脊髓损伤康复治疗（无图片）课件

脊髓损伤的康复治疗 北京大学第三医院 康复医学中心 杨延砚 北京大学第三医院康复医学中心 定义 脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI） 由于各种原因引起的脊髓结构、功 能的损害，造成损伤水平以下脊髓神经 功能的障碍。 外伤性 非外伤性 流行病学 流行病学 诊断 北京大学第三医院康复医学中心 临床诊断 脊椎损伤诊断 脊髓损伤诊断 复合损伤诊断 并发症诊断 其他疾病诊断 北京大学第三医院康复医学中心 临床诊断脊髓损伤类型 脊髓损伤类型 完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤 脊髓轻微损伤或 脊髓震荡 肛球反射 北京大学第三医院康复医学中心 临床诊断脊髓损伤类型 完全性脊髓损伤 脊髓损伤平面以下最低 位骶段（ S4 S5 ）感觉、 运动功能完全丧失。 不完全性脊髓损伤 在神经平面以下包括最低位的骶段保 留部分感觉或运动功能。 北京大学第三医院康复医学中心 临床诊断脊髓损伤类型 不完全性脊髓损伤 中央索综合征 前索综合征 后索综合征 脊髓半切综合征 圆锥综合征 马尾综合征 北京大学第三医院康复医学中心 临床诊断脊髓损伤类型 脊髓半切综合征 圆锥综合征 马尾综合征 北京大学第三医院康复医学中心 临床诊断脊髓损伤水平 感觉/运动平面（sensory/motor level） SCI后，保持正常感觉/运动功能的 最低脊髓节段水平，左右不一致时须分别 记录。 神经平面（neurological level） 身体两侧有正常感觉和运动功能的 最低脊髓节段。 北京大学第三医院康复医学中心 临床诊断脊髓损伤水平 美国脊髓损伤学会 （American Spinal Injury Association，ASIA） 关键感觉点（Key Sensory Areas/ Key Points） 关键肌（Key Muscles） 北京大学第三医院康复医学中心 枕二窝三四肩锁 肘五拇六指间错 胸一胸二到腋窝 T 三十一排排坐 十二沟，腰二股 三髁四踝芭蕾五 骶从足跟到膕窝 三结四五肛周落 感觉平面28 Key points 北京大学第三医院康复医学中心 屈肘伸肘五六七 中指小指在八一 屈髋伸踝二三四 伸趾屈踝是五一 C5屈肘肌（肱二头肌，肱肌） C6伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌 ） C7伸肘肌（肱三头肌） C8中指屈指肌（固有指屈肌） T1小指外展肌（小指外展肌） L2屈髋肌（髂腰肌） L3伸膝肌（股四头肌） L4踝背伸肌（胫前肌） L5长伸趾肌（踇长伸肌） S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌 ） 运动平面10 key muscles 北京大学第三医院康复医学中心 康复诊断 四肢瘫（Tetraplegia/Quadriplegia） 截瘫（Paraplegia） 四肢轻瘫 轻截瘫 高位截瘫 康复评定 北京大学第三医院康复医学中心 康复评定脊髓损伤程度 病损分级（Impairment Scale，IS）修订的Frankel 分级 A-完全性损伤损伤 平面以下无任何感觉、运动功能，无骶残 留 B-不完全性损伤损伤 平面以下保留感觉功能，无运动功能 C-不完全性损伤损伤 平面以下保留部分运动功能，但一半以上 关键肌肌力 级 D-不完全性损伤损伤 平面以下保留部分运动功能，且一半以上 关键肌肌力 级 E-正常运动与感觉功能正常 北京大学第三医院康复医学中心 康复评定感觉/运动功能 北京大学第三医院康复医学中心 康复评定肌张力 改良Ashworth量表 0级 无肌张力的增加 级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现最 小的阻力，或出现突然的卡住和释放 +级 肌张力轻度增加，被动屈伸时在ROM后50%范围内出现突然的 卡住，然后在ROM的后50%的范围内，始终呈现一定的阻力 级 肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显地 增加，但受累部分仍能较易地被移动 级 肌张力严重增高，被动活动困难 级 僵直，受累部分不能屈伸 北京大学第三医院康复医学中心 康复评定肌张力 阵挛 踝阵挛& 髌阵挛 踝阵挛分级（Zierski法） 0级 无踝阵挛 1级 踝阵挛时间 持续14秒 2级 踝阵挛时间 持续59秒 3级 踝阵挛时间 持续1014秒 4级 踝阵挛时间 持续超过15秒 北京大学第三医院康复医学中心 康复评定疼痛 目测类比评分法 Visual Analogous Scale，VAS 麦吉尔疼痛问卷 Mc Gill Pain Questionnaire，MPQ 疼痛定级指数 现在疼痛强度 选词总数 疼痛情况和持续时间选词 北京大学第三医院康复医学中心 康复评定性功能障碍 有无精神性勃起的可能 有无触摸性勃起的可能 有无性高潮体验的可能 北京大学第三医院康复医学中心 康复评定心理障碍 汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 汉密尔顿抑郁量表（HRST） Zung氏抑郁量表（SAS） Zung 氏焦虑量表 （SAS） 北京大学第三医院康复医学中心 康复评定ADL 日常生活活动能力 Activities of Daily Living，ADL 改良Barthel指数 Modified Barthel Index，MBI 四肢瘫功能指数 Quadriplegic Index of function，QIF 北京大学第三医院康复医学中心 康复评定ADL 功能独立性测评（Functional Independence Measure，FIM ） FIM评分标准 评分特征独立性 7 完全独立不需他人帮助 6 基本独立 5 轻度依赖，需他人指导需他人帮助 4 轻度依赖，需少量帮助 3 中度依赖，需中等量帮助 2 基本上不独立，需大量帮助完全依赖 1 完全不独立 康复目标 北京大学第三医院康复医学中心 康复目标基本目标 近期目标：针对具体功能障碍 中期目标：增加患者的独立能力 自然属性的康复 远期目标：使患者能回归社会，进行 创造性生活（productive life） 社会属性的康复 北京大学第三医院康复医学中心 康复目标功能恢复预测 完全性脊髓损伤患者功能恢复预测 C13完全依赖 C4不能步行，在轮椅上需大部分依赖 C5不能步行，在轮椅上需中度依赖 C6不能步行，在轮椅上需小部分依赖 C78在轮椅上独立，步行可能性较小 T112在轮椅上独立，用KAFO加双拐可步行，但能耗较 大 L1S1 在轮椅上独立，用AFO加手杖或能独立步行 北京大学第三医院康复医学中心 康复目标功能恢复预测 不同损伤程度脊髓损伤患者转归 