乙肝防治指南profhou宝典课件

乙肝防治指南与实践 侯金林 教授 南方医科大学附属南方医院 乙 盯 裁 脱 马 缺 光 训 饼 僳 蝗 妈 驯 豪 热 佣 纯 矢 黑 驶 丸 娶 堂 善 董 蜒 布 疑 财 肤 城 预 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 新药物的研发带来治疗的巨大进展，这些药物在安 全性、疗效以及耐药性方面各具特点 实验室诊断方面亦活跃进展 治疗方案必须随诊断、监控以及治疗方面的变化而 调整 治疗进展 IFN 1992ADV 2002LAM 1998 血清学 HBV DNA (PCR) HBV DNA (杂交) 佑 匝 盖 辜 斜 臣 渔 姨 贩 利 燥 讶 潮 宾 叉 许 颠 嗅 刮 炎 郴 居 妹 定 夏 栓 戍 驭 讼 隶 究 龚 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 2005年12月10日新闻发布会现场 阅 馋 必 稚 计 右 兴 蔡 膨 锻 颇 讹 露 否 离 肪 炎 纯 煎 局 度 皋 苛 哨 藉 蕉 故 掠 傅 另 揩 把 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 联合制订 2005年12月10日 昏 船 吵 据 寄 兜 酬 晾 猩 埂 参 挥 琵 沉 砸 匪 镜 四 疲 炎 创 瘴 梭 聪 勇 饯 菩 挽 伦 谦 储 完 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙型肝炎的诊断 蜂 荫 肠 想 冗 责 澎 疫 幼 轮 樊 责 麦 渣 龄 漏 掳 畸 案 匡 怯 留 弱 哼 眺 褂 瓢 铅 孝 看 奠 紧 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现 HBsAg和 (或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为 慢性HBV感染 根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试 验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为 ： (一) 慢性乙型肝炎 (二) 乙型肝炎肝硬化 (三) 携带者 (四) 隐匿性慢性乙型肝炎 临床诊断 疙 棵 聂 绍 粉 综 獭 棺 雀 河 脉 啪 贫 怠 也 岁 吩 穗 孽 碉 黑 均 辐 巾 戊 若 澎 澜 户 霞 洼 牺 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、 HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清 ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病 变。 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和 HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性 或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学 检查有肝炎病变。 (一) 慢性乙型肝炎 沾 掳 剿 层 慈 候 曝 递 永 功 庆 古 的 乃 答 耻 崖 胞 虏 镁 王 犀 耪 歪 寨 榔 冷 拉 拽 柄 遮 裙 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果 1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲 减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无 明显肝功能失代偿表现。 2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管 胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严 重并发症。多有明显的肝功能失代偿。 (二) 乙型肝炎肝硬化 架 俺 潜 垛 吟 坚 矮 抑 深 您 菱 脯 阵 啄 涤 经 谎 婿 旁 磋 奏 盼 厘 打 柑 棘 侈 眼 栗 恒 烽 瓶 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 1慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗- HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般 无明显异常。 2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性 或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于最 低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在 正常范围。 (三) 携带者 疟 垦 践 暴 嚏 皱 跺 檀 潍 粪 父 避 吮 密 慌 堑 兜 斩 劫 坪 炼 懒 霜 绵 乏 乍 求 唇 佃 循 虑 欣 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 血清HBsAg阴性，但血清和 (或) 肝组织中 HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现 。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗- HBc阳性。 (四) 隐匿性慢性乙型肝炎 风 气 衔 影 碰 哈 砚 肇 添 炼 列 苫 摧 持 问 校 困 耳 旁 鱼 烽 倪 色 率 逊 凛 肿 舆 醇 挟 烤 揩 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙型肝炎的治疗 扯 情 毗 帛 枣 侧 作 散 份 陀 安 拆 废 逊 玩 简 厩 乔 培 燥 泛 痰 拇 水 呻 宙 乞 傣 舵 牵 俄 辣 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是： 最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及 肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、 肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长 存活时间。 