 女，38y， 反复脑梗死 62 正位-R正位-L DSADSA影像影像 双侧ICA终末端中重度狭窄，MCA供血区大量毛细血管增生 *63 DSADSA-3D CTA 夹层夹层 夹层夹层 Case 6：颈动脉肌纤维发育不良（FMD） R-ICA R-ICA *64 图1-3：DSA检查发现左锁 骨下动脉起始段重度狭窄 ，后循环向颅外盗血严重 ； 图4-6：血管成形术后左锁 骨下动脉起始段狭窄明显 改善，血流方向逆转，后 循环盗血现象消失。 黑箭头示狭窄以及支架位 置，白箭头示血流方向 Case 7：锁骨下动脉盗血综合征 男，58岁。因“反复头晕3年，加重伴左上肢远端麻木20天” 65 卒中规范化诊治的基本要求卒中规范化诊治的基本要求 掌握以“TOAST”分型为基础的病因诊断； 重点寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的 证据； 注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（穿 支闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等 ）； 重视对引起脑卒中少见病因的认识。最大限度减少诊 断为不明原因的脑卒中的比例。 加强对卒中危险因素的筛查。 66 l 高血压 l 心脏病 l 糖尿病 l TIA、卒中史 l 吸烟、酗酒 l 高脂血症 l 高纤维蛋白血症 l 高同型半胱氨酸血症 l 阻塞性睡眠呼吸暂停 l l 有效防治危险因素能显著降低脑卒中事件发病率！ p 可干预的危险因素 脑卒中危险因素脑卒中危险因素 l 高龄 l 性别 l 种族 l 气候 l 卒中家族史 l p 不可干预 传统的 危险因素 非传统的危险因素， 但应引起重视！ n 正确识别缺血性卒中 病因 发病机制 危险因素 n 是坚持循证基础上个体化治疗的前提！ 卒中治疗“三重奏” 特异性治疗 特异性治疗 改善脑 血循环 神经保护 中医中药 其他疗法 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓 抗血小板 改善脑 血循环 扩张血管 扩容抗凝 降纤 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病 3 h内(1级推荐，A级证 据)和34.5 h (1级推荐，B级证据)的 患者，应根据适应证 严格筛选患者，尽快 静脉给予rtPA溶栓治 疗 rtPA 0.9 mgkg (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10在 最初1 min内静脉注射 其余持续滴注1 h用药期 间及用药24 h内应严密 监护患者 (1级推荐，A级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗推荐意见 发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者 尿激酶100万150万IU ，溶于生理盐水 100200m1，持续静脉 滴注30min，用药期间 应严密监护患者 (级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗推荐意见 可对其他溶栓药物进 行研究，不推荐在研 究以外使用 (1级推荐，C级证据) 。 发病6h内由大脑中动 脉闭塞导致的严重脑 卒中且不适合静脉溶 栓的患者，经过严格 选择后可在有条件的 医院进行动脉溶栓 (级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗推荐意见 发病24 h内由后循环动 脉闭塞导致的严重脑 卒中且不适合静脉溶 栓的患者，经过严格 选择后可在有条件的 单位进行动脉溶栓( 级推荐，C级证据) 溶栓患者的抗血小板或 特殊情况下溶栓后还需 抗凝治疗者，应推迟到 溶栓24 h后开始 (1级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗适应证 A.年龄1880岁 B发病4.5h以内(rtPA)或 6h内(尿激酶) C脑功能损害的体征持续 存在超过1 h，且比较严重 D脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影 像学改变 E患者或家属签署知情同 意书 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗禁忌症 A：既往有颅内出血，包括可 疑蛛网膜下腔出血；近3个月 有头颅外伤史；近3周内有胃 肠或泌尿系统出血；近2周内 进行过大的外科手术；近1周 内有在不易压迫止血部位的动 脉穿刺 B.近3个月内有脑梗死或心肌 梗死史，但不包括陈旧小腔隙 梗死而未遗留神经功能体征 C严重心、肝、肾功能不全 或严重糖尿病患者 D体检发现有活动性出血或 外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR1.5 48h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围) F.血小板计数低于100x109 L，血糖180mmHg 或舒张压100mmHg H.妊娠 I不合作 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 监护及处理 A尽可能将患者收入重症监 护病房或卒中单元进行监护B 定期进行神经功能评估，第 1小时内30 min 1次，以后每小 时1次，直至24h C.