内科心衰课件

徐州市第一人民医 院心内科丁少娟 掌握内容 1、心力衰竭的诊断 2、慢性心力衰竭的治疗 3、急性左心衰的抢救 概 念 肺循环淤血 心肌收缩力CO 组织血流下降：疲乏无力 肺循环淤血：呼吸困难 体循环淤血：水肿 CO正常， LVDF 心输出量 心率 每搏输出量 心室舒张期充盈量 （前负荷） 心室射血能力 心肌收缩力 动脉血压 （后负荷） 心衰病因 一 原发性心肌损害 1.缺血性心肌病 2. 心肌炎和心肌病 3.心肌代谢障碍性疾病 糖尿病 二. 心脏负荷过重 1. 压力负荷（后负荷）过重 2. 容量负荷（前负荷）过重 诱因 F 感染 F 心律失常 F 血容量增加 F 过劳、精神紧张、情绪激动等 F 治疗不当 F 原有疾病加重或合并其他疾病 心力衰竭 心排量 血压组织供血 淤血 交感 神经 心悸 肾血流量 肝血流量 体循环 淤血 肺循环 淤血 肾素分泌 血管紧张素II 醛固酮 水钠潴留 水肿 肝功 白蛋白 颈静脉 怒张 肝 淤血 组织 淤血 肺功能 气喘 血管 收缩 后负荷 前负荷 肝肿大 1 心肌重塑心肌重塑 神经体液激活神经体液激活 心肌损伤心肌损伤 心功能恶化心功能恶化 左心排血量 低排症状左室舒张末压 左房压 肺静脉压 肺水肿超过血浆胶体渗透压 肺毛细血管压 肺淤血 肺顺应性 肺活量 呼吸 困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 咳嗽 运动耐力 夜间阵发性呼吸困难的机理 肺活量 气喘惊醒 平卧位 回心血量 肺淤血 横膈上抬 夜间 迷走兴奋性 冠脉收缩心肌供氧 支气管收缩肺通气 中枢神经敏感性 肺淤血到一定程度 左心排血量 左室舒张末压 左房压 肺静脉压 肺毛细血管压 肺淤血 心力衰竭 心脏扩大 奔马律 P2亢进 哮鸣音湿啰音 水肿 凹陷性、对称性、低垂部位 颈静脉怒张 肝颈静脉反流征阳性 紫绀 胃肠道症状 二、按心力衰竭发生的部位 左心衰、右心衰和全心衰 一、按心力衰竭形成速度 慢性心衰、急性心衰 三、收缩功能不全性心衰 LVEF 舒张功能不全性心衰 LVEF 正常 四、按症状分类 NYHA分级： 心功能 I 级 心功能代偿期 心功能 II 级 心衰 I度 心功能 III 级 心衰II度 心功能 IV 级 心衰III度 心电图 血常规、生化 胸片 了解病因、重要脏器的功能、电解质情况 心影大小和形态；有无肺淤血及其程度 心电图 血常规、生化 胸片 超声心动图 其它 了解病因、重要脏器的功能、电解质情况 心影大小和形态；有无肺淤血及其程度 了解心室大小、室壁厚度、瓣膜情况 及收缩和舒张功能 放射性核素、运动试验等 心衰症状 ECG、胸片评价心脏疾病 异 常 心超和MRI、核素检查 评价心衰病因、诱因、程度和类型 选 择 治 疗 正 常 不可能心衰 正 常 不可能心衰 其他诊断检查 如：冠脉造影 1、与支气管哮喘鉴别 心原性哮喘 支气管哮喘 病史 心脏病史 过敏，哮喘反复发作 发病年龄 中年，老年 青少年 发病时间 多在夜间 春秋季、任何时间 心脏体征 有 无 肺部体征 干湿罗音肺底多见 布满哮鸣音 X线检查 左心增大，肺淤血 肺野清晰或肺气肿征 药物治疗 洋地黄、利尿、吗啡 支气管解痉药有效 氨茶碱等有效 2、右心衰与渗出性心包炎鉴别 v 共同点：心影大、静脉压高 v 渗出性心包炎特点： 心浊音界随体位变动 心音遥远 有奇脉 听诊无杂音 v 超声心动图有助于鉴别 3、心衰水肿与肝、肾性水肿鉴别 心衰： 下垂性、凹陷性、颈静脉怒张 肝硬化： 腹水为主、无颈静脉怒张 肾原性： 脸面部水肿、尿常规异常 心脏病完整诊断 C 病因诊断： 如 冠心病 、先心病等 C 病理解剖诊断：如 二尖瓣狭窄、房缺等 C 病理生理诊断：如 心房颤动 C 心功能判定：如 心功能 III级 夜间阵发心性呼吸困难发生机制 与下列哪项不大 1.静脉回流增加 2.隔肌上升 3.肺活量减少 4.迷走神经张力增高 5.外周小动脉扩张 临床上鉴别肝性与心包疾病引起的腹水哪项最有 价值 1.心动过速 2.肝肿大 3.下肢浮肿 4.颈静脉怒张 5.脾肿大 左心衰最早出现的临床表现 1.疲乏无力 2.劳力性呼吸困难 3.夜间阵发性呼吸困难 4.夜间卧床时咳嗽 5.失眠、尿少、头晕 下列哪项提示左心功能不全 1.交替脉 2.奇脉 3.水冲脉 4.短绌脉 5.脉细数 女性、35，因活动时呼吸困难，咳嗽、 咳痰，下肢浮肿就诊。