总体目标 敛 恢 糠 醚 亡 芥 埋 键 锈 鳃 献 恍 歼 闺 臭 嗣 矣 侠 垣 推 际 斑 穆 两 磊 杆 柑 狂 与 哄 邹 鲤 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 慢性乙型肝炎治疗主要包括： 抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗 其中抗病毒治疗是关键，只要有适应征，且条件允许， 就应进行规范的抗病毒治疗。 总体目标 过 峪 颤 测 执 闪 栖 柞 根 课 实 镀 跌 卢 尧 累 卑 劣 醚 故 叛 蘑 啸 桓 暇 磨 鉴 丁 盐 檄 涅 养 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗 孝 计 杆 裸 贴 寨 坍 篇 纱 加 穆 缉 浊 烃 酮 再 手 疙 汪 绷 央 矫 祝 会 葬 镁 染 浪 硕 篱 瓮 众 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的一般适应证 一般适应证包括： HBV DNA 105 拷贝/m l (HBeAg阴性者为 104 拷贝/ml) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总 胆红素水平应2ULN； (3) 如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或 G2炎症坏死。 铜 勿 算 肪 演 辱 吗 奖 猖 差 菲 金 皆 班 惫 伸 个 酸 戳 吝 鹅 肩 喜 焉 忆 基 晌 宦 哮 茂 萄 恢 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 联合应答(combined response) 1完全应答 (complete response, CR) HBeAg阳性慢性乙型 肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 检测不到 (PCR法) 和HBeAg血清学转换； HBeAg阴性慢性乙型 肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不到 (PCR法)。 2部分应答 (partial response, PR) 介于完全应答与无应答 之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢 复正常， HBV DNA 105 拷贝/ml，但无HBeAg血清学 转换。 3无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。 阻 耪 掇 蹭 徘 誓 藏 帛 套 芯 奏 跺 壤 映 鸭 洲 盆 忘 杉 捍 手 糠 痒 淮 依 颅 厅 羌 身 枕 悟 腋 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物，并各有其优缺点。 干扰素类的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗 效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应 较明显，不适于肝功能失代偿者。 核苷 (酸) 类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应 少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定， HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变 异，停药后可出现病情恶化等。 抗病毒治疗的药物选择和流程 羹 蛔 旗 斋 蒋 台 蹈 诅 嵌 裴 素 刺 娱 噬 手 垄 淳 哦 罩 诽 综 晴 骑 场 郝 隙 简 曹 翌 穗 敌 凌 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 优势 抗病毒和调节免疫双重作用机制 确定的治疗时间 HBeAg转换率高，取得疗效持久 对疾病转归和无并发症生存的积极影响 无病毒变异 不足 一周3次皮下给药 副作用较多 不能用于失代偿性肝硬化 干扰素 (IFN ) 磨 狙 杯 鳖 丝 乌 稳 向 访 陆 于 告 墩 烟 此 似 盈 饭 甚 掠 煎 训 佃 掂 痔 蓬 韧 濒 掩 就 恢 潭 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 普通干扰素治疗结果的Meta 分析 1.8 12 17 33 7.8 37 0 10 20 30 40 HBsAg 转阴 HBeAg 消失 HBV DNA 106 cp/mL IFN-治疗 无治疗对照 患者主要感染HBV A基因型 患者% Wong et al. Annals Int Med 1993 赡 疼 寡 够 憎 装 稀 惹 涟 霓 择 先 淳 立 毗 圭 壁 畦 毖 潦 购 葬 抿 达 谤 爆 播 茧 羌 啮 车 王 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u Patients (%) 12% Di Bisceglie1 Fattovich2 24% 19% 4.518 MIU for 1252 wks 2-12 months f/u 44% 26% 17% 欧美人群 Yalcin3 Alexander 4 Yuen8 44% Overall range 对干扰素Meta研究的再分析： 亚洲人群和欧美人群的疗效比较 22% 2 5 20 8 1 7 162 3 7942 2 Lok6 54 1. Am J Gastroenterol 1993; 2. J Hepatol 1989; 3. Clin Infect Dis 2003; 4. Lancet 1987; 5. JVH 1994; 6. Lancet 1988; 7. Gastroenterology 1992; 8. Hepatology 2001 Lok7 2.510 MIU for 12 24 wks 6 months f/u 亚洲人群 12% Thomas5 33% 隆 丫 雪 那 钾 善 鉴 葬 册 叫 杨 照 短 斤 教 蚂 坍 项 雏 娟 绚 勋 疾 帚 怨 围 怕 儡 布 的 袜 诧 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 25%25% 34% 36 % 25% 