巳如出现严重头痛、高血压 、恶心或呕吐，应立即停用溶 栓药物并行脑CT检查 D定期监测血压，最初2 h内 15 min 1次，随后6h内30min 1 次，以后每小时1次，直至 24h E如收缩压180mmHg或舒 张压100mmHg，应增加血压 监测次数，并给予降压药物F 鼻饲管、导尿管及动脉内测 压管应延迟安置 G给予抗凝药、抗血小板药 物前应复查颅脑CT 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 *77 动脉溶栓动脉溶栓 溶栓前溶栓后 动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率 应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓 启动时间的延迟所抵消。 1995 NINDS(美国） ECASS(欧洲) 时间1991-1995 设计随机，双盲，安慰剂对照 人数624位 时间窗3小时 剂量(rt- PA) 0.9 mg/kg 主要指标Part 1: 24h恢复或NIHSS下降4分 Part 2: 3个月时神经功能转归 NINDS rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587. NINDS 试验静脉溶栓的里程碑 NINDS 试验rt-PA3小时内静脉溶栓，更多患者获得良好 的预后（mRS=0,1） 3月时的NINDS试验结果 * NIH = National Institutes of Health. Scores of 1 on the NIHSS, 95 to 100 on the Barthel Index, 1 on the modified Rankin scale, and 1 on the Glasgow outcome scale were considered to indicate a favourable outcome. NINDS rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587. * Values do not total 100% because of rounding. 轻微或没有残疾中度残疾重度残疾死亡 rt-PA31%30%22%17% Placebo20%32%27%21% rt-PA50%16%17%17% Placebo38%23%18%21% rt-PA39%21%23%17% Placebo26%25%27%21% rt-PA44%17%22%17% Placebo32%22%25%21% 患者的百分率 Glasgow outcome 123-4Death Modified Rankin Death0-12-34-5 Barthel index Death95-10055-900-50 NIH Stroke Scale Death0-12-89 NINDS 试验静脉溶栓的里程碑 试验证实，静脉rt-PA溶栓尽管增加了出血 风险（症状性颅内出血率，rt-PA 6.4%, 安慰剂 0.6%)，但是3月时整体死亡率并没 有相应增加（ rt-PA 17%, 安慰剂 21%)， 并且3月时预后良好的比例显著增加（rt- PA 39%, 安慰剂 26%) 发病3小时内静脉溶栓是一种安全可靠的治 疗方法 包括NINDS的六个试验汇总分析，包括2775个接受溶栓治疗的缺 血性卒中病人,研究显示在如果34.5小时应用rt-PA溶栓治疗 ，与安慰剂组对比，获得良好预后的患者OR值为1.4。 1.5h OR 2.8 3h OR 1.5 4.5h OR 1.4 6h OR 1.2 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 60120240300180360 汇总分析证实 静脉溶栓治疗时间越早，患者获益的可能越高 Lancet 2004, 363: 768-774 扩大时间窗溶栓 急性卒中治疗13年来最大的进步 欧洲协作性急性卒中研究-3（ECASS3） 1995 2008 ECASS-3试验的意义和启示 nECASS3试验是自1995年NINDS试验后急性卒中治 疗领域中最大的进步 n强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以 避免使大量患者丧失有效治疗机会 nECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。 n应改变治疗策略、救治过程，将能够获益的患 者及时转送到有资质的医疗中心，推动医疗中 心对患者的及时识别和正确处理 中国溶栓治疗 “九五”公关课题协作组52个医疗单位观察UK治疗急性脑 梗死（发病6小时内）。 多中心随机双盲安慰剂对照临床研究 A组155例，接受UK150万IU； B组162例，接受UK100万IU； C组148例，接受安慰剂。 采用欧洲卒中量表（ESS）、Barthel指数（BI）及改良Rankin量表 （MRS）评价神经功能状况。 90天的致残率及恢复率3组有明显差异，A组、B组优于C组， A组与 B组之间无明显差异，总死亡率3组之间无明显差异，脑内出血发生 率无明显差异? 结论认为静脉应用UK对急性脑梗死有效且相对安全? 国家”九五”公关课题协作组. 急性脑梗死六小时以内的静脉溶 栓治疗. 中华神经科杂志 2002, 35: 210-213 发病3小时和34.5小时内静脉溶栓的指南推荐 指南推荐 2007ASA/AHA 2008ESO 发病3小时内缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大 剂量90mg)，其10剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据 ，A级推荐） 2008 ESO update 推荐在缺血性卒中 症状发作4.5小时内 给予静脉rt-PA(0.9 毫 克/公斤 体重, 最大剂量90 毫克)，其中10%静脉注射，剩余药 物60分钟静脉点滴(I级推荐, A级证据)，尽管34.5小时的使用 超出目前欧洲适应症的使用范围。 2009 ASA/AHA update 卒中后34.5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施 。