基础医学血液净化在急性中毒中的应用及护理 曹伟红课件

血液净化在急性中毒中的应用及护理 广州市第十二人民医院 曹伟红 急性中毒流行病学研究 n地球上200万种化学品中67万种与人们日常生活 相关； n每年各国开发2万多种新化学产品中1千多种流通 于市场； 急性中毒的流行病学 1998年美国资料统计： n咨询电话 200 万个 n医院就医 480647 例 n死亡 755 例 n血液析透治疗 978 例 n血液灌流治疗 48 例 中毒是西方国家30岁以下病人住院主要原因之一，中毒死亡率占全部因中毒 而电话咨询人数的0.4%； 1026 例 中国卫生部统计住院前十位疾病资料显示： n损伤与中毒: n1987年 第4位 1999年 第1位 n中国: n城市10万分之18.65 农村10万分之69.65 n自90年代起职业病急性中毒每年就超过10000人， 农村农药有机磷中毒每年至少大于100000人次； 急性中毒的病因 n西方国家 n药物 n酒精 n腐蚀剂 n溶剂 n石油类物品 nCO气体 n中国 n城市 农村 n药物 CO气体 nCO气体 农药 n农药 镇静催眠药 n酒精 植物中毒 常见急性中毒的毒物 n农药杀虫剂有机磷杀虫剂、拟菊酯类杀虫剂 n农药除草剂百草枯、2,7-D丁酯滴丁酯 n杀鼠剂毒鼠强、氟乙酰胺 n生活性毒物一氧化碳、酒精 n工业毒物苯、二甲苯、甲醛、正己烷、汞、火场烟雾 常见急性中毒的毒物 n有毒动物毒蛇、鱼胆 n有毒植物毒蕈 n毒品海洛因、摇头丸（MDMA） n化学毒剂:如2003年8月发生一起因前侵华日军遗弃的 芥子气中毒事件。 中毒毒物的特点 n中毒毒物的种类与地点、职业、季节等因素有关； n城市以镇静催眠药、抗抑郁剂及酒精中毒为主； 农村以农药为主要毒物类别，以有机磷为主，占中毒 人数73.13% ，主要发生在7-9月份； n以毒鼠强为代表的禁用杀鼠剂群体中毒事件多； n不良的居住条件导致一氧化碳中毒病人增多； n有机溶剂职业性急性中毒事件发生频繁。 急性中毒的治疗原则 n稳定生命体征 n减少吸收 n使用特殊拮抗剂 n促进排泄 n维持重要脏器功能 n维持内环境稳定 促进排泄的方法： n利尿疗法 取决肾功能、经肾排泄 n血液净化疗法 毒物靠机体本身清除、内科治疗 排泄慢，引起重要器官损害（心、肝、肾）。 n血液净化不仅清除毒物，还有维持及替代重要脏器功能（肾）、维持 内环境稳定的作用。 n血液净化是目前唯一被证实能有效清除体 内毒物的方法，特别对分布容积小于 1L/Kg的毒物有非常理想的效果。 基本原理 n将患者血液引出体外,通过血液净化装置的“净化”作 用，清除患者体内的药物或毒物。 n血液透析(Hemodialysis)及血液灌流(Hemoperfusion) 是临床上最常见的用于治疗急性中毒的血液净化技术 血液净化救治中毒的机理 n1.清除毒物: 就理论而言，凡可经肾脏滤出的药 物或毒物皆可采用血液净化疗法清除；但在临床 应用上，应考虑若药物或毒物的毒性作用过于迅 速，则即便净化疗法十分彻底，仍无法改善病人 症状或挽救其生命。 血液净化救治中毒的机理 2.维持及替代重要脏器功能,特别是肾脏、肝脏功能。 治疗中毒导致的肾功能衰竭： 急性肾功能衰竭: 高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严重并 发症，常可导致病人迅速死亡，故一旦确诊断，即应采用血液净化措施 。 慢性肾功能衰竭：用于终末期病人的生命维持、可逆性尿毒症病人 危象期。 目前多认为此治疗开始得越快越好，尿毒症尚未发生前之“预防性透析”对改善预 后往往有决定性作用 血液净化救治中毒的机理 治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病 。 治疗MODS。 血液净化救治中毒的机理 3.维持内环境平衡，生命体征，水 、电解质平衡。 血液净化疗法的适应症 n血药浓度达到或超过致死量； n两种以上药物中毒； n病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸（）、低血压、低体温 n对毒物清除功能障碍如：肝肾功能不全； n血液净化清除率高于内源性清除； n毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应（甲醇、乙二醇、白 草枯）。 血液净化意义不大的情况 n作用迅速的毒物（氰化物） n机体对毒物的清除血液净化的清除率 n毒物作用不可逆（百草枯后期） n有特效解毒药（有机氟鼠药、亚硝酸盐） n物质毒性不大（对乙酰氨基酚、半光胺） 血液净化治疗的时机选择与准备 n最佳时机：一般药物或毒物中毒在小时内。 n中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果。 