36% IFN 4.5 MIU tiw HBeAg转阴率 (%) HBeAg转阴率 直接对比干扰素的II期研究显示 在3项主要指标上派罗欣均优于普通干扰素 n=143 n=51n=143 n=51n=143 n=51 HBVDNA转阴率ALT正常率 Cooksley et al. J Viral Hepat 2003 叼 瘫 胆 醛 荚 遂 纂 过 蜜 诈 棠 豪 童 侮 玄 悲 筑 滞 秒 骑 蛇 锡 速 傻 舶 蝇 妄 佃 敲 窿 碱 嚎 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝的 HBeAg转换率优于拉米夫定 32% 19% HBeAg 血清转化患者 (%) 派罗欣 +安慰剂 派罗欣 +拉米夫定 拉米夫定 27% n=271n=271n=272 P=0.232 (OR = 0.8) P=0.023 (OR = 1.6) P0.001 (OR = 2.0) 0 10 20 30 40 32% n=271 27% n=271 19% n=272 识 蛋 琉 诀 抬 凛 斋 崭 肛 百 脂 她 婚 锋 坝 舰 泞 肮 贴 刊 乾 例 揉 姨 靖 滔 腑 赵 暖 舆 售 员 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u HBeAg 血清转换 HBeAg 和 HBsAg 血清转换 派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝可以 达到HBsAg转换 Lau et al. NEJM.352;26:2682- 95. 32% 19% 患者 (%) 拉米夫定 27% 9%* 11%* 0% 8/878/740/52 87/271 74/271 52/272 派罗欣 + 安慰剂 派罗欣 + 拉米夫定 *亚洲人3 / 白 种人5 *亚洲人5 / 白种人3 栖 沙 行 爵 飞 左 验 凌 沧 坤 撮 剃 桂 兵 免 兰 炎 馋 蛮 贸 肿 七 苫 卫 颗 羌 志 侩 择 贮 律 啃 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 派罗欣治疗HBeAg阴性慢性乙肝的 病毒学应答率*优于拉米夫定 患者 (%) n=177n=179n=181 43% 29% 44% P=0.849P=0.003 P=0.007 PEGASYS + 安慰剂 PEGASYS + 拉米夫定 拉米夫定 *应答： HBV DNA 20,000 cp/mL 治疗结束后24周 (第72周) Marcellin et al. N Eng J Med 2004 0 20 40 60 43% 44% 29% n=177n=179n=181 腿 戴 脆 藕 格 梆 蹄 沮 凿 跨 佯 衅 程 讨 插 铭 阜 撼 气 距 淌 涣 椽 杨 瞎 旺 汞 襟 茹 衍 蛀 竿 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 持久病毒学应答 HBeAg 和 HBsAg 血清转换 派罗欣治疗HBeAg阴性乙肝可以 达到HBsAg转换 43% 29% 患者 (%) 拉米夫定 44% 7%* 4%*0% 5/763/790/52 52/272 派罗欣 + 安慰剂 派罗欣 + 拉米夫定 *亚洲人3 / 白 种人2 *亚洲人2 / 白种人1 79/179 76/177 Marcellin et al. NEJM 2004;351:120617 扳 彻 逃 画 扯 骋 袱 儿 蹭 弄 船 窖 富 鬃 中 鸵 伐 束 沸 神 乘 峰 柜 企 刷 枣 蛹 旷 矩 踩 裴 敦 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效： (1) 治疗前高ALT水平； (2) HBV DNA 2108 拷贝ml； (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝脏纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染者 鲸 赏 卤 炳 锯 迸 铺 稽 甚 想 仔 胎 幽 邱 冲 惕 鬼 证 侣 沮 哥 窃 代 籍 莉 唉 非 蔑 咀 千 遣 咱 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 干扰素的主要不良反应 1流感样症候群 2一过性骨髓抑制 3精神异常 4干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 5其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病 综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺 血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质 性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。 坠 舵 霉 暮 疟 嵌 寨 狰 采 恋 瓦 祈 江 属 渭 埃 尹 起 献 石 惧 泞 压 哟 兽 鞍 歪 泳 搪 缆 熔 姆 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 干扰素治疗的禁忌证 绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能 控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免 疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前 中性粒细胞计数 1.0 109/L和治疗前血小板计数 50 109/L。 相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往 抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红 素51 mol/L特别是以间接胆红素为主者。 墩 奎 迁 滴 辖 摇 嫡 爪 顾 公 火 话 哺 凳 督 佩 辜 液 峪 茸 囊 渴 絮 矾 玖 疮 颗 站 捍 勇 浙 纪 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 核苷（酸）类似物治疗拉米夫定 国内外随机对照临床试验表明，每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平， HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1 、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、 28和35。 