胃食管反流病（gerd） 南京医科大学第二附属医院课件

GERD诊治新进展与热点话题 季国忠 南京医科大学第二附属医院 GERD诊治新进展与热点话题 p定义 p发病机制 p流行病学 p临床表现 p诊断进展 p治疗进展 胃食管反流性疾病 (gastroesophageal reflux disease GERD) 指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等 症状，可引起反流性食管炎（reflex esophagitis RE），以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。 是由多种因素造成的消化动力障碍性疾病。 胃食管反流病（GERD）现状 p发病率高 p认知度低 p就诊率低 p诊断率低 发病率高 pGERD十分常见 p健康人不当饮食后，也会出现烧心和反酸 p调查显示，约有7%的人几乎每天都会发生 返流症状，而15%的人每月至少出现一次 p随着生活质量的提高，饮食结构变化，肥 胖人群增加，也导致胃食管反流病的发生 率增高 潜在的巨大医疗市场！潜在的巨大医疗市场！ 胃食管反流病GERD是一种慢性疾病 在西方国家十分常见，人群中7一15有胃食管反 流症状，发病率随年龄增加而增加，40-60岁为高峰发 病年龄，男女发病无差异，但在反流性食管炎RE中，男 性多于女性（2-3:1）。 我国北京、上海两地流行病学调查结果提示GERD发 病率为5.77。反流性食管炎为1.92%低于西方国家， 发病亦较轻。 NERD 就诊率低 认知度低 p缺乏健康宣教，老百姓不知道什么是胃食管 反流病 p内科学第四版之前没有胃食管反流病这一章 节，老一辈医生对该病认识不足 p很多医学院校不教胃食管反流病这一章节 诊断率低 p误诊为普通胃病 p把胃食管反流病等同于反流性食管炎 p食管外症状得不到正确诊断 p检查手段缺乏 p消化科 p普外科 p胸外科 p口腔科 p耳鼻喉科 p呼吸科 p心内科 . 学科间缺乏足够交流；学科间缺乏足够交流； 误诊、漏诊率高误诊、漏诊率高! ! GERD涉及多个学科 由于胃内容物反流所致的令人Troublesome（烦恼 ）的症状和/或并发症的一种状态。 2006蒙特利尔全球共识 GERD全球循证共识 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020 “GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications” GERD的患病率正在增长 Friedenberg FK, et al. Dig Dis Sci. 2010; 55:1911 P 25 kg/m2(超重)；BMI 35 kg/m2(肥胖) 国际肥胖问题工作组：世界上每4个人就有1人超重 BMI、酸暴露及LES Ayazi et al, J Gastrointest Surg 2009; 13: 14407 n=1659，GERD患者 pHLES损伤 (%) BMI分组BMI分组 体重过轻体重正常超重肥胖体重过轻体重正常超重肥胖 13 37 50 55 60 0 50 0 40 30 20 10 p=0.037 p30 (n=28) 超重 = BMI 2530 (n=28) 正常 = BMI 2024.9 (n=28) BMI与GERD症状 对2306名有烧心症 状和/或每周反流症 状1次的妇女进行 研究，发现：即便 是在正常基础体重 的妇女中，也发现 BMI增加3.5kg/m2与 GERD症状风险增加 有关联。 Jacobson N Engl J Med. 2006;354:2340. 睡眠对GERD的影响 p睡眠延长了食管酸 清除的时间 p睡眠时气管吸入发 生率增加 p体位改变与反流的 关系 GERD与睡眠障碍 在385例不明原因睡眠障碍的患者中有12.8% 符合GERD 的诊断标准 在36,663例被咨询者中GERD的发病率为8.3 % ，其中 64.6 %的患者存在夜间胃食管反流 58.6 %的患者因烧心而从熟睡中醒来 在有夜间反流的患者中其夜间觉醒、入睡困 难、噩梦、白天嗜睡和食管外症状的发生率更加 频繁 对睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易 出现反流 Guda N et al. Dig Dis Sci,2007,52:2873-6 Bruley VS et al Presse Med,2007,36(4 Pt 1):591-7 夜晚食道的酸暴露 直立 仰卧 Orr WC. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:113-120. DeMeester TR, et al. Ann Surg. 1976;184:459-470. Campos GM, et al. Arch Surg. 1999;134:882-889. 可能机制： 仰卧位胃酸反流物与食管黏膜的接 触时间长 夜间质子泵更新激活，逃逸PPI 夜间激活的质子泵数量少，PPI抑酸 作用降低 组胺在NAB发生中起重要作用 夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃 酸分泌 CYP2C19基因多态性的影响 Hp感染影响胃酸分泌 夜间烧心及其对睡眠的影响 63% 42% 39% 34% GERD患者的 Shaker R, et al. Am J Gastroenterol. 2003;98:1487. 影响睡眠 无法整晚安眠 小憩 以坐位入睡 与夜间GERD相关的工作生产率的丧失 Dubois Aliment Pharmacol Ther. 2007; 25:487 60分钟 饭后 睡前 如需服用 不规范的用法 “最佳的用法” = 进餐时或饭前半小时服用PPI pPPI的远期安全性 pPPI应用可能增加感染风险 pPPI应用与骨质疏松相关性骨折风险 pPPI对氯吡格雷抗血小板活性的影响 pPPI在儿童应用 pPPI临床过度应用问题、长期使用问题 目标：快速、高效、稳定 剂量+数量质量 PPI应用的安全问题？ p蒙古沙鼠模型发现：幽门螺旋杆菌感染后长期使用质 子泵抑制剂可加重萎缩性胃炎并促进胃癌发生 Hagiwara T et al. Gut 2011;60：680-687 奥美拉唑+Hp组、Hp组、奥美拉唑组及对照组，每组15只。 奥美拉唑+Hp组及Hp组接种Hp（ATCC43504）。 奥美拉唑+Hp组与奥美拉唑组连续6个月摄取奥美拉唑（100mg/kg体重/天） 对照组无实验处理。 PPI的远期安全性 PPI应用可能增加感染风险 PPI应用轻度增加肠道和非肠道感染风险 服用PPI可以使胃内pH长期处在67的水平，从 而消除胃酸的非特异性杀菌能力。失去胃酸屏障将导 致胃内细菌定植和肠道菌群过度生长 PPI应用所致的胃酸减少可能增加下述风险： 艰难梭状芽孢杆菌感染 社区获得性肺炎目前尚无前瞻性证据确认此相关 性 Leonard J, et al. Am J Gastroenterol. 2007;102:2047-2056. Cadle RM, et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;64:2359-2363. Laheij RJ, et al. JAMA. 2004;292:1955-1960. Lombardo Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 8:504-8 100 80 60 40 20 0 p50%与亚急 性冠脉支架血 栓形成相关 PPI应用与骨质疏松相关性骨折风险 Targownik LE, et al. CMAJ. 2008;179:319-326. 比值比 (95% CI) 骨折风险降低骨折风险增加 15,792例骨质疏松相 关性骨折（髋部、脊 椎或腕部）患者与 47,289例对照者配对 比较 PPI应用时间1年至 7年所计算得出的整 体骨质疏松相关性骨 折风险的校正比值比 （OR） PPI应用时间（年） 1 2 3 4 5 6 7 未校正OR 校正OR* 0.10.51.05.010.0 PPI应用时间7 年的校正OR=1.92 (95% CI, 1.16-3.18; P = 0.011) 低镁血症和PPI 2011年3月FDA药物安全性通讯 - 镁低水平与 长期应用质子泵抑制剂药物相关 尤其在服用某类药物的个体中具有潜在严重 性 单独补充镁可能无法改善镁低水平，可能需 要停止应用PPI 在长期服用PPI的患者中定期复查镁水平 机制不明 干扰肠吸收 肾小管镁重吸收缺陷 p强效抑酸作用改变胃肠道内环境，对多种 营养物质的消化和吸收产生影响，如：维 生素B12，钙，铁盐 p服用PPI可以使胃内pH长期处在67的水平 ，从而消除胃酸的非特异性杀菌能力。失 去胃酸屏障将导致胃内细菌定植和肠道菌 群过度生长。 PPI长期服用问题 随 意规 范 卫生部颁发的消化系统疾病的 临床路径 胃十二指肠溃疡 反流食管炎 肝硬化腹水 轻症急性胰腺炎 胆总管结石 大肠息肉 临床路径实施流程 图 全科医学也需要质量和规范 指南、标准 规范诊疗 指导督促 长期随访 基层医疗机构门诊诊疗规范（标准） 第一批80（？）个病种试点 其中消化： 胃食管反流病；胃肠功能紊乱；消化性溃 疡；胆囊炎、胆石症等 目的？ 流程？ 表单？ 计算机管理？ 课 程 小 结 GERD将成为一种与生活质量降