胸腰椎骨折的治疗课件

胸腰椎骨折的治疗 杭州市红十字会医院 骨科 脊柱骨折（Spine Fracture),常 合并脊髓神经损伤（Spinal Cord Injury，SCI）。多发于胸腰段，终 身残疾率高,治疗困难是骨科领域 中的难题。 发病率 l美国 30 35人/百万人/年 l日本 28.3 45人/百万人/年 l中国 约6.7人/百万人/年 病 因 l间接暴力:高处坠落,足臀着地,躯干猛烈前 屈产生屈曲型暴力致伤。 l直接暴力:外力的直接撞击。 l肌肉拉力:常引起稳定骨折或棘突撕脱性 骨折。 l病理性骨折：脊柱肿瘤或其它骨病加之 轻微外伤。 解剖特点 脊椎的组成 脊椎 椎体 椎弓 椎弓根 椎板 突起 上下 关节突 棘突 横突 脊椎间的联接 l椎间盘 l前纵韧带 l后纵韧带 l椎弓间韧带 l关节突间关节 上下软骨板 纤维环 髓核 黄韧带 棘上韧带 棘间韧带 横突间韧带 脊髓的血供 l脊髓前动脉：分支有沟动脉、前脊膜动脉，为 脊髓前2/3的血供来源。 l脊髓后动脉：为脊髓后1/3的血供来源。 l动脉冠：即脊髓前后动脉在脊髓表面相互吻合 的软脊膜丛，供应脊髓前束和后束的周边部分 血供。 l根动脉：胸段起自7或8肋间动脉，腰段起自腰 动脉或髂外动脉，参与脊髓前后动脉。根动脉 血供丧失可引起脊髓功能部分或全部障碍。 胸腰段通常指胸11 腰1节 段。此处是较固定的胸椎向活动 度较大的腰椎的转换点，是胸椎 后突向腰椎前突的转换点，也是 胸椎的冠状位的关节突关节面向 腰椎的矢状位的关节面的转换点 ，易受到压缩旋转暴力的破坏， 因此胸腰段损伤的发生率较高。 脊髓的腰膨大位于胸10至腰1椎之 间，脊髓周围间隙相对狭小，加之胸 腰段脊髓前间隙只有后间隙的1/2左右 (1.6mm : 3.6mm)，故胸腰椎骨折脱 位引起的骨折片、椎间盘突出、血肿 等极易造成脊髓前方受压。 Holdsworth的两柱学说 l1968年Holdsworth提出了脊柱的两 柱学说：前柱为脊柱的负重部分， 包括前纵韧带、椎间盘和椎体；后 柱为脊柱的抗张部分，包括椎弓、 椎间关节、黄韧带、棘上韧带、棘 间韧带等。提出外科治疗应以是否 侵犯神经管而定。 三柱学说 l1983年 Denis提出脊柱三柱学说：前柱包括 前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前1/2；中 柱包括后纵韧带、椎体后1/2、椎间盘后1/2； 后柱包括椎弓、黄韧带 、椎间小关节和棘间韧 带、棘上韧带。提出脊柱的稳定性有赖于中柱 的完整性,对临床治疗脊柱骨折具有重要的指导 意义。 l1984年 Ferguson进一步完善了Denis的三柱 概念，认为前柱包括前纵韧带、椎体的前2/3 、椎间盘的前2/3；中柱包括后纵韧带、椎体 、椎间盘的后1/3；后柱包括椎弓、黄韧带 、 椎间小关节和棘间韧带、棘上韧带。 Denis的三柱概念 前柱 中柱 后柱 前柱 中柱 后柱 胸腰段骨折的分类 l屈曲压缩骨折 l度 椎体前方压缩不超过50%，中柱与后柱均完整 l度 椎体楔形变伴后纵韧带复合结构破裂 l度 前中后三柱均破裂 l爆裂型骨折 l屈曲牵张型骨折 l屈曲旋转型骨折伴脱位 l剪力型脱位 l稳定型骨折 l单纯椎体附件骨折，如横突骨折、关节突骨折 、棘突骨折等 l压缩50%的屈曲压缩骨折 l不稳定型骨折 l在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于 机械性不稳定 l未复位的爆裂骨折继发晚期神经损伤 l骨折脱位和严重的爆裂骨折合并神经损伤者 临床症状与诊断 l外伤史 l伤椎棘突后突畸形 l局部疼痛，伤椎棘突有明显压痛、叩击痛 l腰背部肌痉挛，活动受限 l腹胀、便秘 l神经症状：感觉、运动、反射及二便功能异常 l影像学检查：X线摄片、CT、MRI、SEP、脊髓 造影检查等 治 疗 稳定型骨折的治疗 l卧硬板床休息 l过伸复位： l一次性过伸复位： l 悬吊过伸牵引法 l 俯卧位腹部悬空法 