药物性肝损伤与自身免疫性肝炎课件

药物性肝损伤与 自身免疫性肝炎 李霄鹏 自身免疫性肝炎 肝小叶（中度或重度门静脉周围或界面性肝炎） 原发性胆汁性肝硬化 肝内最小胆管 原发性硬化性胆管炎 大胆管(肝内 和/或 肝外) 自身免疫性肝病 自身免疫性肝炎 病情严重, 需免疫抑制治疗 原发性胆汁性肝硬化 病程进展缓慢, 对UDCA反应良好 原发性硬化性胆管炎 病程多变, 治疗反应差 自身免疫性肝病 发生在所有国家和种族 不同的 HLA相关 (欧洲 B8, DR3 or DR4) 患病率 1 : 10 000 75% 女性 所有年龄组(中位发病年龄 45 岁) 自身免疫性肝炎: 流行病学 自身免疫性肝炎 何时需要考虑诊断？ 任何转氨酶升高的患者 暴发性肝衰竭 急性肝炎 复发性肝炎 慢性肝炎 无症状患者 国际自身免疫性肝炎小组修订的诊断积分系统 Alvarez F et al; J. Hepatol. 1999; 31: 929 - 938 供科学研究使用 临床验证数据有限 过于复杂 偏倚 (如 女性) 假阳性和假阴性 自身免疫性肝炎诊断: 新标准 血清总IgG 升高 自身抗体 慢性肝炎组织学表现 排除病毒性肝炎 Hennnes EM et al., Hepatology 2008; 48; 169-76 自身免疫性肝炎诊断: 新标准 血清总IgG 升高 IgG 16 g / l1 分 IgG 18.5 g / l2 分 自身抗体 ANA, SMA or LKM 1 : 40 1 分 1 : 80, or SLA/LP positive2 分 慢性肝炎组织学表现 符合AIH 1 分 典型AIH表现 2 分 排除病毒性肝炎 2 分 5 = AIH可能; 6 = 确诊 AIH AIH自身抗体 ANA: 抗核抗体 50-60% SMA: 平滑肌抗体 50-60% LKM: 肝肾微粒体抗体 5% SLA/LP: 可溶性肝抗原/ 肝-胰腺 20-30% 其他 (ANCA, LC1, SS-A, gp210, Sp100.) SLA/LP: 在2500例患者中的特异性研 究 (1500 例肝脏疾病患者) 38 / 2500 阳性样本(ELISA+Western blot) 32例来自自身免疫性肝炎患者 5例来自PBC 继发自身免疫性肝炎患者 (重叠综合症) 1例来自合并 HCV 感染的自身免疫性肝炎患者 12 个样本ELISA 阳性而WB 阴性 无假阳性 ELISA +WB确认后，对AIH和重叠综合症的诊断特异性 （接近） 100% AIH的治疗: 标准疗法 AIH 通常对免疫抑制治疗反应良好 可选用激素诱导缓解 可选用硫唑嘌呤维持缓解 治疗方案 1 mg / kg 泼尼松龙 / 天 每周逐渐减少10 mg 到25 - 10 mg / 天后缓慢减量 维持量10 mg / d 直到完全缓解 硫唑嘌呤 1 1.5 mg / kg 美国常用方案1 第一周：30 mg 泼尼松龙 / 天 第二周：20 mg泼尼松龙 / 天 第三、四周：15 mg泼尼松龙 / 天 10 mg 泼尼松龙 / 天 直到缓解 联合硫唑嘌呤 50 mg / 天 美国常用方案2 第一周：60 mg 泼尼松龙 / 天 第二周：40 mg泼尼松龙 / 天 第三、四周：30mg泼尼松龙 / 天 20 mg 泼尼松龙 / 天 直到缓解 诱导缓解 布地奈德? 欧洲大型多中心试验 固定剂量(3 x 3mg) 布地奈德 vs 剂量逐渐减少泼尼松 龙 治疗终点：缓解和无激素副作用 % 最后一次观察的疗效 (生化缓解的患者数) LOCF 末次观测值结转法 p = 0.00128* p = 0.00078* *shifted asymptotic -test for comparing two rates (one sided) 60.0 38.8 60.5 35.4 Manns MP et al., AASLD 2008, Presidential Plenary, Hepatol 2008; 48 (4, Suppl.: 376A - 377A) 免疫球蛋白 G变化 (ITT; n=173) 47.146.1 (Means SD) Manns MP et al., AASLD 2008, Presidential Plenary, Hepatol 2008; 48 (4, Suppl.: 376A - 377A) 维持缓解: Kings College国王学院方法: 2 mg / kg 硫唑嘌呤 Johnson et al.; N. Engl. J. Med. 1995; 333: 958 维持缓解过程中复发 (平均随访期=95 月) (n = 103) 因此，需常规检测AST、ALT 和 IgG (3 个月) 为预防复发，应早期治疗transient increase of steroids 药物性肝损害 PBC的治疗 药物性肝炎诊断 用药后1-4周(或更长时间)出现肝内淤胆或肝细胞损 害的临床表现。 可有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现。 发病初期外周血嗜酸性细胞上升(达6%以上)或白细胞 增加。 甲、乙、丙、丁、戊、庚等各型肝炎标志均阴性，并 能排除其他因素引起肝内淤胆或肝细胞损伤。 再次应用相同药物，可再度发生肝损害(慎用)。 具有肝内淤胆或肝细胞损害的病理改变，但不符合其 他疾病所致。 具备1和4项，再加其他任2项，即可考虑药物性肝病。 AIH与免疫介导DILI 1.AIH&DILI、介药物导的AIH，免疫介 导的DILI； 2.因机制及表现相仿，药