中医药对冠心病稳定性心绞痛长期治疗价值ppt课件

中医药对冠心病 稳定性心绞痛长期治疗价值 什么是冠心病？ 冠状动脉性心脏病：简称 冠心病，是指因狭窄性冠 状动脉疾病而引起的心肌 缺氧（供血不足）所造成 的缺血性心脏病。冠心病 绝大多数由冠状动脉粥样 硬化引起。 1904年，德国莱比锡病理学家Marechand 首次提出动脉粥样硬化（Atherosclerosis, AS） 一词，为广大医学工作者沿用至今。 AS发病率与致死率甚高，发病历程缓 慢，治疗甚难。因此，一直受到世界医学 工作者关注和重视。 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉统称性心脏病 简称冠心病，亦称缺血性心脏病 正常冠状动脉造影示意图 冠心病 冠状动脉造影结果 右冠状动脉近端狭窄 Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 单核细胞 LDL-C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL-C 斑块破裂 CRP 动脉粥样硬化的病理机制 内皮功能受损是启动因子 LDL-C是罪魁祸首 炎症反应贯穿全程 高血压(+) AS进展期 稳定型 心绞痛 斑块破裂 ACS 猝死 破裂斑块修复 ACS后 PCI/CABG术后 从病理机制看临床冠心病患者类型 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372 ACS 病房 围手术 期 慢性稳定型CHD 门诊长期治疗 慢性稳定型CHD 门诊长期治疗 斑块形成 14 Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 单核细胞LDL-C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL-C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 斑块不稳定 和血栓形成 氧化炎症内皮功能受损 动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病 从疾病进程看慢性稳定型冠心病长期治疗的重点 我国心血管病占死因 首位,政府十分重视! 心血管病死亡率及死因构成比居高不下， 仍居首位。(估计我国每年死于心血管病 的约350万人，其中一半以上与高血压有 关。心血管病死亡占总死亡原因的41%； 居各种死因的首位)成为我国重要公共卫 生问题. 心血管病患病和死亡情况 估计我国心血管病（冠心病、脑卒中、 心衰、高血压）现患人数2.3亿，每10个成 年人中有2人是心血管病。 我国每天心血管病死亡9590人，估计 每小时心血管病死亡400人，每10秒钟心血 管病死亡1人。 农村居民心血管病死亡率增加速度高 于城市居民。 心血管病变化趋势预测 根据中国冠心病政策模型预测，2010 到2030年仅考虑人口老龄化和人口增加的 因素，中国35岁至84岁人群中心血管病（ 心绞痛、心肌梗死、冠心病猝死和脑卒中 ）事件数增加将大于50%。 2010到2030年心血管病事件数增加约 2130万，死亡增加约770万。 “卫生部心血管病防治研究中 心专家委员会”在北京召开会 议 重点讨论-制订“我国心血管病 防治的中长期规划” 卫生部心血管病防治研究中心 第一届专家专家委员会第三次全体会议 纪 要 会议地点：北京金台饭店 会议主持人：高润霖院士、刘力生教授、诸骏仁教授、胡盛寿主任 出席会议人员：卫生部防治研究中心第一届专家委员会全体委员。 卫生部心血管病防治研究中心第一届全国专家委员会第三次全体会议在主 任委员高润霖院士等的主持下胜利召开。会议开始，卫生部疾病预防控制局孔 灵芝副局长和防治中心主任胡盛寿教授就大会的召开分别致辞。孔局长介绍了 我国面临的心血管病防治背景和国家卫生部计划构建我国心血管疾病预防控制 体系情况，希望在本次大会期间各位专家为制订我国心血管病防治中长期规划 献计献策。制订我国心血管病防治中长期规划，要站在国家的高度全面规划。 心血管病防治主要是实现防治策略的前移和防治战线的下移。开展社区人群防 治非常重要，是防治工作的基础。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 2626 COURAGE 最佳药物治疗和最佳药物+介入 治疗稳定性冠心病的对照研究 optimal medical therapy with or without pci for stable coronary disease N Engl J Med 2007;356. COURAGE研究设计 稳定性冠心病患者：至少有一支冠状动脉70%的狭窄和明确的心肌缺血的证据，或 至少有一支冠状动脉80%的狭窄和典型的心绞痛症状 2287名稳定性冠心病患者 随机分组 最佳药物+介入治疗 PCI group (N=1149) 最佳药物治疗 Medical group (N=1138) 2.5-7yr（ 4.6yr） N Engl J Med 2007;356. 