体查：血压 12/8KPA，HR90次/分，唇紫绀，肝肿大 ，肝颈静脉回流征阳性，下肢可凹性浮 肿。胸片肺血管影增加，可见KerleyB线 ，最有诊断价值的检查是： 1.核磁共振 2.胸部CT 3.漂浮导管 4.心脏彩色超声 原则 防治病因和诱因 减轻心脏负荷 增强心肌收缩力 抗神经内分泌 目标 纠正血流动力学异常， 缓解症状 提高运动耐量 改善生活质量 阻止和延缓 CHF的进展 降低病死率 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 基本病因治疗 消除诱因 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、休息 2、限盐 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 （1）作用：排钠、排水；减轻水肿 （2）常用： 噻嗪类（双氢克尿塞） 袢利尿剂 （速尿） 保钾利尿剂（安体舒通） （3）副作用：主要是电解质紊乱 1、休息 2、限盐 3、利尿剂 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、休息 2、限盐 3、利尿剂 4、扩血管药 1）扩静脉 回心血量 前负荷 LVEDP 肺充血 呼吸困难 适用： 肺淤血、肺水肿 禁用： 血容量不足者 副作用：头痛 制剂：硝酸盐制剂为主 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、休息 2、限盐 3、利尿剂 4、扩血管药 2）扩小动脉 外周阻力 后负荷 同时LVEDP 肺循环压 肺淤血 适用：高阻低排； 主闭、二闭等 禁用：低血压； 流出道梗阻 制剂：肼苯达嗪 PO 酚妥拉明 VD 钙拮抗剂，ACEI类 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、休息 2、限盐 3、利尿剂 4、扩血管药 3）扩动脉和静脉药 前负荷 呼吸困难 后负荷 CO 适用：肺淤血、高阻低排； 禁用：低血压； 流出道梗阻 制剂：硝普钠、哌唑嗪 血管紧张素转化酶抑制剂 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 （1）作用: 正性肌力作用： 抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶 细胞 内Na+、K+ Na+与Ca2+进行交换 细胞内Ca2+ 心肌收缩力 细胞内K+ ，成为洋地黄中毒的重 要原因 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 （1）作用: 正性肌力作用： 电生理作用 抑制心脏传导系统，对房室交界区 抑制最明显。大剂量可提高心房、交界 区及心室自律性。 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 （1）作用: 正性肌力作用： 电生理作用 迷走神经兴奋作用 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、休息 2、限盐 3、利尿剂 4、扩血管药 2）扩小动脉 外周阻力 后负荷 同时LVEDP 肺循环压 肺淤血 适用：高阻低排； 主闭、二闭等 禁用：低血压； 流出道梗阻 制剂：肼苯达嗪 PO 酚妥拉明 VD 钙拮抗剂，ACEI类 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、休息 2、限盐 3、利尿剂 4、扩血管药 3）扩动脉和静脉药 前负荷 呼吸困难 后负荷 CO 适用：肺淤血、高阻低排； 禁用：低血压； 流出道梗阻 制剂：硝普钠、哌唑嗪 血管紧张素转化酶抑制剂 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 （1）作用: 正性肌力作用： 抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶 细胞 内Na+、K+ Na+与Ca2+进行交换 细胞内Ca2+ 心肌收缩力 细胞内K+ ，成为洋地黄中毒的重 要原因 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 （1）作用: 正性肌力作用： 电生理作用 抑制心脏传导系统，对房室交界区 抑制最明显。