痴呆精神行为障碍临床评估与管理ppt课件

痴 呆 精 神 行 为 障 碍 -临床识别与管理 2 内容提要 l 概述 l 临床表现与评估 l 临床管理策略 l 非药物干预 l 药物干预 l 照料者干预 3 内容提要 l 概述 l 临床表现与评估 l 临床管理策略 l 非药物干预 l 药物干预 l 照料者干预 4 50岁发病，看Dr. Alois Alzheimer 记忆力迅速恶化 在家门口也会迷路 忘事, 言语混乱, 理解力下降 在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失 对丈夫有嫉妒观念 感被害时，就会大声尖叫 步态和感觉异常 四年半年后死亡 个案 VTS_01_0.IFO Alzheimer A Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie 1907;64 Auguste D: 第一个临床与病理案例（1906） 5 “以前那个人已经走了，不再在这里” 高锟爵士，1933年11月4日出生于上海，华裔物理学家，曾任香港中文大学 校长，“光纤通讯之父”，2009年荣获诺贝尔物理学奖。 高锟夫人黄美芸叙述： 自2000年起高锟“记性差”，很善忘，时常忘记钥匙或书本放在哪里，出现乘 错车、忘记舞步等，及至一次打麻将时反应迟钝，到医院详细检查才发现问题 ； 2003年初，高锟证实罹患早期AD，接受治疗；目前不知终生研究的光纤为何物, 需要24小时贴身照顾； 2010年9月21日成立高锟慈善基金以协助阿兹海默症患者和家属。 6 于是之，生于1927年，著名话剧表演艺术家，曾任北京人副院长、中国戏剧家协会副主席 ，塑造过诸多艺术形象，如程疯子(龙须沟)、王掌柜(茶馆) 等都被奉为当代艺术经典 。 从1992年，记忆力逐渐衰退，反应也日趋迟钝。到1996年，说话和写字都很困难，往后几 年，则处于痴呆状态，连自己的亲属都不能辨认，需要24小时陪护。 他 忘了舞台上的王掌柜，忘了曾熟悉的昨天 老年照片 茶馆王掌柜剧照 7 及早发现，全面关怀 8 2010年美国阿尔茨海默病报告 1. Alzheimers Association, 2010 Alzheimers Disease Facts and Figures, Alzheimers 351:56-67 CHEI主要作用靶点 NMDA拮抗剂主要作用靶点 11 123456789 MMSE 年 改编自 Feldman et al. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimers Disease. 1st ed. 1998. u遗忘：短期记忆下降、重复提问 u爱好兴趣丧失，有违道德的行为 u工具性功能受损 u命名不能 u认知障碍进展: 失语/迷路/执行功能障碍 uBADL受损 u照料形式变换 MCI 轻度痴呆 中度痴呆 重度痴呆 随疾病进展，AD症状进行性加重 0 5 10 15 20 25 30 u轻度主观感觉 u客观记忆损害 u功能基本正常 u激越 u睡眠模式改变 u全面依赖: 穿衣/喂食/沐浴 终末期 u卧床、失禁 u缄默 uBADL丧失 诊断 轻度向中度转化 BADL=基本日常生活能力. 12 AD的三大核心症状 A-日常生活自理能力下降（ADL. activity of daily living） B-精神行为异常(BPSD. Behavioral and psychological symptoms of dementia)-易怒、易激惹/情感反应减弱等 C-认知功能障碍(cognition)-记忆下降、失语、失认、失用等 王维治，罗祖明等. 人民卫生出版社，神经病学第四版，第十四章 痴呆，P25 13 痴呆精神行为症状（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD）:是 病人临床症状的主要表现形式之一： 在整个病程中，几乎每位病人都可能出现一种或一种以上的精神行为 症状（先后或同时）； 与其他症状（认知）即独立又关联； 恶化病情； 严重影响病人生活质量增加痛苦/独立生活危险性； 严重影响照料者的生活质量。 概述 14 精神病性症状 幻觉1 妄想1 身份识别障碍2 情感症状 抑郁1 情感淡漠1 情感高涨1 焦虑1 脱抑制1 行为症状 异常运动行为1 易激惹1 激越/攻击行为1 刻板行为3 睡眠紊乱1 食欲亢进4 进食紊乱1 性功能亢进4 概述 1Cummings. Neurology. 1997;48(suppl 6):S10-S16; 2Mendez MF et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:94-6; 3Nyatsanza S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1398-402; 4Burns A et al. Br J Psychiatry. 1990;157:86-94. 