（I类建议，B级证据） 2010 中国指南 对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和34.5h（I级 推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静 脉给予rt-PA溶栓治疗。 *86 溶栓治疗的获益风险溶栓治疗的获益风险 梗梗塞塞出血出血 *87 早期再通中基于分型的特殊问题早期再通中基于分型的特殊问题 l 几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞 l 心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症 l 但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功 能缺损过重(NIHSS25, NINDS排除标准) l 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少 l NINDS研究中纳入了115例房颤患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神 经功能康复优于安慰剂组 A. 以房颤为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？ *88 早期再通中基于分型的特殊问题早期再通中基于分型的特殊问题 l CISS中的小/微血管病变 = 经典“腔隙性梗死” l 主要危险因素：高血压，与脑出血相关性更为密 切 l 可能很轻神经功能缺损 l 溶栓能否获益？ B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？ *89 早期再通中基于分型的特殊问题早期再通中基于分型的特殊问题 经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益 l 目前可供分析的资料罕见 l 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是 动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变 l 值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯 坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块 B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？ 在时间时间窗内，符合溶栓指征者，启动动溶栓，而不必考虑虑 是否真正的微/小血管病！ *90 早期再通中基于分型的特殊问题早期再通中基于分型的特殊问题 l 动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉-动脉栓塞：溶栓！ l 低灌注：？ l 栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？ C. CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题 1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考虑 其病因或发病机制分型。 2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血管 内成形/支架术的应用。 *91 男，70岁岁 。 体重60Kg 。因“突发发 左侧侧肢体 无力1h”入 院。NIHSS 评评分：12 分 溶栓病例 *92 发发病2h静脉“rt-PA 60mg”，30min症状开始改善 ，1h后NIHSS评评分降至4分。24h后复查查MRA，R -MCA完全再通。住院5天，痊愈出院。 溶栓后 溶栓前 *93 基底动脉主干上段闭塞； rt-PA 15mg 动脉接 触溶栓；基底动脉主干开通，后循环灌注恢 复正常。神志转清。 女，74岁。因“突 发神志不清1h”急 诊入院。查体： 浅昏迷状态，双瞳 缩小，四肢瘫，双 侧巴氏征（+）; NIHSS：23分。 *94 术后第2天头颅CT复查 术术后第2 天头颅头颅 CT复查查 未见见明 显显梗死 灶。 *95 术后第6天头颅 CT复查 术术后第6 天头颅头颅 CT复查查 可见见右 侧侧丘脑脑 小灶梗 死影。 住院7天， NIHSS：4分 抗血小板 1 对于不符合溶栓适应 症且无禁忌证的缺血 性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿 司匹林150325mgd (1级推荐，A级证据) 急性期后可改为预防 剂量(50150mgd) 2 溶栓治疗者，阿司匹 林等抗血小板药物 应在溶栓24 h后开始 使用 (1级推荐，B级证据) 3 对不能耐受阿司匹林 者，可考虑选用氯吡 格雷等抗血小板治疗 (级推荐，C级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 *97 早期抗血小板治疗早期抗血小板治疗 氯吡格雷单用氯吡格雷单用 l 正式研究:Clopidogrel of loading dosage to treat acute ischaemic stroke in China（CLASS-CHINA ） l 08-2-28启动 在获得进一步证据前，除非研究，对所有急性缺血性卒 中目前不推荐用氯吡格雷单用代替阿司匹林，即使是动 脉粥样硬化性脑梗死。 *98 早期抗血小板治疗早期抗血小板治疗 氯吡格雷氯吡格雷+ +阿司匹林联合应用阿司匹林联合应用 - 整体不支持联合应用，增加严重出血并发症 - 心脏领域系列早期干预研究：效益风险比较 肯定！ 对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉动脉栓塞和栓子清除 障碍机制者，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以考虑 氯吡格雷和阿司匹林的联合应用（7天后单用），推荐开展相 应的临床研究，以获得充足的证据。 