原则：只要有血液净化的指征，就应尽早治疗，越早效果越 好。 n但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起决定作 用。如毒鼠强中毒一周后就诊的患者，频繁抽搐，经 3次血液 灌流治疗后康复。 与血液净化清除效果相关的因素 n 分子质量 n 清除率 n 半衰期 n 分布容积 n 蛋白结合率 n 溶解性 常用血液净化技术 n血液透析 n血液滤过 血液透析、滤过治疗中毒的适用范围 n分子量小于500d（血P为标记）和高度水溶性、 蛋白结合率低和（或）伴酸中毒的毒物才有可 能在血液透析中被大量地清除掉。 n适用于分布容积小、易于通过透析膜弥散、分 子量小、脂溶性低、蛋白结合率低的药物或毒 物。 目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、乙 醇和锂盐。 血 液 灌 流 血液灌流： n是治疗中毒行之有效的一种方法，已经成 为目前急性中毒救治中不可缺少的技术。 n对有机磷农药、杀虫剂、各种治疗性药物 过量、灭鼠药、工业毒、生物毒以及其他 毒物均有较好的清除能力，疗效确切、作 用迅速。 n血液直接接触由半透膜包裹的吸附物质，使得有毒 物质被吸附。 n较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。 n适用于中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结 合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸 附能力。 n血液灌流的吸附剂：主要有活性炭和中性大孔树脂 两种。 n活性炭吸附剂：早在上个世纪80年代末90年代初应用于 临床，最大的缺点是吸附剂表面粗糙，对血小板有一定的吸 附作用。 n中性大孔树脂：是最近几年兴起的新型吸附剂，其表面包 被一层特殊的包膜，表面光滑，具有临床应用并发症少的优 势。 n中性大孔树脂： 主要清除中大分子毒物、 环状小分子或与血 浆蛋白结合率高的物质。 HA树脂的网络骨架 HA树脂的分子筛作用示意图 吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质-相对特异 通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附水及小分子物质 掠 过 树 脂： 筛孔大小的物质-不吸附蛋白及血液有型成分 HA树脂吸附示意图 血液灌流的优势 绝大部分毒物进入体内后，通过和蛋白或 酶类结合而发挥其毒性作用，所以不管毒物本 身是否水溶性，其结合物多为脂溶性且分子量 很大。所以对于绝大多数毒物来说，树脂血液 吸附效果优于血液透析。 n血液透析与血液灌流对部分药物清除效果的比较 n药物 血液透析 活性碳灌流 树脂灌流 n苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9 异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9 百草枯 0.5 0.6 0.9 二乙基溴化乙酰脲 0.250.4 0.50.6 1 地高辛 0.15 0.30.6 0.8 导眠能 0.16 0.60.7 0.8 安眠酮 0.13 0.141 0.5-1 n注：表中数字为血浆去除率（PER）；PER=（注入浓度流出浓 度）流入浓度 n-黄韶清.军事医学科学院附属医院,全军中毒救治专科中心专家组 .急性中毒的诊断与治疗.世界急危重病医学杂志,2004,1(2):127- 130 血液灌流治疗中毒短消息 n2002年9月13日，南京汤山发生特大毒鼠强中毒案，导致 300多人中毒、42人死亡。在这次大型的群体中毒事件中 ，血液灌流起到了重大的作用！ n2002年9月西昌市二中高一同一宿舍6人发生毒鼠强中毒， 5人送到凉山州第一人民医院抢救，该医院对5名患者采用 了血液灌流治疗，5名患者抢救成功。 n2005年7月22日，湖北孝感发生毒鼠强群体中毒事件，造 成37人中毒，7人死亡。剩下的30名患者经血液灌流等综 合救治后，全部痊愈出院。 南京汤山中毒事件 毒鼠强中毒 血液灌流治疗中毒必须注意的问题 n血液灌流本身不能治疗中毒引起的病理生理改变； n有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的同时，也清 除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量的补充；剂量应适 当的加大，或改变给药途径。 n需要间隔一定时间、反复几次进行血液灌流（最少3次 ）。 