急性高原病治疗的监测和护理（李虹）精要课件

急性高原病治疗的监测和护理 青海省急救中心 李虹 中国是世界上最早认识急性高原病的国 家。远在公元前328年汉成帝大将军杜钦向当 时的丞相王风上书，建议不派专使去克什米 尔及阿富汗等地。因为去这些地方要穿过皮 山山脉(今喀喇昆仑山口)的大头痛山和小头痛 山，会引起剧烈的头痛、头晕及呕吐。这些 症状同现代急性高原病的表现一致，足见当 时已对高原病有了认识。 内容提要 高原病的定义 高原病的命名、分型 急性高原病的诊断标准 急性高原病的鉴别诊断和预后 急性高原病的治疗 急性高原病治疗的监测、护理 一、定义 一、定义 高原病（HAD）：由平原进入高原（海拔 3000米以上，对机体产生明显生物效应的地 区），或由低海拔的适应能力不全或失调而 发生的综合征。高原低氧环境引起机体缺氧 是其病因。上呼吸道感染、疲劳、寒冷、精 神紧张、饥饿、妊娠等为发病诱因 （1995年 中华医学会第三次全国高原医学会议）。 一、定义 高原病亦称高山病，是指人体进入海拔 3000m以上高原低氧环境下发生的一种特发 性疾病。返回平原后迅速恢复为其特点。 二、高原病的命名、分型 二、高原病的命名、分型 该病一般分为急性和慢性两大类。 1、急性高原病（AHAD）指快速进入高原低 氧环境后而产生的各种病理反应。依其严重 程度分为轻型和重型。 二、高原病的命名、分型 1.1轻型即急性高原反应（AMAD） 1.2重型又分为： 1.2.1高原肺水肿（HAPE） 1.2.2高原脑水肿（HACE） 1.2.3高原肺水肿合并高原脑水肿 二、高原病的命名、分型 2、慢性高原病指抵高原后数年以上方发病或 原有急性高原病症状迁延不愈者，少数高原 世居者也可发病。 二、高原病的命名、分型 中国将慢性高原病又分为： 2.1高原衰退症（HADT） 2.2高原红细胞增多症（HAPC） 2.3高原心脏病（HAHD） 2.4慢性高山病（CMS）又称蒙赫氏病 三、急性高原病的诊断标准 三、急性高原病的诊断标准 1、急性轻症高原病诊断评分及分度标准 症状分度及评分见表1 三、急性高原病的诊断标准 病情分度及标准见表2 表2 急性轻症高原病分度及标准 分度 标 准 基本正常 总计分14分 轻度 头痛（），或呕吐（），或总计分510分 中度 头痛（），或呕吐（），或总计分1115分 重度 头痛（），或呕吐（），或总计分16分以上 三、急性高原病的诊断标准 2、高原肺水肿诊断标准 2.1 现场诊断标准 2.1.1发病 ： 近期抵达高原（一般在海拔 3000m以上） 2.1.2症状 ： 静息时呼吸困难，胸闷压塞感 。咳嗽、咳白色或粉红色泡沫状痰，无力或 活动能力减低。 三、急性高原病的诊断标准 2.1.3体征 :一侧或双侧肺野出现湿性啰音或 喘鸣音，中央性紫绀，呼吸过速，心动过速 。 症状、体征各至少具两项始可做诊断。 三、急性高原病的诊断标准 2.2 临床诊断标准 2.2.1近期抵达高原（一般在海拔3000m以上 ），出现静息时呼吸困难，胸闷压塞感。咳 嗽、咳白色或粉红色泡沫状痰。 2.2.2中央性紫绀，肺部湿性啰音。 三、急性高原病的诊断标准 2.2.3胸部x线是诊断的主要依据，可见以肺门 为中心向单侧或双侧肺野呈点片状或云絮状 浸润阴影，常呈弥漫性或不规则性分布，也 可融合成一大片状阴影，心影多正常，但亦 可见肺动脉高压及右心增大征象。 三、急性高原病的诊断标准 2.2.4经临床及心电图等检查排除心肌梗死、 心力衰竭等其它心肺疾患，并排除肺炎。 2.2.5经卧床休息、吸氧等治疗或低转，症状 迅速好转， x线征象可于短期内消失。 三、急性高原病的诊断标准 3、高原脑水肿诊断标准 3.1 现场诊断标准 3.1.1 近期抵达高原（一般在海拔3000m以上 ），常先患AMAD并为重度AMAD。 