尿路感染（urinary tract infection）课件幻灯

尿 路 感 染 (urinary tract infection) 流行病学 发病率约占人口的2； 女性居多，未婚少女2，已婚妇女5，孕妇7； 老年女性、 男性尿路感染率10。 概 述 概 述 定义 广义 微生物侵入尿路引起的 尿路炎症 狭义 细菌侵入尿路引起的 尿路炎症 概 述 尿路感染 上 尿 路 感 染 （肾盂肾炎nephropyelitis） 下 尿 路 感 染 （膀胱炎cystitis） 分类 最常见为肠道革兰阴性杆菌 其中大肠杆菌约70，变形杆菌、克雷白杆菌、 产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓 杆菌，葡萄球菌） 绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后，变形杆菌、 克雷白杆菌常见于尿路结石患者。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌，称为混 合感染。 病 因 感染途径 上行感染（多 见） 严重 尿路阻塞 机体免疫力 低下 血行感染（少见） 防御机制 尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌 男性排尿时前列腺液有杀菌作用 尿路粘膜可分泌IgG、IgA 尿液含高浓度尿酸和有机酸，pH值低 易感原因 泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅 尿路器械的使用 尿道口周围的炎性病灶 机体抵抗能力下降 遗传因素致尿道粘膜防御能力下降 致病力 细菌的吸附能力是重要的致病力 致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感 急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起 尿路 刺激征 腰痛 血尿 全身 症状 肋脊角 压压痛/叩 痛 实验实验 室 检查检查 急性肾肾盂 肾肾炎 有 有 可有 有，也 可无 有 血WBC ESR尿中 WBC 尿培养阳性 ，血培养可阳性， 肾浓缩肾浓缩 功能，可恢 复 膀胱炎 有 无30 无 无尿WBC，血培阴性 ，尿培养阳性 无症状 细细菌尿 无无无无 无仅仅有细细菌尿 临床表现 病 案 一 n某患者，女，29岁，因尿频、尿急、尿痛2天 就诊，无腰痛及发热。体查：生命体征平稳， 心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛。双下肢无水 肿。实验室检查：血常规正常，尿常规示白细 胞/HP，余正常。尿培养结果未回报。该病 例最可能的诊断是什么? ？ 病 案 二 n某患者，女，58岁，因发热、腰痛1天就诊，无 尿频、尿急、尿痛。体查：体温38.5，余生命 体征平稳。心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反 跳痛，肝脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，左肾 区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常 规示白细胞升高，尿常规示白细胞5-6/HP，余 正常。尿培养结果未回报。该病例最可能的诊断 是什么? ？ 尿常规： 尿蛋白（-）或（） 尿沉渣WBC，白细胞管型有助于肾盂肾炎 诊断 尿RBC。 实验室检查 白细胞尿（脓尿） 指清洁尿标本沉渣的WBC5个HP 脓尿对尿感诊断有一定帮助，但由于白带污染，间质性 肾炎，结核杆菌、真菌及衣原体感染均可出现，因此不 能单纯依靠脓尿确诊尿感。 实验室检查 尿感诊断的确立，主要靠尿细菌检查 膀胱穿刺尿定性培养结果可靠。 清洁中段尿，导尿均不能避免污染，故临床上 清洁中段尿作尿细菌定量培养。 实验室检查 尿细菌学 检查 尿细菌定量培养 尿含菌量105ml为有意义菌尿，常为尿感。 两次中段尿培均为105ml，且为同一菌种，可诊断 尿感。 尿含菌量104105ml可疑菌尿需复查 尿含菌量38，有 明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛、血白细胞增 加者，可诊断为肾盂肾炎。