常见中枢神经系统感染诊断治疗和慢加急肝衰竭严重性评分课件

一、常见中枢神经系统感染的鉴别诊断和处理 二、乙型肝炎慢加急性肝衰竭严重性的评分 柯伟民 研究生，住院医师和进修生课 1 一、常见中枢神经系统感染的鉴别诊断和处理 常见中枢神经系统感染性疾病分类 朊毒体病 病毒感染 流行性乙型脑炎 散发性脑炎 细菌感染 流行性脑脊髓膜炎 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 2 立克次体感染 恙虫病并发脑膜炎 螺旋体感染 钩体病脑膜脑炎型 寄生虫感染 脑型疟疾 脑囊虫病 真菌感染 新型隐球菌性脑膜炎 3 正常脑脊髓液和不同感染病因脑脊髓液的变化特征 正常脑脊髓液 成人侧卧位腰椎穿刺压力： 80180mmH2O (0.781.76kPa) 外观：无色透明， 细胞计数：08106/L，淋巴细胞为主。 穿刺出血影响：500个RBC扣除1个WBC。 葡萄糖：2.54.4mmol/L,(血糖浓度60% ）。 蛋白质：0.20.4g/L。 氯化物：120130mmol/L。4 病毒感染 压力：轻度升高。 外观：透明澄清。 细胞数：正常数十，淋巴细胞为主。 蛋白质：轻度升高。 葡萄糖：正常。 氯化物：正常。 5 化脓性细菌感染 压力：明显升高。 外观：混浊。 细胞数：数百数千，中性粒细胞为主。 蛋白质：明显升高。 葡萄糖：明显降低。 氯化物：明显降低。 6 结核和真菌感染 压力：明显升高。 外观：稍混浊。 细胞数：数十数百，淋巴细胞为主。 蛋白质：明显升高。 葡萄糖：明显降低。 氯化物：明显降低。 7 常见中枢神经感染疾病的诊断要点和主要 鉴别诊断 朊毒体感染 这是一种不同于细菌、病毒、真菌和寄生虫等 病原微生物的新致病因子，称为prion。 prion可译为“朊毒体”，由朊毒体引起的疾病 称为朊毒体病（prion diseases）。 朊毒体有不同的株型，形成不同的疾病，如羊 瘙痒症、牛海绵状脑病(bovine spongiform encephalopathy，BSE，俗称疯牛病)、库鲁病 (kuru)、克雅病等。 8 临床表现 朊毒体病本质上均为中枢神经系统的进行性退 行性疾病，具有相似的独特临床表现，如共济失调 、肌阵挛、痴呆、阳性椎体系和椎体外系征等。 实验室检查 病理学检查均有重要的辅助诊断价值。结合临 床表现，如有脑组织的海绵状改变，可作出朊毒体 病的临床诊断。 通过免疫组化技术或分子生物学技术证实患者 脑组织中PrPsc的存在，则能确诊朊毒体病。 9 病毒感染 流行性乙型脑炎 诊断 流行病学资料 严格的季节性，大多数病例集中在7 、8、9三个月， 10岁以下儿童多见， 但近年有成年病例相对增加趋势。 10 临床特点 突然起病，高热、头痛、呕吐，意 识障碍，抽搐，病理反射征阳性等脑实 质病变表现为主，脑膜刺激征较轻。 实验室检查 血白细胞及中性粒细胞增高； 脑脊液检查呈无菌性脑膜炎改变； 特异性IgM抗体测定可助确诊。 11 鉴别诊断 中毒性菌痢 毒痢起病较乙脑更急，常于发病24h内出 现高热、抽搐、昏迷和感染性休克，一般无 脑膜刺激征； 脑脊液正常； 作肛拭子或生理盐水灌肠镜检粪便，可 见大量脓、白细胞。 12 细菌感染 流行性脑脊髓膜炎诊断 冬春季，在有本病发生或流行地区， 儿童突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、 皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。 。 化脓性脑脊液体改变。 