15 概述 16 Lovestone 46 (1): 130135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389404 欣快 焦虑 抑郁 异常行为 激越 淡漠 妄想 易激惹 幻觉 脱抑制 18% 12% 12% 47% 35% 24% 12% 12% 47% 35% 轻度1 8% 24% 37% 45% 35% 49% 52% 53% 67% 22% 中度2 8% 8% 31% 85% 54% 54% 62% 84% 92% 31% 重度1 18 概述 解恒革,王鲁宁等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查.中华流行病学杂志2004,10:829-32 最常见的最常见的BPSDBPSD症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹 19 精神行为症状病因 神经精神 症状 人格 环境因素 痴呆 伴随其他异常 感觉系统缺陷 医源性疾病 个人史 情感缺陷 大脑功能异常 Benoit et al,JNHA, 2006 认知水平障碍 人际关系 概述 20 内容提要 l 概述 l 临床表现与评估 l 临床管理策略 l 非药物干预 l 药物干预 l 照料者干预 21 抑郁心境 (depression) 自责自罪（guilty） 无望感（hopeless） 伤心（tearful） 沮丧（sad） 自卑感（low self-esteem） 焦虑（anxiety） 22 情感淡漠(Apathy) 缺乏兴趣(Lack of interest) 社交活动减少(withdrawn) 面部表情贫乏 语调变化减少 情感反应减弱 缺乏动机(amotivation) 23 激惹（agitation） 穿衣/脱衣（dressing/underessing ） 睡眠紊乱（sleep disturbance） 乱串（pacing） 游荡（aimless walking） 重复动作（repetitive action） 24 攻击行为（aggression） 25 脱抑制(disinhibition ) 26 错认 (misidentification) 27 幻觉 (illusion)(illusion) 28 妄想(delusion) 29 BPSD的临床鉴别-抑郁症 项 目 痴呆AD抑郁症 病 史 病 程 起病时间不明确，发展缓 慢 病前常无精神病史 家人常不能即使发现病人 的功能变化 较准确的发病时间， 发展迅速 病前常有精神病史 家人能即时发现病人 的功能变化 主 诉 和 行 为 病人常不诉说认知功能缺 失 病人对认知缺失的描述含 混不清 病人常掩盖功能的缺陷 病人努力完成任务 病人常表现出无所谓 情绪不稳和肤浅 病人常诉说认知功能 的缺失 病人可有较多认知障 碍主诉 病人关注功能的缺陷 病人不愿努力完成简 单的任务 病人常表露出强烈的 苦闷 情绪低落常很明确 30 BPSD的临床鉴别-抑郁症 项 目 痴呆抑郁症 临 床 特 点 行为改变与认知功能障 碍的严重 程度平行 “昼轻夜重” 不常见 注意的引起和集中常有 缺陷 对提问常给予错误的回 答 近记忆损害较远记忆明 显 特殊时段的记忆缺失不 常见 病人对抗抑郁治疗反应 不明显 行为改变与认知功能 障碍的严重程度不平 行 “昼轻夜重”常见 注意的引起和集中常 保持好 提问的多是“不知道” 近远记忆损害常用样 严重 特殊时段或事件有记 忆缺失 病人对治疗反应较佳 31 BPSD的临床鉴别-谵妄 谵妄痴呆 发病急性缓慢 病程波动性，白天有时清醒，夜间则加重一天之内无变化 病期几小时到数周几个月或数年 觉醒度降低清楚 机警度异常降低或增高一般正常 注意力缺乏选择性，注意分散相对地不受影响 定向力一般时间定向受损，对熟悉的地方和人物呈生疏倾向常有障碍 记忆力即刻记忆力受损 远近记忆受损 思维零乱贫乏 知觉错觉和幻觉常见（视觉）较少见 言语不连贯使用词句困难 睡眠清醒周期常被打乱时睡时醒 躯体疾病或药物中毒可单独或同时存在常少见 32 BPSD评定工具 33 内容提要 l 概述 l 临床表现与评估 l 临床管理策略 l 非药物干预 l 药物干预 l 照料者干预 34 痴呆的治疗与照料 晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询 (QoLDEM, 2006) 35 # 音乐疗法、 香薰治疗、 宠物疗法 或其它方法 + 路易体痴呆慎 用 Kaycee M. Sink,et al.Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. JAMA.2005;293:596-608 干预策略- BPSD处理流程 36 治疗目标 延缓症状的出现 缓解症状的强度和频率 减少抗精神病药物的使用 37 BPSD 药物治疗 38 循证医学证据 - 胆碱酯酶抑制剂改善BPSD Nhi-Ha Trinh,et al, Efficacy of Cholinesterase Inhibitors in the Treatment of Neuropsychiatric Symptoms and Functional Impairment in Alzheimer Disease:A Meta-analysis. JAMA. 2003;289:210-216 39 NPI, 访谈 中重度AD (MMSE 20) LS 相对基线的平均变化 ( SE) （治疗周数） 改善 恶化 美金刚对行为症状的总体疗效 荟萃研究6个安慰剂对照的III期临床研究的数据汇总（MMSE 20) Gauthier et al. Poster at ICAD 2006 40 6项 期RCT研究汇总数据 (MMSE 20),与基线比较，改善患者NPI单项评分 (LOCF) 妄想 幻觉 激越/攻击 抑郁 焦虑 欣快 淡漠/不关心 脱抑制 易激惹/不稳定 异常运动行为 睡眠障碍 食欲/进食障碍 发生率 * * * 75 70 65 60 55 50 45 40 美金刚 安慰剂 *p0.05 美金刚改善患者NPI单项评分 Gauthier et al, Int J Geriatr Psychiatry 2007 41 妄想 1.00.2-0.2-0.4 -0.6 -0.8 幻觉 激越激越/ /攻击性攻击性 抑郁/心境恶劣 焦虑 情感高涨/欣快 情感淡漠/漠不关心 脱抑制 易激惹易激惹/ /情绪不稳情绪不稳 异常运动行为 夜间行为 食欲食欲/ /进食改变进食改变 恶化改善 *p0.05 LS 平均变化 (SE) 安慰剂 美金刚 * * *激越/攻击性 *易激惹, 情绪不稳 *食欲/进食 * NPI 分项改变： 已接受多奈哌齐治疗的患者加用美金刚 Gauthier S et al. IntJGeriatrPsychiatry 2005; 20:459-464; Tariot et al. JAMA 2004;291:371 42 精神药物治疗 43 老年期痴呆防治指南（2007） 对抗精神病药使用的建议 治疗一定要针对“靶症状” 以最小有效量进行治疗 根据病情变化动态调整药物剂量 起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长 始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用 44 CATIE-AD 研究 非典型抗精神病药物可以控制BPSD Sultzer DL, Davis SM,et al.(CATIE-AD Study Group): Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial. Am J Psychiatry 2008; 164:844854 45 国内多中心研究 (孙新宇, 于欣，等. 中华精神科杂志, 2004) 46 护养院中喹硫平治疗认知功能下降 40 20 0 -20 -40 -60 安慰剂卡巴拉汀喹硫平 与基线相比SIB分数的变化 * *6周治疗时间 恶化 改善 Ballard C, et al. BMJ 2005;330:874 47 非典型抗精神病药物的使用 Add your title in here 体重增加 糖尿病 (血糖升高) 帕金森综合征 迟发性运动障碍：传统抗精神病药物引起TD， 造成运动功能障碍 嗜睡 奥氮平（1.3%）vs 安慰剂（0.4%） 脑血管事件 利培酮（1.3%）vs 安慰剂（0.6%） 48 “适应症外使用非典型抗精神病药物治疗老年痴呆患者行 为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神 病药物治疗相关的死亡率高1.6-1.7倍 。” 绝对危险未报道。 FDA关于抗精神病药物用于 老年患者行为障碍治疗的建议 /bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html (Accessed March 2006) 死亡原因不同 大多数与心脏相关 (心衰, 猝死) 或感染 (肺炎)。 49 建议的治疗策略 试图采用非典型抗精神病药物单一治疗 滴定剂量直至出现治疗效果 继续治疗数周或数月 再次评估 逐渐减小或增大剂量 再次评估 考虑另一种药物 低剂量起始, 但加量缓慢 如果有效如果无效 50 卡巴拉汀可减少AD治疗中 抗精神病药物的使用 J Am Med Dir Assoc 2006; 7: 1216 51 护养院研究 停用美金刚造成精神药物使用增加 （Fillit et al Poster CINP 2008） *P0.05;*P0.01;*P0.001 Patients with increased utilization(%) （Psychotropic drug class） Data analyzed using the Cochrane-Mantel-Haenzel chi-square test,adjusted for baseline psychotropic use only AC=anticonvulsants;AD=antidepressants;AP=antipsychotics;ANX=anxiolytics;S/H=sedatives/hypnotics * 52 干