大剂量可提高心房、交界 区及心室自律性。 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 （1）作用: 正性肌力作用： 电生理作用 迷走神经兴奋作用 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 （1）作用 （2）应用 适应症: 心衰 ；阵发性室上速； 房颤、房扑。 禁忌症：洋地黄中毒；预激伴房颤 ； 肥厚性梗阻性心肌 病；单纯二尖瓣狭窄心室率不快； 室速；AMI 洋地黄制剂和剂量 种类 途径 作用时间 维持量 起效 高峰 持续 消散 (每日) 地高辛 PO 12h 412h 12d 36d 0.125 0.25mg 西地兰 IV 10 0.52h 12d 36d 0.2 0.4mg 毒甙K IV 5 1h 12d 23d 0.250.5mg 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 （1）作用 （2）应用 （3）洋地黄中毒 中毒的相关因素： 表现：心律失常、胃肠道反应、 中枢神经症状 诊断：地高辛浓度 2.0 ng/ml 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 （1）作用 （2）应用 （3）洋地黄中毒 治疗: 停药； 快速心律失常: 补钾、补镁；苯妥英钠等 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 （1）作用 （2）应用 （3）洋地黄中毒 治疗: 停药； 快速心律失常: 缓慢心律失常： 阿托品、异丙、起搏器 特异地高辛抗体 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 2、拟交感胺类制剂 多巴胺： 2g/kg.min 心肌收缩力， 肾动脉、肠系膜动脉扩张。 5-10 g/kg.min 血压增高，心率加快 多巴酚丁胺： 2g/kg.min 10g/kg.min 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 2、拟交感胺类制剂 3、磷酸二酯酶抑制剂 1、作用： 抑制磷酸二酯酶活性， 使cAMP降解受阻cAMP细胞膜 上蛋白激酶活性促进Ca2+通道 膜蛋白磷酸化 Ca2+ 通道激活 Ca2+ 内流心肌收缩力 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 2、拟交感胺类制剂 3、磷酸二酯酶抑制剂 1、作用： 2、适应症：顽固心衰 洋地黄禁忌或无效 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 2、拟交感胺类制剂 3、磷酸二酯酶抑制剂 1、作用： 2、适应症：顽固心衰 3、制剂： 氨力农 VD 5-10 g/kg.min 米力农 VD 0.5 g/kg.min 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、 洋地黄类 2、拟交感胺类制剂 3、磷酸二酯酶抑制剂 1、作用： 2、适应症：顽固心衰 3、制剂： 4、缺点： 副作用多； 死亡率 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴 药物 v 扩血管，减轻心脏前后负荷 v 抑制神经激素(RAS,交感,ET) v 逆转心室重构 v 改善大动脉硬度和压力反射敏感性 v 改善内皮功能 v 增加肌肉氧的摄取 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴 药物 临床地位 v 症状,运动耐力 v 死亡率,生存时间 v 延缓CHF严重程度的进展, v 减少住院率 v 预防心梗后CHF发生 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴 药物 卡托普利(开搏通) 6.2525mg 23/d 依那普利 10 mg 2/d 西拉普利(抑平舒) 2.5 mg/d 