13 结核性脑膜炎 结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非 化脓性脑膜炎等特点综合分析判断。 脑脊髓液改变介于病毒性感染和化 脓性感染之间。 14 立克次体感染 恙虫病并发脑膜脑炎 病程进入第2周后， 病情常加重， 神经系统的表现可有神情淡漠、重听 、烦躁、谵妄，甚至抽搐或昏迷， 可出现脑膜刺激征。 15 螺旋体感染 钩体病脑膜脑炎型 出现严重头痛，烦躁，颈抵抗，克、布氏征阳 性等脑膜炎表现，以及嗜睡、神志不清、谵妄、瘫 痪、抽搐与昏迷等脑炎表现。严重者可发生脑水肿 、脑疝及呼吸衰竭。 脑脊液检查压力增高，白细胞多在500106/L以 下，淋巴细胞为主，蛋白增加，糖正常或稍低，氯 化物正常。 脑脊液中分离到钩体的阳性率较高。 16 寄生虫感染 脑型疟疾 诊断 热带、亚热带，疟疾流行区。 脑型疟是恶性疟的严重临床类型，亦偶见于间 日疟。 临床表现为剧烈头痛、发热，常出现不同程度 的意识障碍。 脑型疟的病情凶险，病死率较高。 17 脑囊虫病 诊断 流行病学资料 有否生食或半生食猪肉、蔬菜、瓜果史，有否 肠绦虫病史，粪便中发现绦虫虫卵或妊娠节片史。 临床表现 有癫痫发作、头痛、精神障碍等症状的患者， 应考虑有此病的可能，伴有皮下结节者应高度怀疑 为该病。 实验室检查 皮下结节作活组织检查有助脑囊尾蚴病诊断， 必要时可行驱虫药物诊断性治疗，或脑组织活检来 确诊。 18 真菌感染 新型隐球菌性脑膜炎 诊断 流行病学资料 应注意患者有否暴露于鸟粪、特别是鸽粪的病 史；有否存在影响免疫防御功能的基础疾病和因素 。没有流行病学资料也不能排除本病。 临床表现 中枢神经系统新型隐球菌病有逐渐加重的剧烈 头痛、呕吐、脑膜刺激症；严重时，可有意识障碍 、抽搐、病理神经反射阳性等表现。 19 病原学检查 脑脊液标本墨汁涂片、培养分离以及组织 病理标本找到新型隐球菌病是确诊的依据。 对于确诊为肺新型隐球菌病的患者应进行 一次腰椎穿刺，明确是否存在中枢神经系统感 染。 血清学试验 新型隐球菌多糖荚膜抗原检测在中枢神经 系统新型隐球菌病有辅助诊断意义。 20 鉴别诊断 最容易误诊为结核性脑膜炎，与结核性脑膜炎 相比，颅内压升高明显，视神经受累在中枢神经系 统新型隐球菌病中更为常见。 目前，大多数结核性脑膜炎的诊断仍然依赖于 治疗性诊断，在抗结核治疗的过程中，临床表现如 果没有出现明显缓解，复查腰椎穿刺了解抗结核治 疗的效果时，均应常规作新型隐球菌墨汁涂片检查 ，能明显降低误诊率。 21 不同病原体中枢神经系统感染的治疗 要点： 朊毒体病治疗要点 迄今为止，对朊毒体病尚缺乏特效治疗， 主要措施为对症、支持治疗。 抗病毒剂阿糖胞苷、阿糖腺苷和干扰素等 已被试用，但显效甚微。 22 流行性乙型脑炎治疗要点 现无特效抗病毒药物，早期可试用利巴韦林 (ribavirin)、干扰素(interferon)。应积极采取对症治疗 和支持治疗。 一般治疗 防蚊和降温，室温控制在30以下。 对症治疗 高热、抽搐及呼吸衰竭是危及病人生命的三个 主要临床表现，互为因果，形成恶性循环。 因而及时处理和控制高热、抽搐及呼吸衰竭是 抢救乙脑患者的关键。 23 肾上腺皮质激素治疗 是否使用肾上腺皮质激素，目前意见不一 。如使用，宜早期、短程用于重症病人。 抗菌治疗 有继发细菌感染时，可根据病情选用抗生素 。 恢复期及后遗症治疗 （病例1，姐妹病例） 24 散发性脑炎治疗要点 1、可进行抗病毒治疗，病毒唑； 2、降低颅内压，甘露醇等； 3、精神症状，氯丙嗪，奋乃静等； 4、防治呼吸道，泌尿道细菌感染。 （病例2，妊娠病例） 25 流行性脑脊髓膜炎治疗要点 普通型 1一般治疗： 2病原治疗： 一旦高度怀疑脑膜炎球菌感染，应在 30min内给予抗菌治疗。 尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障 的抗菌药物是病原治疗的原则。 青霉素G (penicillin G)：至目前，青霉素对 脑膜炎球菌仍是高度敏感的杀菌药物，国内尚 未发现明显的耐药。 26 头孢菌素： 氯霉素(chloromycetin)： 磺胺类： 3. 对症治疗： 高热时 颅压升高 病例3：首例诊断， 病例4：治疗后脑脊液改变 27 5.化脓性脑膜炎治疗要点 细菌性脑膜炎病原菌确立之前和未能确 立时抗菌药物的临床经验选择 新生儿细菌性脑膜炎 肠道革兰阴性杆菌和 B组链球菌为最常见 的病原菌。催荐选用青霉素G或氨苄青霉素和一 种氨基甙类抗生素联合。 儿童细菌性脑膜炎 推荐使用第三代头孢菌素。 28 成人细菌性脑膜炎 氨苄青霉素或大剂量青霉素G联合头孢氨 噻肟或头孢三嗪。 病原明确的抗菌药物选择 按照药敏结果选择抗菌药物 （病例5：电焊钢筋外伤并发脑脓肿） （病例6，颅底骨折并化脑） 29 结核性脑膜炎治疗 抗结核药物应用原则 为早期、联用、足量、规律和全程，并考虑药 物能否透过血-脑屏障或血-脑脊液屏障等特点。 治疗方案 吡嗪酰胺(P)+利福平(R)+异烟肼(H)+链霉素(S) 4 个月。 P+R+H+乙胺丁醇(E) 4个月。 R+H+E 4个月。 早期患者可用12个月短程化疗，少数患者适当延 长疗程46个月。 （四联疗法评价） 30 在有效抗结核治疗基础上，目前主张合用 激素，激素能迅速减轻中毒症状，减轻脑实质 水肿及脑膜炎症反应及脑膜刺激征，减轻颅内 压，防止脑室系统粘连，从而防止脑水肿的发 生。 常用地塞米松510mg/d静滴或泼尼松30 40mg/d口服，待症状稳定好转，可逐渐减量， 首次减量约在用药后第35周，以后每710日 减量1次，总疗程为812周。 （病例7，激素经验教训 病例8，脑积水内引流） 31 立克次体感染 恙虫病并发脑膜炎 螺旋体感染 钩体病脑膜脑炎型 32 6、寄生虫感染 脑型疟疾 病原治疗， 青蒿琥酯 成人用60mg加入5%碳酸氢钠0.6 ml，摇匀2min 至完全溶解，再加5%葡萄糖注射液5.4 ml，使最终 为10 mg/ml青蒿琥酯溶液，作缓慢静脉注射。 首剂注射后4、24、48h分别再注射1次。若病人 的神志恢复正常，可改为口服，每日服100mg，连 服23d。 33 氯喹 可用于敏感疟原虫株感染的治疗。用量为16 mg/kg体重，加入5葡萄糖注射液中，于4h内静脉 滴注，继以8mg/ kg体重，于2h内滴完。 每日总用量不宜超过35mg/kg体重。 对症及支持治疗 脑型疟常出现脑水肿与昏迷，应及时给予脱水治疗。 应用低分子右旋糖酐，对改善微血管堵塞有一定帮助。 对超高热(hyperpyrexia)病人可应用肾上腺皮质激素。 （病例9，三亚病例） 34 2、脑囊虫病治疗 (一) 对症治疗 癫痫发作频繁 颅内压增高者 (二) 病原治疗 吡喹酮对脑囊尾蚴病虽然作用强于阿苯达唑 ，但由于严重的不良反应，目前以阿苯达唑治疗为 多。 剂量按1520mg/(kgd),分2次口服，疗程10d， 每隔1421d重复12个疗程。 35 吡喹酮(praziquantel) 以小剂量长疗程、多疗程为宜， 即20mg/(kgd)，分3次口服，9d为一疗程，每 疗程总剂量为180mg/kg。 疗程间隔34个月， 一般需服23个疗程。 （病例10，死亡病例 病例11，手术误诊，转移癌误诊病例） 36 新型隐球菌性脑膜炎 临床经验 临床疗程？ （病例12，二性B总量） 氟康唑二性霉素B联合，序惯应用。 （病例13，成功病例三种情况） 二性霉素B5氟胞嘧啶。 （病例14， 5氟胞嘧啶品种和用量） 37 国产和进口氟康唑。 （病例15：国产氟康唑疗效） 颅内压， （病例16：甘露醇用量） 脑积水，外引流，内引流。 （病例17：外引流缺点） 38 二、一种适用于乙型肝炎慢加急性肝衰竭严重性 评估并且优于MELD的预后评分系统 39 背 景 目前我国大约有2800万慢性乙型肝炎病人， 每年发生慢加急性肝衰竭，肝细胞癌和终末期肝 硬化导死亡的病人约50万， 慢加急性肝衰竭成为我国慢性乙型肝炎病人发生 死亡的主要原因之一，也是三甲医院传染病科最常见 的危重病种。 40 直到目前，针对乙型肝炎慢加急性肝衰竭的治 疗，包括使用核苷类似物抗乙型肝炎病毒在内的内 科综合治疗或加上人工肝支持系统治疗，仅能使有 足够肝再生潜能的病人奏效； 然而，经过内科综合治疗存活病人，仍可用较 低的医疗成本维持较长时间存活。而无足够肝再生 潜能的病人只能进行肝移植治疗才能挽救生命。 由于供肝紧缺，手术费用高昂，以及术后需要 长期抗排斥和抗乙型肝炎病毒治疗等因素限制了肝 移植治疗的临床应用范围。 41 传染病科每年死亡病例约150例，大约有100例 是乙型肝炎慢加肝衰竭（慢性重型乙型肝炎），给 传染病科医、教、研工作带来很大的“负担”和挑 战。 因此，临床上需要建立一种客观，敏感和简便 的预后评分方法来帮助临床医生评估慢加急性肝衰 竭病人是选择内科综合治疗或/加上人工肝支持系 统治疗，还是需要考虑进行肝移植治疗。 42 对象与方法 399例乙型肝炎慢加急肝衰竭病例来自 2003年1月2008年6月中山大学附属第三医院 感染科的住院病人。 男346例，女53例， 年龄1886岁，年龄 42.712.9岁； 死亡组196例， 存活组203例。 43 表1-1：乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统 得分 (分) 肝性脑脑病 (期) 总总胆红红素 (mol/L) 腹水最大液平 (mm) 凝血酶原活动动 度(%) 11020 ULN 040 302030 ULN 4080 203040 ULN 80 1040ULN腹水+单单或 双侧侧胸水 1.01.1ULN WBC1015 或N70%1.11.2ULN WBC1520 或N80%1.21.3ULN WBC20 或 N90% 4 斜径1.3ULN 肺部有炎症影像学 改变变 45 按照Mayo临床小组 MELD评分 =3.8loge（血清胆红素mol/L0.058） +11.2loge（凝血酶原时间国际标准化比值， INR） +9.6loge（血清肌酐mol/L0.011) +6.4（病因：胆汁淤积或酒精性肝硬化为0， 其他为1）。 生存组在乙型肝炎慢加急性肝衰竭疾病 的极期进行评分并合计总分。 死亡组在临终前进行评分并合计总分。 46 结 果 表2. 乙型肝炎慢加急肝衰竭存活组与死亡组七 个临床指标的得分及其统计学分析 得分存活组组 死亡组组 t值值 p值值 凝血酶原活动度1.630.78 2.620.80 12.600 0.000 血清肌酐 0.200.78 2.041.91 12.561 0.000 并发感染 0.821.31 2.201.45 9.950 0.000 肝性脑病 0.582.89 2.851.42 9.878 0.000 总胆红素 1.360.81 2.100.92 8.557 0.000 肝脏大小 2.260.86 2.860.95 6.659 0.000 腹水 1.341.17 2.121.23 6.475 0.000 47 