稳定性冠心病介入治疗 未减少心血管事件的发生率 P=NS 终点事件发生率（%） N Engl J Med 2007;356. 主要终点：全因死亡、非致死性心梗 次要终点：死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛 药物+介入和单独药物治疗终点事件的发生率无差异 COURAGE研究结论 稳定性冠心病患者的介入治疗不能降低 心血管事件的发生率 介入治疗不能改善稳定性冠心病患者的 预后 介入治疗不宜作为稳定性冠心病患者的 初始治疗 N Engl J Med 2007;356. 新英格兰医学杂志社评 健康生活方式，阿司匹林，调脂，阻滞剂和 ACEI是二级预防的有效方式 对病情不稳定、左主干病变、或者药物治疗控制 不佳的患者，仍然应该考虑再血管化治疗 在二级预防中，PCI不占主导地位 冠心病的现代治疗 药物 改善心肌缺血 减少心肌耗氧 扩张冠脉 抗血小板聚集 纠治高危因素:防治高血压、血脂异常、糖尿病或糖 代谢异常等等 介入治疗 冠脉搭桥术 干细胞、基因治疗 改善生活方式 戒烟、减肥、运动、饮食、劳逸结合、心情等 冠心病二级预防的两个ABCDE a -血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（ Aspirin） b -阻滞剂（ -blocker）与控制血压（Blood-pressure） c -戒烟（Cigarette-quitting）与降胆固醇（Cholesterol- lowering） d -合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetes-control） e -运动（Exercise）与教育（Education） 冠心病二级预防的第三个ABCDE a（ARBS）用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者 b（BMI control）减轻体重，在18.524.9之间 c（Chinese medicine）中药具有保护血管、改善微循 环、降脂、降血黏度、抗氧化等作用 d（Drink and food）主要包括饮水，B类维生素，抗氧 化剂，预防动脉粥样硬化、预防冠心病 e（Emotion）抑郁、易怒、紧张等是冠心病发作的重要 因素，现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心 病发病中具有非常重要的作用 治疗慢性稳定性心绞痛药物分类 阿司匹林/氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 中药 改善症状 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 中药 中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206 改善预后 麝香保心丸特点 成分：人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片 中医药理：芳香温通，益气强心 nn快速安全快速安全缓解 心绞痛症状 nn第一第一个促进治疗性血管新 生的中成药 n应用历史最长历史最长的冠心病 治疗药物 n成分最明确最明确，质量可控 nn长期长期治疗临床 收益明显 4.促进治疗性血管新生 2.保护血管内皮 1.快速扩张冠状动脉 3.抑制血管壁炎症 用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗塞用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗塞 “脉脉” “芳香温通”类药物，作用于：特点突出： 专业保护血管专业保护血管 的中成药的中成药 n起效时间： 麝香保心丸和硝酸甘油 相似，最快30秒，一般 在35分钟之内 n心电图有效率： 麝香保心丸和硝酸甘油 无显著性差异 n副反应： 麝香保心丸的副反应明 显低于硝酸甘油。 麝香保心丸与硝酸酯类疗效对比 更适合与阿司匹林合用 “血”、“脉”两条途径治疗冠心病 避免抗凝作用叠加 避免胃肠道不良反应叠加 冠状动脉性心脏病，尤其适合老年、合并高血压或高血 脂患者，或他汀类依从不良者。