n单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满意 。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合 起来，联合应用抢救重度中毒患者。 血液灌流治疗中毒相关文献 临床表现 n主要特点是出现成人呼吸窘迫综合征。 大量口服后24小时内可迅速发生肺水肿及出血表 现。一般13日出现成人呼吸窘迫综合征。 n部分患者发生迟发性肺纤维化，在发病814天后再度 出现成人呼吸窘迫综合征，导致死亡。 尽快多次早期血液灌流，避免其他组织、 器官的进一步损害。应在服药后212h之内 进行； 肺呈磨玻璃状，并见结节、条索及网格影图， 肺内见分布不均之网状、条索状及小结节状影，肺纹理聚集，气胸改变 新型树脂灌流器抢救危重型药物中毒的临床观察 朱丹，刘丽敏，池艳春 (哈尔滨医科大学第一临床医学院血透中心，) 摘要摘要: :目的观察应用新型树脂灌流器抢救药物中毒病人目的观察应用新型树脂灌流器抢救药物中毒病人 的临床疗效。的临床疗效。 方法方法：应用树脂灌流器：应用树脂灌流器对对1616例重度药物中毒病人进行抢例重度药物中毒病人进行抢 救，其中氛氮平中毒救，其中氛氮平中毒4 4例、卡马西平中毒例、卡马西平中毒3 3例、氛丙嗓例、氛丙嗓 中毒中毒1 1例、安定中毒例、安定中毒8 8例。例。 结果结果：所有病人均：所有病人均在在6 6一一2424h h内清醒，治愈率内清醒，治愈率100%.100%. 结论结论：应用血液灌流于药物中毒有良好疗效。：应用血液灌流于药物中毒有良好疗效。 血浆置换 n n 应用于与血浆蛋白结合牢固，而不能以血浆透应用于与血浆蛋白结合牢固，而不能以血浆透 析或血液吸附清除的毒物如铬酸及重铬酸盐急析或血液吸附清除的毒物如铬酸及重铬酸盐急 性中毒性中毒 。 n n 由于血浆短缺、感染危险及费用问题，临床使由于血浆短缺、感染危险及费用问题，临床使 用受到限制用受到限制。 连 续 性 血 液 净 化 n适用于休克或血压不稳定的患者，利用动静 脉的压力差推动血流。维持每分钟的100- 150ml血流量，持续透析滤过治疗。可避免毒 物在血中浓度反弹的现象，适用于中度分布 容积的毒物中毒治疗。 分子吸附再循环系统（MARS.人工肝） MARS治疗中毒的适用范围 n主要用于急性中毒伴有严重肝功能损 害以及水、电解质、酸碱紊乱的患者 。 腹 膜 透 析 新鲜透析液 透出液 管路 n n 在患者肾功能正常时，并没有明显的增加在患者肾功能正常时，并没有明显的增加 清除毒药物的效果。因清除效率差，只有清除毒药物的效果。因清除效率差，只有 当血液透析无法进行时，才使用。当血液透析无法进行时，才使用。 血液净化方法选择 nHD或HF 分布容积小、分子量小、水溶性、蛋白结合率低 nHP 首选 分布容积小、分子量较大、脂溶性、蛋白结合率高 nPE CRRT 分布容积小、分子量很大、蛋白结合率很高，或引起明 显溶血、高铁血红蛋白血症、甲基血红蛋白血症分布容积大、与组织 亲和力高 nMARS 分子量很大、蛋白结合率很高、分布容积大或明显肝衰 急诊病人血液净化治疗特点 n联合性治疗多（首选血液灌流血液透析） n血液透析、血液灌流、血液滤过、血液置换、人工 肝及腹膜透析等多种方法联合治疗 n治疗间歇短 适合血液透析联合血液灌流治疗 n两种以上毒物中毒者。 n未知毒药物中毒者。 n并有肾、肝功能衰竭或伴多器官功能障碍者 n水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒。 n中草药、动植物中毒。 n重金属盐类或重金属与结合剂复合物，无法单独由血液透 析或血液灌流去除。需结合HDHP才能清除。例如尿毒症 病人的铝中毒或铅中毒的desferroxamine治疗。 n其他病人的汞及铊中毒的治疗等以血液灌流较好。 血液透析与血液灌流联合治疗示意图 HP+CVVH n联合机制： HP迅速清除血浆药物或毒物,但治疗时间短,造成药 物或毒物浓度反跳,病情反复. 通过CVVH对毒物的持续清除来避免单纯HP的毒素反 跳现象。另外,保持内环境稳定及有效的容量控制。 更好地清除炎性因子，纠正药物或毒物中毒可引发 机体过度的炎症反应。 n疗效： HPCVVH组比HP组昏迷、机械通气和 住院时间均显著缩短，治愈率升高，致残 率、病死率下降。 急诊、常规血液净化病人情况比较血液净化病人情况比较 n急诊组 n呼吸、循环功能不稳定 n辅助呼吸 n昏迷 n肝功能异常 n凝血异常 n肾功能异常 n胃肠功能紊乱 n其他脏器损害 n常规组 l心脏损害 l贫血 l高血压 l腕管综合症 治疗中的并发症 n常规血液净化并发症： n常见高血压、低血压、心律失常； n个别病例出现过敏反应、出血； n空气栓塞很少见。 n急诊血液净化并发症： n常