房颤新型抗凝药物临床应用与评价吴书林教授课件

房颤新型抗凝药物临床 应用与评价 吴书林 广东省心血管病研究所 广东省人民医院 2010 ESC指南重要更新 关于非瓣膜病房颤血栓栓塞危险分层 继续沿用了CHADS2评分 提出了新的CHA2DS2-VASc评分 提出了主要危险因素和临床相关的非主要 危险因素的概念 CHA2DS2-VASc评分主要用于补充CHADS2评 分中1分（中危）的分层 危险因素评分 充血性心衰/左室功能不全1 高血压1 年龄75岁2 糖尿病1 卒中/TIA/血栓栓塞2 血管疾病1 年龄6574岁1 性别（女性）1 总分9 2010 ESC2010 ESC指南重要更新指南重要更新 血栓风险评分血栓风险评分更新更新 CHACHA 2 2 DSDS 2 2 -VASc-VASc评分评分 新增 原CHADS2 评分标准为 1分 总分从CHADS2 中6分增加到9分 CHA2DS2VASC积分与中风相关性 %/year CHA2DS2-VASc0-1 634 2 3408 3 5365 4 4378 5 2566 6 1185 7 451 8-9 125 No of patients Stroke and systemic embolism 0 1 2 3 4 5 6 Singer DE, et al. : Ann Intern Med. 151, 297-305, 2009 CHA2DS2-VASc 积分与出血发生率 Major (including intracranial) bleeding CHA2DS2-VASc0-1 634 2 3408 3 5365 4 4378 5 2566 6 1185 7 451 8-9 125 No of patients 0 1 2 3 4 5 6 7 8 %/year Major Intracranial Singer DE, et al. : Ann Intern Med. 151, 297-305, 2009 一项主要危险因素 或多于两项非主要危险因素 口服抗凝药(华法林) 评分 2 评分 = 1 一项非主要危险因素 口服抗凝药 或阿司匹林. 推荐: 口服抗凝药. 评分 = 0 没有危险因素 阿司匹林或不抗凝. 推荐: 不抗凝 IB IA IB IA IIaB IIaB 2010 ESC2010 ESC指南重要更新指南重要更新 确定了基于确定了基于CHACHA 2 2 DSDS 2 2 -VASc-VASc评分系统的抗凝策略评分系统的抗凝策略 目前主要抗凝药物及作用途径 华法林有效预防血栓栓塞并发症 0 2 4 6 8 AFASAK 58% 7 81 SPAF 67% 27 85 BAATAF 86% 51 96 CAFA 42% - 68 80 SPINAF 79% 52 90 TOTAL 68% 5079 Stroke Incidence (%) p 0.2 p 5% of any group Dabigatran 110 mg % Dabigatran 150 mg % Warfarin % Dyspepsia *11.811.35.8 Dyspnea 9.39.59.7 Dizziness 8.18.39.4 Peripheral edema 7.97.97.8 Fatigue 6.66.66.2 Cough 5.75.76.0 Chest pain 5.26.25.9 Arthralgia 4.55.55.7 Back pain 5.35.25.6 Nasopharyngitis 5.65.45.6 Diarrhea 6.36.55.7 Atrial fibrillation 5.55.95.8 Urinary tract infection 4.54.85.6 Upper respiratory tract infection 4.84.75.2 Common Adverse Events *Occurred more commonly on dabigatran p3 x ULN 5 x ULN 3 x ULN 及 T Bili 2 x ULN 2.9 1.0 0.4 2.9 1.0 0.5 ROCKET-AF小结 疗效: 在预防脑卒中及非CNS栓塞方面，利伐沙班的疗效 不劣于华法林 凡是服用研究药物的患者中，利伐沙班的疗效都 优于华法林 在ITT人群中，结果的趋势相似，但未达到优效性 安全性: 出血和不良事件发生率相近 利伐沙班组ICH、重要器官出血及致死性出血更少 结论: 利伐沙班耐受性良好，一日一次，治疗期间疗效 更好，且出血情况有所改善，已被证实可作为华 法林替代药物 ROCKET-AF入选的人群，包含了亚洲人群13%，亚 太地区入选人群占15% 所入选病人中，按照CHADS2评分只有2种风险因 素而且既往无脑卒中、TIA或全身栓塞病史的患者 占总体10，大多数患者CHADS2评分3分 每日单次服药，依从性可能会更好 阿哌沙班（Apixaban) 也是口服Xa因子拮抗剂 对游离的和与凝血酶原结合的Xa因子均有 抑制作用 多数（约70%）通过粪便残渣排泄，因此有 望用于有肾功能不全的患者 ARISTOTLE-结果 出血并发症 ARISTOTLE 小结 阿哌沙班较华法林预防中风或血栓栓塞的 效果更好 出血并发症发生率更低，死亡率更低 新型抗凝药物的优点 理想的抗凝药物？ 有效预防血栓栓塞事件 出血风险低 固定剂量 口服生物利用度好 不需常规监测 ？可逆性 快速起效 ？与食物和药物相互作用少 ？药物过量时有对抗药物 新型抗凝药物vs.传统抗凝（华法林） 可以避免常规监测的“不方便”，提高治疗率 抗凝效果好不劣于或优于华法林，风险效益比 高，推动指南的发展 新型抗凝药物完全取代华法林？ 尚不确定 新型抗凝药物可能的局限性 新型抗凝药物的优点，在临床应用过程中也许会 转化为缺点 不需严密监测的优点，则导致无法通过实验室检 验来监测出血或血栓的发生 有些新的抗凝药物需一天口服两次，会降低患者 的依从性 与VKA对比，相对快速起效及代谢快的特点对某 些患者也许会成为缺点 目前对新型抗凝药物过量未有拮抗剂 有学者尝试通过活性碳吸附治疗、血液透析的 方法处理药物过量 应用于合并多种疾病、需要同时服用多种药物的 房颤患者，其安全性还有待大量观察研究 治疗过度或治疗不足都可能产生严重后果，因此 在抗凝治疗过程中，出于安全性和有效性考虑， 需要有效的监测手段 新型抗凝药物价格昂贵，不过更多的新药上市可 促使其价格降低 新型抗凝药物何者更好，有待“头对头”研究 ROCKET