20%15%85%40% 残损指数（IS） 北京大学第三医院康复医学中心 康复目标截瘫患者步行能力预测 步行运动指数（ambulatory motor index，AMI） 评价肌群：髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈 肌 评价标准：0无；1差；2尚可；3良；4正常 预测标准： 6分 有可能步行 68分 KAFO+双拐 12分 社区性步行 北京大学第三医院康复医学中心 康复目标如何确立 脊髓损伤水平 脊髓损伤程度 年龄 体质 并发症 心理状态 治 疗 人 员 患者 Client-centered 家属 康复 目标 临床治疗 北京大学第三医院康复医学中心 临床治疗急救 院前急救 初步诊断 制动稳定/稳定病情 移离现场 转运 院内急救 保持生命体征平稳 维持脊柱稳定性 预防早期并发症 北京大学第三医院康复医学中心 临床治疗早期处理 原则 尽早治疗 整复骨折脱位，有效制动固定，重建脊柱稳定性 治疗脊髓损伤 早期预防各种并发症 尽可能保留残存功能，为日后康复创造条件 北京大学第三医院康复医学中心 临床治疗手术治疗 目标 解剖学复位 重建脊柱稳定性 有效的椎管减压 脊髓功能重建 北京大学第三医院康复医学中心 临床治疗药物治疗 甲基强的松龙（MP） 神经节苷酯（GM-1） 神经生长因子（NGF） 中药 其他 康 复 治 疗 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗解剖生理基础 肌肉系统 肌肉跨越 功能代偿 神经系统 神经跨越 神经指令功能再训练 神经反射功能再训练 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗开始时机 脊髓损伤后期或恢复期 脊髓损伤急性稳定期 脊髓损伤急性不稳定期 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗康复内容 良姿位摆放和体位变换 呼吸功能训练 膀胱功能训练 肌力训练 关节活动度练习 坐位/平衡训练 立位/平衡训练 步态训练 转移或移乘训练 轮椅训练 ADL训练 支具的制作与应用 性问题咨询 并发症处理 心理康复 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗良姿位摆放/体位变换 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗良姿位摆放/体位变换 斜床 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗呼吸/排痰训练 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗膀胱功能训练 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗膀胱功能训练 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗肌力/关节活动度练习 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗坐位平衡训练 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗立位平衡训练 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗立位平衡训练 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗步态训练 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗步态训练 跨越障碍物/上下台阶 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗步态训练 功能性步行 安全：独立行走时稳定，不用他人帮助而且无须忧虑跌倒； 姿势基本正常； 不用步行框架等笨重的助行器； 站立时双手能游离作其它活动； 较不费力； 注意力不用过度集中在步行上，因而不影响其它活动； 心血管功能能够负担：表现为步行效率(步行速度m/min步行 3min 后的心率)大于30%； 有一定的速度和耐力：能连续走5min,并走过550m左右。 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗步态训练 社区性功能性步行 有能力在家庭周围地区采购，散步， 逛公园，到附近医疗机构就诊等。 终日穿戴支具并能耐受 能连续走900m左右 能上下楼梯 能独立进行ADL 家庭性功能性步行 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗步态训练 治疗性步行：社区功能性步行的标准均不具备 ，但用KAFO及拐能作短暂步行，T3-L2损伤患者的 步行即属此类。 给患者以能站能走的感觉，形成心理支持 减小对坐骨结节等处的压迫，减少压疮发生的机会 肢体负重可防止骨质疏松的发生 下肢活动可改善血液淋巴循环 减缓肌萎缩 促进尿便排出 减少对他人的依赖 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗转移/移乘训练 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗转移/移乘训练 轮椅 床面转移 床面椅子转移地面轮椅转移 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗轮椅训练 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗ADL训练 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗手功能训练 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗支具的制作与应用 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗支具的制作与应用 图片及Video欠奉 北京大学第三医院康复医学中心 “Sex lies at the root of life, and we can never learn to reverence life until we know how to understand sex.” Havelock Ellis 康复治疗性问题 北京大学第三医院康复医学中心 康复治疗并发症处理 尿路感染 神经源性膀胱 神经源性大肠 压疮 痉挛 挛缩 骨质疏松 疼痛 深静脉血栓 异位骨化 植物神经过反射 北京大学第三医院