抗凝 1 对大多数急性缺血性 脑卒中患者，不推荐 无选择地早期进行抗 凝治疗 (1级推荐，A级证据) 2 关于少数特殊患者的 抗凝治疗，可在谨慎 评估风险、效益比后 慎重选择 (级推荐，D级证据) 3 特殊情况下溶栓后还 需抗凝治疗的患者， 应在24h后使用抗凝 剂 (1级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。 Cochrane系统评价纳入24个RCT共23 748例患者，药物包括普通 肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其 meta分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末 的残疾率亦无明显下降； 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血 栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。 心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗死等特殊亚组尚 无证据显示抗凝的净疗效。 3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局优于对照组 ，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。 凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban），与肝素相比具有直 接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、 无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示 症状性颅内出血无显著增高，提示安全。 抗凝 降纤 扩容 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 (级推荐，B级证据) 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死 如分水岭梗死可考虑扩容治疗 ( 级推荐，C级证据) 扩血管 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者 ，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 (级推荐，B级证据) 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管 治疗 (级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 神经保护神经保护 其他疗法其他疗法 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高 质量临床试验进一步证实 1级推荐 B级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多 个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性 脑梗死的功能结局并安全。 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰 剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价， Meta分析提示：脑卒中24h内口服胞二磷胆碱的患者3 个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全 性与安慰剂组相似。 其他疗法其他疗法 丁基苯酞 人尿激肽原酶 高压氧和亚低温 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 1丁基苯酞：几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的 多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗 组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改 善，安全性好。 2人尿激肽原酶（尤瑞克林）：评价急性脑梗死患者静 脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试 验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善 并安全。 3高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的 RCT证实。 *104 血压调控血压调控 （1）准备溶栓者，应使收缩压2.1mmol/L （80mg/dl） 极高危(II) 强化降脂立即启动动 标标准降脂 2.6mmol/L （100mg/dl） 高危 LDL-C 目标值标值 他汀 治疗疗方案 启动动他汀 的LDL-C 危险险分层层 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高危 40% *106 早期早期CEACEA或血管内介入或血管内介入 近年来，如何治疗颈动脉狭窄已成为人们关注的热点，作为血管重 建的不同方式，颈动脉内膜切除术（CEA）与颈动脉支架置入术（ CAS）均显示出较为理想的治疗效果，但二者孰优孰劣，一直是争 论的焦点。 多项研究证实，对于存在不稳定斑块的颈动脉疾病患者，采用CAS 的安全性欠佳。CAS可作为CEA无法实施患者的备选方案。年轻 患者行CAS似