三、急性高原病的诊断标准 3.1.2患AMAD后出现精神状态改变及/或共济 失调，或并未患AMAD 但同时出现精神状态 改变（神经精神症状按程度依次分为冷漠/倦 怠、定向障碍/神经混乱，昏睡/半意识，昏迷 ）及共济失调（共济失调按程度分为反应在 平衡技巧失调，步幅出线、跌倒、不能站立 ）。 三、急性高原病的诊断标准 3.2 临床诊断标准 3.2.1近期抵高原发病，在海拔3000m以上。 3.2.2神经精神症状： 剧烈头痛、呕吐，表情 淡漠、精神忧郁或欣快多语、烦躁不安、步 态蹒跚、共济失调（Romberg征阳性）。随 之神志恍惚、意识朦胧、嗜睡、昏睡以致昏 迷。可出现肢体功能障碍、脑膜刺激征及/或 锥体束征阳性。 三、急性高原病的诊断标准 3.2.3眼底： 可出现视乳头水肿及/或视网膜 出血、渗出。 3.2.4脑脊液：压力增高，细胞、蛋白无变化 ，偶有血性脑脊液。 3.2.5排除急性脑血管病、急性药物中毒或一 氧化碳中毒、癫痫、脑膜炎、脑炎。 3.2.6经吸氧、脱水剂、皮质激素等治疗及低 转症状缓解。 三、急性高原病的诊断标准 4、高原肺水肿合并高原脑水肿 在高原低氧环境下，同时发生高原肺水肿和 高原脑水肿即为混合型高原病。 三、急性高原病的诊断标准 5、诊断急性高原病应具备的条件： （1）进入高原，或由低海拔地区进入更高地 区后发病； （2）急性高原病症状随海拔的增高而加重， 进入海拔较低的地区而缓解，氧疗有效。 （3）除外有类似症状的其他疾病。 四、鉴别诊断和预后 四、鉴别诊断和预后 1、不同类型的高原病应与下列疾病鉴别： 1.1晕车 在进入高原前即有晕车史，无缺氧症 状。由高原返回低海拔区症状并不减轻，停 止乘车后症状好转。 四、鉴别诊断和预后 1.2左心衰竭肺水肿 无高原反应的前驱症状。 有原发心脏病史、体征以及心力衰竭的诱因 ，氧疗效果差。 四、鉴别诊断和预后 1.3其他有昏迷的疾病 体检发现偏瘫时应高度 脑血管意外；有头部受伤者考虑颅脑外伤； 发热者考虑感染性疾患。病前有毒物接触史 者考虑中毒。既往有肺、肝、肾糖尿病、高 血压、癫痫病史者考虑有关疾病。实验室检 查可辅助诊断。 四、鉴别诊断和预后 2、预后： 高原反应症状消退后，迅速登上更高地区可 能再发。 高原肺水肿及时治疗，预后良好。 高原脑水肿治愈后，少数病人短期内可有头 痛、记忆力减退。 五、治疗 五、治疗 治疗原则：对重危病人就地抢救，给予高流 量吸氧或面罩给氧。发病地点确无医疗条件 而有较好的运送工具及抢救设备者，可将病 人由高原转往海拔低的地区治疗。 五、治疗 1、急性轻症高原病： 1.1多数急性轻症高原病可不需治疗，一般经 适应12周症状自行消失。反应较重者酌情 选用镇痛、镇静、止吐等药物对症治疗，如 去痛片、地西泮(安定)、甲氧氯普胺(灭吐灵) 等。 五、治疗 1.2重者可予间断或持续吸氧，不主张长时间 吸氧，因有碍机体对低氧环境习服。必要时 可用轻缓利尿剂如醋氮酰胺、速尿等，或用 氨茶碱口服等治疗。 五、治疗 2、高原肺水肿 治疗原则：降低肺动脉压力及容量负荷，通 畅呼吸道，提高血氧饱和度，预防感染，预 防并发症。 五、治疗 如现场确无医疗条件，转运到低海拔区，可 迅速好转。 2.1 病人绝对静卧休息，吸入流量高浓度氧， 保暖。 (1)鼻导管或面罩加压吸入大流量氧； (2)呼吸机正压通气给氧治疗； (3)高压氧舱治疗。 五、治疗 2.2氨茶碱的应用：可缓解支气管痉挛和降低 肺动脉压、增强心肌收缩力，常用氨茶碱 0.25mg 0.5mg加5%10葡萄糖250ml静 脉点滴。 2.3a-受体阻滞剂的应用：具有扩张外周血管 及肺血管减轻心脏前负荷的作用，常用酚妥 拉明5mg 10mg稀释于葡萄糖液体中静脉点 滴。 