致病菌为变形杆菌 、绿脓杆菌多为肾盂肾炎。 临床表现不典型，以下尿路症状群为主诉者 ，先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱 炎，如复发则多为肾盂肾炎。 诊 断 定位诊断 鉴别诊断 全身感染性疾病 慢性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征 治 疗 选药原则 未有药敏试验结果时选用G-杆菌敏感的抗菌药 膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎要求 血尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。 治 疗 见效：治疗后复查细菌尿阴转； 失败：治疗后仍持续有细菌尿或 在追踪期间内复发。 疗效判断 治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、 在停止抗菌药后1周和1个月再追踪复查1次， 如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新 感染 治 疗 疗效判断 单剂疗法： SMZ 0.4x6#顿服 or 氧氟沙星0.2x3#顿服 三日疗法： SMZ 0.8Bid x3d or氧氟沙星0.2Bid X3d 疗程结束 复查尿细菌定量培养 复诊 1周后 初诊 治 疗 急性 膀胱炎 复 诊 尿培 阴性 无尿 路刺 激征 说明细菌性膀胱炎已治愈，1月后复诊一次 尿培 阳性 为同一细菌，说明为隐匿性肾盂肾炎， 应予14天抗菌药物的常规疗程 尿培阳性 症状性肾盂肾炎 感染性尿道综合症 非感染性尿道综合征 白细胞尿 尿培阴性 白细胞尿 无细菌尿 无白细胞尿 14天抗菌药 物常规疗程 后仍有菌尿 选敏感药物 最大剂量口 服6周 同时作IVP 有刺 激征 治 疗 急性 肾盂肾炎 轻型 口服有效抗菌药物14天疗程，72小时显效， 若仍未见效，按药敏结果更改抗菌药物。 较严重者 庆大霉素或妥布霉素或头孢噻肟钠或头孢唑啉钠 Q8himiv，药敏结果出来后选用敏感药物注射 至退热72小时后，改口服有效抗菌药物，疗程共 2周。 重症：致病菌多为耐药G-杆菌。常用下列抗菌素： 半合成广谱青霉素：如哌拉西林3.0 ivgtt Q6h 氨基糖苷黄抗生素：妥布霉素庆大1.7mg ivgtt Q8h 第三代头孢菌素类：头孢曲松钠10 ivgtt Ql2h、头 孢哌酮钠20 ivgtt Q8h 疑为G球菌可用氯苄西林 30mgkg ivgtt Q6h 治 疗 急性 肾盂肾炎 治 疗 再发性 尿路感染 分为复发和重新感染，常再发者应 考虑长程抑菌疗法作预防性治疗 妊娠期尿路感染： 积极治疗，选用毒性较小的抗生素。四环素、氯霉素 不宜用，慎用诺酮类、复方磺胺甲唑、氨基糖苷类。 男性尿路感染： 50岁以后，尿感治疗方法同复杂尿感 50岁以前男性少见，常伴细菌性前列腺炎，用SMZ1218 W疗程，或环丙沙星0.25 Bid 1218W，再发者重复上述 治疗，或延长疗程低剂量抑菌疗法。 治 疗 特殊类型 尿路感染 治 疗 特殊类型 尿路感染 留置导尿管的尿路感染 若有尿感症状，予强有力的抗生素治疗， 及时更换导尿管。 若无尿感症状，仅有无症状性细菌尿，暂 不宜治疗，直至拔除导尿管后再治疗之。 无症状性细菌尿 非妊娠妇女，一般不予治疗，妊娠妇女必须治疗； 学龄前儿童的无症状细菌尿，予以治疗 ； 老年人不予治疗，因治疗与否与寿命无关； 尿路有复杂情况者，一般不予治疗，因常不能根治 。 治 疗 特殊类型 尿路感染 并 发 症 肾乳头坏死 肾周脓肿 预 后 急性非复杂性尿感，治愈率90 急性复杂性尿感治愈率低 复杂性尿感可迁延为慢性肾盂肾炎 预 防 多饮水，勤排尿；(23小时尿1次) 注意局部卫生 尽量避免使用尿路器械 膀胱输尿管反流者，养成二次排尿习惯 与性生活有关的反复发作的尿感，于性 交后即排尿，服一次抗菌药物预防。 总 结 思 考 题 1. 如何诊断尿路感染? 2. 膀胱炎与肾盂肾炎治疗 方案有何不同? 思 考 题 3.再发性尿路感染与慢性肾盂肾炎如何鉴别？ 4.真性细菌尿的定义是什么？细菌尿的假阳性与 假阴性各见于哪些情况？ 思 考 题 n5病案分析：某患者，女，58岁，因发 热、