医院临床科室检查大纲.doc

临床科室检查大纲一、现场提问内容：1. 临床工作人员岗位职责与技能要求。2. 十三项核心制度。3. 相关应预案和流程，如医疗技术风险与损害处置预案、突发公共卫生事件处置预案等。4. 手术医师为何级授权，可做何类手术，抗菌药物处方权限等。5. 科主任如何动态管理手术授权。6. 患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。7. 如何保证诊疗计划的适宜性（指南规范、科室核查、上级检查、患者参与）？8如何执行口头医嘱？9. 输液反应应急预案，化疗药物等不良反应及处置。10.毒麻精放及化疗药、高浓度电解质的存放区域、标识等，包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放的“警示标识”11.手术部位标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定，患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位12.实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。准备切开皮肤前，手术医师、*、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。13. 转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。14.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。15.手卫生（六步洗手法）16.医疗安全（不良）事件上报。医疗安全（不良）事件包括哪些，以及上报流程。17.科室医疗质量管理。强调患者安全目标、质量安全指标运用。18.患者参与医疗安全。针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。19. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。20. 医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。二、查看文档资料1.科室组织架构图，体现三级管理：科主任、各诊疗小组、医师。2.科务会记录本。卫生专业技术人员履职考核记录与评价年终考核记录。3.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。4.临床诊疗工作的指南/规范，有无定期修订，有无培训（业务学习）、检查。5.质量与安全管理记录本。病历书写质控，处方管理每年两次质控。定期开展手术质量评价。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。6.临床路径实施记录本。有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。7. 单病种上报登记本。专人负责上报单病种质量信息。由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。8.多学科会诊记录本。9.随访登记本。10.报告审批的手术目录11.非计划再次手术记录本。三、查看运行病历1.体现三级医师查房。2.每份病历均有诊疗计划，上级医师核查100%，是否向患者说明。3.检查结果病历中体现分析评价，按程序调整诊疗方案。4.应用镇静后，有无向患者家属及护理告知放跌倒坠床。病历中记录5. 住院超过30天的患者管理。6. 术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。7.手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。8. 手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。9. 对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。10.高值耗材病历中有记录。11.知情同意：知情同意书，手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法