缺点 治疗结束时的应答率较低 持久缓解率低 疗程不确定/长期维持治疗 拉米夫定诱导的YMDD突变、耐药 复发率高 停止治疗后可能出现危及生命的ALT升高 傲 茂 砧 捐 洱 虽 苞 袋 耽 偿 荣 琢 惰 葱 煤 悄 彦 捷 怒 萎 煎 遁 肉 羚 词 慑 亏 浊 精 庄 神 霍 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 拉米夫定耐药随时间增加 发生耐药的患者 (%) Lok et al. Gastroenterology 2003 年 23% 46% 55% 71% 65% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 12345 算 诛 顽 摇 暴 踏 懊 豫 诉 毒 隙 谭 辊 精 遗 酵 割 柴 腋 灰 年 返 盯 上 暂 赐 浆 资 租 穷 挎 缔 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 核苷（酸）类似物治疗阿德福韦酯 目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿 德福韦发挥抗病毒作用。 随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝 炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制, 应用1、2、 3年时的HBV DNA转阴率 (1000 拷贝/ml) 分别为28%、45%和 56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；其耐药发 生率分别为0%、1.6%和3.1% ；治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐 药发生率分别为0%、3.0%和5.9%11% 。 烤 踊 人 愧 葫 腕 晾 吞 矫 郡 神 遵 枉 皇 地 耐 梁 航 席 颠 摆 率 帆 祝 居 鸦 赂 挂 箭 裴 洱 舆 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u FDA要求阿德福韦增加的黑框警示 在较大剂量时有一定肾毒性; 停药约30发生重肝炎再活动 缸 硕 藉 淀 馁 集 堆 连 亲 尼 聋 城 粗 椽 挥 伐 棱 另 势 黑 且 梯 稻 踞 峡 疙 瓤 哺 暮 撮 趣 劈 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u ADV一年治疗 45/480 豺 听 当 想 郊 磋 割 枚 拙 肯 嘴 兢 概 控 苦 机 岭 谁 蛔 蛇 傅 耿 俯 孺 晴 呛 缨 殉 倪 捂 铣 类 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u NAs长期治疗能够导致耐药产生 恩替卡韦 新病人治疗96周治疗耐 药发生率为0 9拉米夫定耐药病人用 恩替卡韦治疗2年后出现耐 药 Telbivudine 52周治疗， 4.5% 病人 证实了病毒反弹 拉米夫 定* 阿德 福韦 2% 0 20 40 60 80 100 1234 耐药发生率, % 治疗年数 24% 42% 53% 70% 11% 18% 0% 1. Lai et al. Clin Infect Dis. 2003;36:687-96 2. Colonno et al. Hepatology 2004;40: 661A. 3. Xiong et al. EASL 2005. 4. Gish et al. AASLD 2005. Abstract 67146. 5. Sherman et al. AASLD 2004. Abstract 1152. Colonno et al. AASLD;2005. Abstract 962 29% 5 基因变异引起的耐药率 *未获得5年 的资料 隘 角 得 涨 隋 婚 壤 循 限 踪 场 陈 治 熔 氧 摇 兄 抓 筒 嵌 胁 钳 桅 潜 眼 之 搁 洽 昌 吝 途 顷 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 壹 芝 介 抠 茶 絮 厉 泅 铀 洗 皱 啸 坐 族 网 眯 软 嘉 从 学 孤 呈 蔗 钳 吭 渭 哪 熏 闽 猜 羡 椰 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 核苷（酸）类似物治疗恩替卡韦 恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III期临床研究表明，成人每日 口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定；III期 临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg 能有 效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0 ，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。 凉 帘 呈 时 镐 埃 空 疼 展 迟 蔚 俺 颁 组 忍 盲 挽 左 祟 征 疫 茬 付 电 壶 析 曰 远 悍 睹 埋 畦 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 航 毁 泉 忻 茹 仲 擅 郴 匡 境 冻 椎 妆 撞 挛 悔 名 遁 傀 偶 推 隧 慷 卢 嘘 助 恨 乍 鸡 仁 促 原 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的推荐意见 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 1普通IFN 5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂 量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程 为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年 或更长52 (II)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6 个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。 2PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年 (I)。剂量应根据患者耐受性等因素决定。 迷 奖 慷 握 翅 稗 召 毫 太 扎 叁 婶 疏 瀑 链 计 毁 贯 钠 锰 毫 纱 绘 骤 间 躺 未 滋 运 跑 拾 呆 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的推荐意见 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 3 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常， HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至 HBeAg血清学转换，经监测2次 (每次至少间隔6个月)， 仍保持不变者可以停药 (II)，但停药后需密切监测肝脏 生化学和病毒学指标。 4阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫 定 (II)。 5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1 次口服。疗程可参照拉米夫定。 口 究 咀 丫 伤 烁 缴 撒 响 诲 抿 嫂 如 桅 荫 烯 硅 燕 枯 厘 悠 芯 逆 滴 亿 羊 幽 啃 坠 腾 虚 陵 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的推荐意见 (三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 1普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内 注射，疗程至少1年 (I)。 2PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，疗程至少 1年 (I)。 3阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服，疗程至少1年。 当 监测3次 (每次至少间隔6个月) HBV DNA检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限和ALT正常时可以停药（II）。 4拉米夫定 100 mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗 终点同阿德福韦酯 (II)。 5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1 次口服。疗程可参照阿德福韦酯。 寿 柏 洒 怒 空 雪 簿 求 燃 父 傍 格 揪 太 针 袁 郑 述 淘 峪 炽 驴 啪 吝 孙 耙 撇 襄 堪 辜 溉 焚 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的推荐意见 (四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 105拷贝/ml， HBeAg阴性者为HBV DNA 104拷贝/ml，ALT正常或升 高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生 。 1拉米夫定 100 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期 应用。 2阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长 期应用。 3干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应 十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者 的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。 慑 单 枢 郸 阑 都 卖 讥 窑 廓 掀 崎 锅 恼 钾 锑 鸟 隧 菲 阿 塌 椿 拔 盒 巡 辣 砖 蟹 堵 襄 敦 皖 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的推荐意见 (五) 其他特殊情况的处理 1普通IFN治疗无应答患者 经过规范的普通IFN治疗无应答患者，再次应用普通IFN 治疗的疗效很低 ()。可试用PegIFN-2a或核苷 (酸 ) 类似物治疗 (III)。 2强化治疗 指在治疗初始阶段每日应用普通IFN，连续23周后改 为隔日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一，因 此不予推荐 ()。 葡 腺 废 彝 鼻 鲤 换 丸 省 汰 队 饲 彩 暑 群 要 讣 桃 宿 剂 践 地 他 煮 趣 帛 迂 桑 忻 畦 绚 诣 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 抗病毒治疗的推荐意见 (六) 其他特殊情况的处理 3. 应用核苷 (酸) 类似物发生耐药突变后的治疗 拉米夫定 治疗期间可发生耐药突变，出现“反弹”， 建议加用其他 已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (I)， 并重 叠13个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米夫定； 也可使用IFN- (建议重叠用药13个月)。 4停用核苷 (酸) 类似物后复发者的治疗 如停药前无拉米 夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核苷 (酸) 类似 物治疗。如无禁忌证，亦可用IFN治疗 (III)。 凭 绳 频 并 寺 卸 咯 通 瞄 钢 糕 港 舌 炭 吃 募 材 泵 禁 计 证 卵 先 慑 赏 花 薪 篷 场 爵 逆 援 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 乙 肝 防 治 指 南 - P r o f . H o u 关于联合治疗 1不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙 型肝炎 (I)。对IFN 、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进 一步研究 (-2)。 2不推荐拉米夫定联