五、治疗 2.4糖皮质激素类药物应用：能稳定毛细血管 内皮细胞及肺泡上皮细胞，降低缺氧所致的 毛细血管渗出，并可促使肺表面活性物质产 生，还具有稳定血小板以及减少抗利尿激素 分泌的作用。常用地塞米松5 20mg静脉点 滴。 五、治疗 2.5钙通道拮抗剂的应用：如无低血压，可应 用钙通道拮抗剂降低肺动脉压。 2.6利尿剂的应用：能减少血容量，从而减少 肺血容量及减轻心脏前负荷，常用速尿。 2.7强心剂的应用：毒毛旋花子甙K等。 五、治疗 2.8一氧化氮的应用：近年来国内外研究表明 吸入低浓度一氧化氮后，能有效降低肺动脉 压。一般吸入浓度20 40bbp。 2.9预防感染：抗菌素应用。 五、治疗 3、高原脑水肿 治疗原则：及时、有效改善缺氧；早期应用 能量合剂、糖皮质激素类药物；注意脱水剂 使用的时效性；早期应用抗菌素，预防感染 ；慎重使用镇静剂；预防并发症发生。 五、治疗 3.1改善缺氧 (1)鼻导管或面罩加压吸入大流量氧； (2)呼吸机正压通气给氧治疗； (3)高压氧舱治疗。 五、治疗 3.2降低颅内压：应用利尿剂、甘露醇等。 3.3糖皮质激素类药物：可降低脑血管的通透 性，稳定细胞内溶酶体膜，减轻细胞毒性反 应，早期使用对脑水肿有显著的疗效。常用 地塞米松。 3.4保护脑细胞：可头置冰帽和冰袋以降低脑 组织代谢及氧耗；能量合剂应用等。 五、治疗 3.5维持水电解质平衡。 3.6支持治疗：热量、维生素。 3.7预防感染：抗菌素应用。 五、治疗 4、高原肺水肿合并高原脑水肿 病情严重，治疗时应兼顾脑水肿及肺水肿 ，病死率较高。 六、治疗的监测、护理 六、治疗的监测、护理 1、急性轻症高原病（高原反应）可以预防， 因为它和到达高度、上升速度有很大关系， 因此上高原要慢慢上。它也和个体适应能力 有关。 1.1在上高原前进行体能训练，做有氧运动， 如长跑、游泳等等，很有益处。患有感冒者 应等病愈后再上高原。对急性高原病应以预 防为主。 六、治疗的监测、护理 1.2 需到高原地区工作的人员，应通过仔细的 体检，检查是否患有不适宜在高原工作的疾 病。从低海拔地区到高海拔地区要阶梯上升 ，逐步适应。 1.3必须快速到达3000米以上地区时应携带氧 气装备及预防药物。如利尿剂、镇静剂、糖 皮质激素类药物、维生素等。 六、治疗的监测、护理 1.4饮食尽可能吃高糖的食品，结构调整为第 一碳水化合物、第二脂肪、第三蛋白质，有 条件的多摄入液体能量，如果汁、牛奶，还 能补充一部分水分。奶茶是很好的一种食品 ，酥油茶更好，是高热量食品，并且脂肪多 ，对皮肤有保护、湿润的作用，里面的茶碱 还可以起到利尿作用。 六、治疗的监测、护理 1.5到达高原地区后，体力活动要循序渐进， 尽量减少并避免寒冷刺激及上呼吸道感染。 六、治疗的监测、护理 2、高原肺水肿： 积极配合抢救 立即高流量吸氧，建立静 脉通道，遵医嘱给予利尿、强心剂等药物。 2.1半卧位休息：半卧位休息可以减轻心脏负 荷和肺淤血程度，降低机体氧耗量，降低肺 动脉高压。 六、治疗的监测、护理 2.2 吸入大流量氧：鼻导管或面罩加压吸入大 流量氧，所有患者均应予以68 L/min高流 量吸氧，且湿化瓶内加入20%30%的酒精 ，以降低肺泡的表面张力，使泡沫破裂，从 而达到有效给氧，改善通气状态。 六、治疗的监测、护理 2.3 呼吸道护理：保持气道畅通，取坐位或 半坐位，解开衣领，及时清除口、鼻、咽部 的分泌物，痰多者及时予以吸痰，其动作要 轻柔，时间不宜过长，每次不超过15 s，以 免加重缺氧和引起患者烦躁不安。 六、治疗的监测、护理 2.4 密切观察病情变化 ：注意观察颜面、口 唇、指（趾）发绀程度以及神志、体温、脉 搏、呼吸、血压的变化，了解末梢的发绀程 度，随时调整氧流量，了解神志及血压、生 命体征的变化，及时发现感染、脑水肿、心 力衰竭等并发症，一旦发现及时报告医师处 理。 