l缓慢复位：腰部垫枕复位 法 l背伸肌功能锻炼 不稳定骨折的外科治疗 历史回顾 l1750 法国Genand首次经前路行脊柱手术 l1911 Hibbs采用自体腓骨移植固定融合脊柱 l1953 Holdsworth对所有不稳定骨折采取早期切开复 位双钢板内固定 l1968 Holdsworth提出脊柱两柱学说 l60年代 法国Roy-camille首创并确立了椎弓根技术 l1983 Denis提出脊柱三柱理论 l1985 Dick为代表的后路经椎弓根复位内固定技术问世 l Kaneda等为代表的前路减压固定技术 l1991 Tator提出脊柱骨折合并脊髓损伤主要有原发性 和 继发性两种原因 手术适应症 l急性胸腰椎损伤伴有不全性脊髓损伤，排除脊 髓休克者 l截瘫或不全性截瘫症状未恢复并有进行性加重 倾向者 lX片提示椎体楔形变达40%以上，骨折椎体明 显向后突入椎管，椎体后排列线不连续者 l小关节突交锁、椎弓根骨折者 lCT或MRI检查显示椎管内有骨折片，骨折块嵌 压神经，椎管矢状径占位达30%以上者。 l开放性脊柱脊髓损伤 l各型不稳定型新鲜或陈旧性脊柱骨折，包括中 柱、后柱骨折。 手术治疗目的 l摘除椎管内占位物，减轻或消除脊髓的 机械性压迫，阻止脊髓的继发性损伤。 l清除毒性代谢产物。 l探查脊髓神经根，松解粘连，解除压迫 。 l重建脊柱稳定性。 l预防各种并发症。 一、经后路手术 椎弓根内固定技术 l板系统：钢板加椎弓根螺钉，如Steffee 、Roy-Camille、Louis等 l棒系统：螺纹棒加椎弓根螺钉，如Dick 、RF、AF、SF、Tenor等。 设计特点 l螺钉从后柱经椎弓根达椎体，两侧同时固定三 柱，达到三维稳定。 l可矫正骨折畸形，尤其是胸11-腰3的复位多数 可得到满意效果。 l手术创伤小，23个脊椎的短节段固定，较好 地保留了脊柱活动功能。 l固定确切，患者可早期活动，有效控制各种并 发症。 l可同时行其他手术，如脊髓探查、侧前方减压 、植骨融合等。 应用解剖 l正常椎弓根的横截面积在0.6 1.3cm2之 间,以胸5最小,腰5最大。郑祖根测量国 人的胸9腰3椎弓根横径为5 8mm，纵 径为1214mm。节段越低，椎弓根的高 度和宽度越大。椎弓根内侧和下方是螺 钉钻 入的危险区。要求仔细定位并严格 限制螺钉直径，一般直径以5 6mm为 宜，应视 固定节段和患者骨骼大小具体 而定。 术前准备计划 l仔细阅读测量X光片以确定拟手术节段的生 理前凸，确定钉杆角的度数。 l根据CT及X片测量有关数据，包括： l椎弓根外侧皮质间的距离（a） l椎弓根内侧皮质间的距离（b） l应选择相同于b 值的直径的螺钉，螺钉长度（c）应达椎 体前方80%为宜 。 l根据X片确定连接杆的长度。 腰椎进钉点定位 l腰椎的进钉点位于固定椎的上关 节突外缘垂线与横突中轴水平线 的交点。该处椎板可触及一骨嵴 ，进钉点相当于紧靠骨嵴外上方 的凹陷处。 胸椎进钉点定位 l 胸椎的进钉点位于下关节突 的下缘，恰在横突的中心线上 。下位胸椎定位可切除部分横 突，其断面的下内方即为进钉 点。 e角表示椎弓根自后方向前、内方的 倾斜角，测量结果在 010之间。f角表 示椎弓根自后方向前上方的倾斜角，为 923 。进钉时，螺钉向前内倾斜5 10 ，使之与椎弓根的纵轴平行，则可 使用较粗的螺钉。斜行钻入螺钉至椎体 ，可增加螺钉与脊椎间的稳定性，称为 斜钉效应。且可增加螺钉钻入的深度。 螺钉的方向 l在有限的椎弓结构中进钉应该力求螺 钉与椎体终板平行。 l胸椎的e角约0，螺钉的外展角可为 05；腰椎的e角为0 10，螺钉的 外展角可在0 15。螺钉与椎体矢状 轴的角度应就进钉点的位置的外移而 适当增加。 螺钉的进钉深度 l 据生物力学测定：椎弓根螺钉固定力 60%依赖于椎弓根，当螺钉深入椎体松 质骨时，固定力增加1520%，至椎体 前方骨皮质但未穿破时则增加16%，当 穿破前方骨皮质固定力可增加2025% 。临床上的进钉深度以达椎体矢径80% 为宜。 