表3. 乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死 亡组本预后评分系统总分与MELD评分 的结果 以及统计学分析 存活组组 死亡组组 t p 本评评分系统统 总总分 8.073.14 16.913.54 26.125 0.000 MELD评评分 26.435.58 40.1610.22 16.566 0.000 48 结 果 0246108182022261416122428 死亡组81.32病人 在12.2321.60分之 间 存活组81.32%病人 在3.9112.23分之 间 存活组与死亡组 81.32%病人的分 界点在12.23分 图1. 存活组与死亡组81.32病人本预后评分系统总分的分 界点和分布范围 49 10152520303540 455055 2. 存活组与死亡组60.02病人MELD评分的分 界点和分布范围 存活组61.02%病 人在21.4931.19 分之间 死亡组61.02病人 在31.1957.04分之 间 存活组与死亡组 61.02%病人的分界 点在31.19分 60 50 100.80.60.40.20.0 特异度 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 敏感性 参考线 本预后评分系统 MELD评分 Source of the Curve 图3.本预后评分系统与MELD评分的ROC曲线图51 1 （ 0 / 0 ） 1 1 （0/0）2 0%（0/1 ） 3 0%（0/4 ） 4 0%（0/10 ） 5 0%（0/28 ） 6 0%（0/31 ） 7 3%（1/32 ） 8 0%（0/21 ） 9 4%（1/24 ） 10 15% (3/20) 21 100% （ 7/7） 11 50%（ 5/10） 12 65%（ 17/26） 13 53%（ 8/15） 14 70%（ 14/20） 15 78%（ 22/28） 19 100%（ 18/18） 17 80%（ 16/20） 22 100%（8/8 ） 16 100%（ 27/27） 20 100%（ 17/17） 18 100%（ 19/19） 23 100% （ 7/7） 25 100%（2/2 ） 26 100%（1/1 ） 27 （0/0）24 100%（3/3 ） 28 （0/0） 1 （ 0 / 0 ） 1 2 100%（1/1 ） 3 100%（4/4 ） 4 100%（ 10/10） 5 100%（ 28/28） 6 100%（ 31/31） 7 97%（ 31/32） 8 100%（ 21/21） 9 96%（ 23/24） 10 85%（ 17/20） 21 0%（0/7 ） 11 50%（5/10 ） 12 35%（9/26 ） 13 47%（7/15 ） 14 30%（6/20 ） 15 22%（6/28 ） 19 0%（0/18 ） 17 20%（4/20 ） 22 0%（0/8 ） 16 0%（0/27 ） 20 0%（0/17 ） 18 0%（0/19 ） 23 0%（0/7 ） 25 0%（0/2 ） 26 0%（0/1 ） 27 （0/0）24 0%（0/3 ） 1 （0/0） 28 （0/0） 生存率 评分 死亡率 评分 100% 80% 60% 40% 20% 0 乙型肝炎慢加急性肝衰竭严重性评分 与生存率和死亡率的关系病例分布图 52 1 （ 0 / 0 ） 1 15-16 50% (2/4）17-18 12%（1/8 ） 23-24 12%（5/41 ） 25-26 5% (2/39 ） 27-28 