六、治疗的监测、护理 2.5 药物治疗护理 （1）应用快速利尿剂应观察患者的尿量，准 确记录出入量，预防电解质紊乱酸碱失衡情 况。 （2）应用强心剂者，应观察患者用药后心率 、心律、视觉变化和胃肠道反应以防中毒发 生。 六、治疗的监测、护理 （3）使用血管扩张剂者，需随时测量血压变 化并记录，以防血压下降过多过快。 （4）应用氨茶碱者，用药时滴速不宜过快， 严密观察患者有无头晕、心率增快、血压下 降、虚脱等现象。 六、治疗的监测、护理 2.6 严格记录出入量 ：高原肺水肿患者，需 严禁大量饮水，液体的输入应遵循量出为入 ，严格限制液体的原则。液体首选葡萄糖液 ，尽量少用或者不用生理盐水，因为大量、 快速输入生理盐水及其他含钠液体易促发脑 水肿，并加重肺水肿病情。 2.7 做好护理 ：病室应保持安静，温、湿度 适中，病房每日紫外线消毒一次。 六、治疗的监测、护理 2.8 心理护理 ：本病由于病情危急，伴窒息 感，且患者大多远离家乡和亲人，易产生烦 躁，恐惧、焦虑、孤独等心理，这些不利因 素都将加重病情，不利于疾病的转归，我们 应及时与患者沟通，关心体贴，安慰患者， 主动讲解高原急性肺水肿的知识，说明该病 是可以治愈的，消除患者的恐惧心理，稳定 情绪，鼓励患者树立起战胜疾病的信心和决 心。 六、治疗的监测、护理 2.9饮食护理 ：进入高原后，由于呼吸循环系 统等代谢作用，使机体代谢率增加，能量消 耗加大，在高原缺氧环境下，体内维生素的 消耗也会增加，故应给予低盐，高糖及易消 化，半流质饮食，并增加B维生素和维生素C 的供给量。 六、治疗的监测、护理 2.10 出院指导 ：嘱患者避免重体力劳动，注 意保暖，避免引起上呼吸道感染，合理休息 和膳食营养，严禁饮酒，以免增加耗氧量， 睡眠时枕头要垫高，半卧位姿势最佳，平时 可口服维生素C、红景天的药物，避免直接 进入高原，应从平原生活逐渐过渡到高原生 活。 六、治疗的监测、护理 3、高原脑水肿 3.1昏迷前期的护理 3.1.1严格卧床休息，头部抬高3045 为宜 。对烦躁不安者，应在医师指导下酌情给予 镇静剂，以免加重缺氧，必要时应将其手足 给予约束，以防病人摔伤。 六、治疗的监测、护理 3.1.2病人进入病房后，应立即给予鼻导管吸 氧，氧流量一般为2L4L/min，直至病情稳 定，神志清醒后方可改成间断吸氧，过早停 止吸氧，会导致病情反跳。氧气须经湿化器 湿化。对合并高原肺水肿者，应将氧气通过 20% 30%的酒精湿化瓶，以达到消泡的作 用。 六、治疗的监测、护理 3.1.3严密观察呼吸、脉搏、血压、体温、瞳 孔及神志变化，并及时报告医师。 3.1.4保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，定 时清洁鼻导管。 3.1.5给予高糖、多种维生素、易消化饮食， 对不能进食者，必需时应鼻饲饮食。 3.1.6准确记录24小时出入量。 六、治疗的监测、护理 3.2昏迷期的护理： 3.2.1让病人平卧，头部抬高1520 ，头偏 向一侧，若安装有义齿者应及时予以取出。 3.2.2氧气流量宜偏大，一般为4L6L/min， 或在持续氧流量一般为2L4L/min基础上， 间断的加大氧流量。病人清醒后仍需间断吸 氧数天，以防再度昏迷。 六、治疗的监测、护理 3.2.3保持呼吸道通畅，防止舌后坠，及时吸 痰，清除呼吸道分泌物，定时清洁鼻导管， 防止阻塞。如行气管内插管或气管切开则应 按气管内插管或气管切开术后护理要求进行 。 六、治疗的监测、护理 3.2.4密切观察病情变化，根据病情定时测量 生命体征，并认真记录，对高热、脉搏时快 时慢或洪大，呼吸不规则，血压