不同节段的钉杆角 骨折节段 固定节段 钉杆角度数 T11 T10 T12 -5 0 T12 T11 L1 0 0 L1 T12 L2 05 5 L2 L1 L3 5 5 手术注意要点 l要充分考虑脊柱创伤后的解剖结构紊乱，术前必须仔 细读片，进钉位置和角度方向要酌情应用。 l椎弓根钉道准备好后，要用椎弓根探子小心探查钉道 四周侧壁，确定周壁均为骨性组织，才可钻入椎弓根 钉。 l应用内固定行撑开复位时必须先以连杆纵向撑开中柱 和后柱，然后才能撑开前柱。 l如有明显的椎体骨折脱位滑移，可增加椎弓根拉力螺 钉复位滑移。 l手术的目的是解除压迫和固定，不要过分强调复位， 以免螺钉应力集中而断裂。 l必须植骨融合固定，防止对内固定钉的应力集中而产 生断钉及内固定拆除后的脊柱不稳和椎体高度丢失。 可能的手术并发症 l内植物的弯曲或断裂 l钉棒连接松动或骨-钉界面松动 l畸形矫正的丢失 l金属物的敏感或过敏 l应力遮挡所致的骨质疏松 l硬膜破裂或脊髓神经根的损伤 l内植物所致的疼痛、不适感 l伤口感染扩散致脑膜炎导致颅内高压 可能的操作失误 l定位错误 l螺钉误植 l紧固不紧 l植骨位置不当 l植骨不当或不充分 螺钉骨道 的保护问题 l螺钉的复位和固定作用依赖螺纹与钉道骨 质间的严密咬合。但如果在复位操作时出 现螺钉的原位旋转，必将损坏钉道骨组织 ，导致螺钉松动，丧失其提拉及复位固定 效果，故在选择内固定器时应注意选择有 抗扭力矩设计的产品。当然，操作时仔细 选择进钉点，避免反复改道而破坏钉道骨 质也是非常关键的。 螺钉松动的处理 l当骨道过大螺钉松动而影响螺钉固定和提 拉效应时，可在骨道内植入细皮质骨条， 使过宽的骨道得到有效应用。如使用骨水 泥填充，将为日后取钉造成困难；如钉道 内壁存在破损，填入的骨水泥易流入椎管 内，导致脊髓神经的烫伤和压迫，故一般 不主张使用。 椎体骨折的复位原理 l脊柱的生理弯曲依赖于正常的椎 体高度和椎间隙。脊柱骨折造成 脊柱曲度的畸形失稳的重要因素 是椎体的变形（以压缩多见）。 通过设置在内固定器上的钉杆角 ，使椎体间恢复正常的曲度，依 靠前后纵韧带的牵张使压缩的椎 体复位。 断钉问题 l螺钉的螺纹根部由于应力相对集中，最易在此 发生断裂。故有人将椎弓根螺钉进行了改进： 钉的螺纹段外直径不变，而内芯呈锥形，螺纹 由下至上逐渐变浅，使整个钉部的强度从钉尖 至钉尾呈均匀增加，避免产生应力集中，减少 了断钉率。此外，由于任何金属都会产生应力 疲劳，故理论上说断钉是很难避免的。医师应 重视术后康复指导，嘱患者避免半卧位及术后 过早下床活动和不适当的弯腰。同时术前应与 患者及家属说明情况并作好文字记录。 植骨融合问题 l为避免断钉及骨折复位后椎体高度的 丢失，建议术中行脊柱融合，对未行 椎板切除者，可以考虑椎板及小关节 间植骨；对椎板切除者可行小关节间 加横突间植骨或行椎体间融合。植骨 的成功依赖于坚强的固定、充足的骨 量和良好的骨床。 减压问题 lRF系统主张恢复腰椎生理前凸和椎体高度即可 达到骨块的部分回纳。 l国内外多数学者认为只要获得正常容积的71% 93%，即可解除神经受压。 l我们主张不伴有神经损伤者仅作复位内固定， 椎管内骨块即可望获大部分复位，不必行椎管 减压；对伴有神经损伤，CT提示椎管内有骨块 占位者，应在复位固定的同时行椎管探查，将 骨块推向椎管前方，从而使脊髓彻底减压。 常用后路手术技术 二、前 路 手 术 手术适应症 l不完全性脊髓损伤，经放射线诊断确有前方压 迫，而后方无骨块进入椎管者。 l有前脊髓综合症，不论椎管是部分或完全梗阻 。 l前柱损伤严重或爆裂性骨折，而后部结构未完 全破坏的不全瘫者。 l某些瘫痪逐渐发生的晚期病例或陈旧性爆裂骨 折者。 l疼痛性进行性后突畸形，伴有或不伴有神经功 能障碍者。 l前、中柱骨不连者。 l已施行后路手术，减压不彻底，仍有前方受压 者。 前路手术优点 l前路内固定力学性能好：经前路内固定 由于在生物力学上正处于运动节段的负 重线上，故可恢复脊柱的负