12%（3/26 ） 29-30 40%（ 12/30） 33-34 71% (17/24) 55-56 100%（3/3 ） 35-36 70%（ 14/20） 37-38 71%（ 15/21） 39-40 94%（ 16/17） 41-42 100%（ 10/10） 43-44 93%（ 13/14） 51-52 100%（8/8 ） 47-48 93%（ 13/14） 57-58 100%（1/1 ） 45-46 85%（ 11/13） 53-51 100%（3/3 ） 49-50 100%（ 13/13） 59-60 100%（4/4 ） 63-64 100%（1/1 ） 65-66 （0/0）67-68 100%（2/2 ） 61-62 100%（2/2 ） 69-70 100%（1/1 ） 生存率 MELD 评分 死亡率 MELD 评分 乙型肝炎慢加急性肝衰竭MELD评分 与生存率和死亡率的关系病例分布图 1 （ 0 / 0 ） 1 17-18 88%（7/8 ） 19-20 95%（ 19/20） 23-24 88%（ 36/41） 25-26 95%（ 37/39） 27-28 88%（ 23/26） 29-30 60%（ 18/30） 31-32 41% (12/29) 33-34 29% (7/24) 55-56 0%（0/3 ） 35-36 30%（ 6/20） 37-38 29%（ 6/21） 39-40 6%（1/17 ） 41-42 0%（0/10 ） 43-44 7%（1/14 ） 51-52 0%（0/8 ） 47-48 7%（1/14 ） 45-46 15%（ 2/13） 53-51 0%（0/3 ） 49-50 0%（0/13 ） 59-60 0%（0/4 ） 63-64 0%（0/1 ） 65-66 （0/0）67-68 0%（0/2 ） 61-62 0%（0/2 ） 69-70 0%（0/1 ） 15-16 50% (2/4 ） 21-22 82%（ 27/33） 57-58 0%（0/1 ） 19-20 5%（1/20 ） 21-22 18%（6/33 ） 31-32 59% (17/29) 53 讨 论 肝脏的生理功能非常复杂，包括解毒、代谢、合 成白蛋白和凝血因子以及维持正常肾脏功能等。当各 种原因导致肝功能衰竭时： 肝坏死，导致肝缩小； 由于解毒功能下降，出现肝性脑病； 代谢胆红素能力降低，出现高胆红素血症； 54 合成凝血因子能力降低，出现凝血酶原活 动度的下降； 合成白蛋白下降和醛固酮灭活降低等导致 腹水； 毒素蓄积和肾血液灌流下降等导致功能性 肾功能不全甚至肾功能衰竭； 肝内的Kupffer细胞坏死减少和合成补体 减少等，造成抵抗细菌、真菌和病毒等感染的能 力降低； 55 虽然在乙型肝炎慢加急性肝衰竭病人的不同个 体中，他们出现这些肝功能衰竭相关临床指标的个 数和每一个肝衰竭指标的严重性可各有差异， 然而，各种肝功能不全或衰竭相关临床指标所 累加成肝衰竭总的严重性必然与导致乙型肝炎慢加 急性肝衰竭病人的死亡结局相关联。 反过来看，如果内科综合疗法保守治疗成功， 慢加急性肝衰竭严重性评分大多数病人可下降0分 （原先肝硬化基础的病人下降至仅有14分）。 56 故此，我们选择： 血清总胆红素（171mol/L以上，每升高 10倍计为1分）； 凝血酶原活动度（40%以下，每下降10%计 1分）； 肝性脑病(按分期给与相应分数)； 血清肌酐（正常最高检测上限以上，每升 高最高检测值的10%计为1分）； 57 肝脏大小（B型超声波右肝斜径或右肝厚度正 常下限以下，每减少10mm计为1分）； 腹水量（