苯那普利(洛汀新) 2.510 mg/d 培哚普利(雅施达) 24 mg/d 福幸普利 (蒙诺) 510 mg/d 雷米普利 (瑞泰) 2.5 mg/d 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴 药物 应用：首剂宜小，以免引起低血压 可引起刺激性干咳 肾功能不全者慎用 高血钾 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴 药物 2、血管紧张素II受体拮抗剂 作用与ACEI相似 咳嗽副作用较少 氯沙坦(可素亚) 50mg/d 颉沙坦(代文) 80mg/d 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 1、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴 药物 2、血管紧张素II受体拮抗剂 3、醛固酮拮抗剂-安体舒通 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 患者应无受体阻滞剂的禁忌征 剂量宜小,增量要慢,可在6-8周 达到需要的用量 务必与地高辛,利尿剂合用 严密观察症状,体征,血压和心率 的变化 1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴 药物 2. -受体阻滞剂 病因治疗 减轻心脏 负 荷 增加心肌 收 缩 力 抗神经激素 难治性心衰的处理 (一) 找原因: 诊断? 诱因? 休息/饮食? 心衰药? 发症? (二) 调整治疗：扩血管药 + 多巴酚丁胺 小剂量激素应用； 大剂量速尿； 磷酸二酯酶抑制剂； (三) 血液透析 (四) 心脏移植/人工心脏辅助装置 病 因 机 制 临床表现 处 理 急 性 肺 水 肿 病因： 左室收缩功能急性减弱，心排量急剧 下降。如AMI。 左室后负荷急剧增加， 如高血压心脏病血压急剧升高， 回心血量过大，左室前负荷加重 如输液过多过快等 原有心脏病基础上出现严重心律失常 病 因 机 制 临床表现 处 理 急 性 肺 水 肿 机制： 心脏收缩力突然减弱 心排血量 急剧减少或左室瓣膜性急性反流 左室舒张末压迅速升高 肺静脉压 迅速升高 肺毛细血管压升高 血管内液体渗入肺间质和肺泡内 病 因 机 制 临床表现 处 理 急 性 肺 水 肿 1、突然发生的急性极度呼吸困难， 常表现为 2、 3、脑缺氧 4、心排量 5、影响肺泡毛细血管气体交换， 高度缺氧 较早液体于肺间质 最后血管反应性 端坐呼吸 哮鸣音 多量液体进入肺泡 水泡音 咳嗽，咳粉红色泡沫痰 烦躁不安神志模糊 应激性血压 血压 紫绀 病 因 机 制 临床表现 处 理 急 性 肺 水 肿 坐位 供氧 消泡 吗啡 35mg iv;510mg 皮下注射 速尿 2040mg iv 西地兰 0.4mg + 25% GS 20ml iv 氨茶碱 0.25 + 25% GS 20ml iv 地塞米松 10mg iv 扩血管药： 硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 其他 慢性心衰治疗的最新共识 基于上述循证医学和基础研究进展， 创立了以调控神经内分泌紊乱为基础的新 的心衰治疗模式，AHA和美国心脏病学会 （ACC）及欧洲动脉粥样硬化学会（ESC ）在1999年底组织全世界心脏病学专家， 综合近年的有关慢性心衰的治疗指南，形 成了最新的专家共识，其要点如下： 15 1.全部慢性左心功能不全的患者包括 无症状患者,均需应用ACEI类药物, 并且终生服用.ACEI推荐剂量较大, 从小剂量开始,逐步递增至最大耐受 量或靶剂量,如卡托普利150mg/日， 依那普利20mg/日等。同时应注意 监测血钾、肾功能等。 16 2.所有有症状的心衰患者，均应长期使用 利尿剂，且根据病情适当调整剂量和品 种，并辅以足量ACEI类药物。可联合 用药（如螺内酯与噻嗪类利尿剂）或静 脉短期加强用药。 3.地高辛适用于心衰伴快速心房颤动的患 者以及有症状的心衰患者。用量为（ 0.125-0.25)mg/日，有些房颤病人可短期 适当加量，将心率控制在70次/分左右为 宜。 17 4.除非合并心绞痛或高血压，对 慢性心衰患者一般不主张应用 钙拮抗剂。 5.受体激动剂