2粒 tid 麝香保心丸改善长期预后机理研究 血管保护作用-远期预后的改善 血管新生-促进自身修复代偿 对心梗进程的影响-系统生物学评价 远期预后改善与促进治疗性血管新生 治疗性血管新生 （Therapeutic Angiogenesis ） 手术搭桥（冠脉旁路血管移植术）药物搭桥（药物促进的治疗性血管新生） 通过药物、基因治疗或其他手段促进冠状动脉的血通过药物、基因治疗或其他手段促进冠状动脉的血 管新生，以达到改善心肌缺血症状和患者预后的目的。管新生，以达到改善心肌缺血症状和患者预后的目的。 血管新生(angiogenesis) 相当于废墟上重建 在缺血区域现有血管基础上通过芽生(sprouting)、 分枝方式形成成熟的血管，由初级网状血管结构到复 杂网状血管结构的过程。 l 血管内皮细胞基底膜降解、细胞外基质消化吸收。 l 内皮细胞向血管生长刺激物方向移行和增殖。 l 移行的血管内皮细胞伸展，彼此相连形成血管芽孢。 l 血管内皮细胞增殖使中空的管腔延长。 血管新生研究的中医药理论基础 “活血生肌”、“袪瘀生新” 创伤愈合不良、溃疡不 愈、心肌缺血侧枝 代偿不足等。 戴瑞鸿，冠心病心肌缺血的治疗性血管生成与中医药 中国中西医结合杂志. 2000,20(3).-163-164 中西医结合治疗冠心病的特色 “血”“脉”两条途径，整体治疗，体现中医药特色 n活血化瘀 n复方丹参滴丸 n丹参片 n益气活血 n芳香温通 n麝香保心丸 血血 脉 n降低血粘度 n抗血小板 n抗凝溶栓 n血管扩张 n内皮保护 n血管新生 中西医结合 治疗心脑血管 疾病 麝香保心丸的促血管新生作用的证据 体外组织学实验：麝香保心丸能促进鸡胚绒毛尿囊膜的血管生成作用 （加有生理盐水的CAM）（加有麝香保心丸的CAM） 汪珊珊，李勇等。麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用， 中国中西医结合杂志2003,23(2) 46 双向调节 对斑块血管新生的抑制 在同一动物双模型（ 同时有心肌缺血和动 脉粥样斑块）发现： n麝香保心丸促进缺 血心肌血管新生 n麝香保心丸抑制斑 块血管新生 结 论 临床常用的冠心病治疗药物中，麝香保心丸等 有明确的促血管新生作用。 中药促血管新生的机理复杂，可能涉及血管生 长因子及其受体，以及血管抑制因子等多方面 。 对同时伴有的心梗范围受限、心室重构的改善 和心功能的改善，血管新生可能是参予机理之 一。 双向调节：抑制斑块内血管新生和基质降解， 稳定斑块；降低肿瘤微血管密度。 48 麝香保心丸循证医学研究 要证实中成药的安全、有效性 必须按照现代循证医学模式进行临床研究 中山医院葛均波院士 复旦大学领衔 100家三甲医院参与 2700例慢性稳定性 冠心病患者临床观察 科学评价麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病患者 疗效、安全性、远期心血管事件影响 葛均波院士 上海市心血管病研究所所长 复旦大学附属中山医院教授 范维琥教授 中国中西医结合学会心血管专业 委员会主任委员 复旦大学附属华山医院终身教授 华山医院范维琥教授 化学物质组学 明确了28个药物 入血成分 代谢组学 麝香保心丸调节心梗时 炎症反应、能量代谢、 心肌肥大的代谢过程 麝香保心丸对心 梗相关功能基因/ 差异基因的影响 基因组学 血管新生关键促进 因子/抑制因子研究 蛋白组学 冠心病治疗相关受 体调控研究 麝香保心丸增效 减毒机理研究 测定了蟾酥等药 物组分的体内代谢 中药干预系统 机体应答系统 麝香保心丸系统生物学研究 专项名称： “重大新药创制”科技重大专项 麝香保心丸现代科学研究与技术创新 申报专题编号： 2008ZX09202 抑制心室扩大，心肌重构 减弱危险因素 内皮保护 括冠状动脉 促血管新生 抑制血栓形成 缩小心梗面积 增强心肌收缩 心肌损伤保护 促生物利用度 Ca+胞内浓度 PAFPAF 胶原蛋白胶原蛋白 TXATXA 2 2 PGIPGI 2 2 NONO ICAM-1ICAM-1 VCAM-1VCAM-1 抗凝血抗凝血酶酶活活 性性 心律心律 耗氧量耗氧量 纤纤溶溶酶酶活性活性 纤维纤维 蛋白原蛋白原 TFTF AAAA TNFTNF，ILIL 血管收血管收缩缩 血血压压升高升高 EC 增殖 胰胰岛岛素活性素活性 Ca+胞内浓度 血管内皮血管内皮 细细胞分化胞分化 VEGFVEGF Bcl-2/Bax Ang Ang 心肌心肌营营养成养成 分分 脂肪代脂肪代谢谢 NONO， SODSOD 脂脂质过质过 氧化氧化 中性粒中性粒细细胞胞 进润进润 麝香 麝香酮 麝香-1 甲醇提取 肉桂 肉桂酸 桂皮醛 苏合香 冰片 龙脑 蟾酥 bufalin 牛黄 人参 Rg1 Rb1