心胸大血管外科感染的防治课件

武汉总医院感染控制科 靳桂明 抗生素,披着消炎药外衣的“致命 武器”:中国式滥用 北京大学临床药理研究所副所长，肖永红 2004年起：卫生部全国细菌耐药监测网建立（负责人） 中国每年生产抗生素原料大约21万吨， 除去原料出口(约3万吨)外，其余18万 吨在国内使用(包括医疗与农业使用)， 人均年消费量在138克左右这一 数字是美国人的10倍。 感染虽然仍在威胁着我们的健康与生 命，但毕竟已不是国人死亡的首要病 因，其药费却仍占首位，那就难以解释了。 全球关注的细菌耐药问题全球关注的细菌耐药问题 多重耐药沙门菌多重耐药沙门菌 产超广谱产超广谱-内酰胺酶细菌内酰胺酶细菌ESBLsESBLs 氟喹诺酮耐药大肠杆菌氟喹诺酮耐药大肠杆菌 三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌 氟喹诺酮氟喹诺酮/ /头孢他啶头孢他啶/ /碳青霉烯类耐药铜绿假单碳青霉烯类耐药铜绿假单 胞菌胞菌 湖北地区ESBLs菌株检出率（%） 年份E.coliKleibsilla 20006.85.9 2001 2002 2003 2004 2007 18.4 21.9 29.4 37.0 57.2 19.6 26.1 29.6 33.5 37.8 湖北地区MRSA 检出率（%） 内 容 二、心胸大血管外科抗生素预防性应用 三、心胸大血管外科抗生素治疗性应用 一、抗菌药物概述 资料来源：应用抗菌药物防治外科感染的指导意见、抗菌药物临床应用指导 原则、抗菌药物治疗学、临床抗感染药物治疗学、手术 部位感染最新措施建议（2011年美国外科年鉴）、热病 抗 菌 药 物 概 述 抗菌药物抗菌药物的分类及各类抗菌药物的比较的分类及各类抗菌药物的比较 1.-内酰胺类 2.氨基糖苷类 3.四环素类 4.大环内酯类 5.氯霉素类 6.糖肽类 7.林可霉素类 8.喹诺酮类 9.多粘菌素类 10.磺胺类 11.硝基咪唑类 12.硝基呋喃类 13.其他 各种头孢菌素的抗菌谱比较各种头孢菌素的抗菌谱比较 抗G+菌抗G-菌对对-内酰酰胺酶 的稳稳定性 一代耐青霉素酶 二代耐青霉素酶+ 头孢头孢 菌素酶（ 除外孟多、替 安、哌酮哌酮 ） 三代 四代AmpC酶+部 分ESBLs 各代头孢菌素抗菌活性比较各代头孢菌素抗菌活性比较 病原菌 第一代第二代第三代第四代 头孢 氨苄 头孢 唑林 头孢 克罗 头孢 呋新 头孢 西丁 头孢 他定 头孢 噻肟 头孢 吡肟 金葡菌 + 化脓链球菌 + 肺炎链球菌 + 粪肠球菌 大肠埃希菌 + 克雷伯菌属 + 肠杆菌属 + 粘质沙雷氏菌 + 流感嗜血杆菌 + 淋球菌 + 不动杆菌属 +-+ 铜绿假单胞菌 +-+ 嗜麦芽窄食单胞菌 +-+ 类杆菌 +-+ 第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较 头孢他啶 CAZ 头孢曲松 CTRX 头孢噻肟 CTX 头孢哌酮 CPZ 半衰期（hr）1.7821.7 蛋白结合率（%） 10-179535-4590 抗肠杆菌科+ 抗铜绿假单胞菌+ 抗G+菌*+ 厌氧菌+ 排泄 肾肾肝、胆 体内代谢谢和 肾肾 肝、胆 组织浓度高部位 骨、腹腔、 皮肤、CSF 皮肤、CSF、肝、 胆、腹水 骨、CSF 肝、胆、子宫宫 、 副鼻窦窦 对-内酰胺酶稳定 性 耐耐耐不耐 碳青霉烯类四代 泰能美平克倍宁头孢吡 肟 舒普深特治星 抗菌活性 帕尼培南/倍他米隆 G+ 泰能 G- 泰能美平轻出血肝损 引起真菌感 染 常用剂剂量（ g） -3-6-6-13.5 几种强有力广谱抗菌药物的比较几种强有力广谱抗菌药物的比较 代表药物抗菌谱 第一代 萘定酸、吡咯酸大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆 菌等 第二代 吡哌酸肠杆菌属、枸橼酸杆菌、铜绿假 单孢菌、沙雷杆菌 第三代 诺氟沙星、氧氟沙星、左 氧氟沙星、环丙沙星、洛 美沙星、氟罗沙星、帕珠 沙星 葡萄球菌等G+, G-菌作用进一步 加强。 第四代 莫西沙星、加替沙星对G+、厌氧菌、肺炎支原体、肺 炎衣原体、军团菌以及结核杆菌 的作用增强。 喹诺酮类药物喹诺酮类药物 AUCAUC CmaxCmax CminCmin T T 1/21/2 PKPK参数参数 PK/PDPK/PD理论与抗菌药物的合理应用理论与抗菌药物的合理应用 MICMIC MBCMBC PDPD参数参数 PAEPAE PK/PD Cmax/MIC AUC/MIC TMIC MIC 根据根据PK/PDPK/PD特点选药特点选药 抗菌药物 浓度依赖型 时间依赖型 uCmax/MIC依赖型： Cmax/MIC10 效 佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此， 每日一次用药。 uAUC/MIC和峰浓度依赖型：AUC0-24h/MIC 125和Cmax/MIC10效佳），喹诺酮 类药物属此类。 浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物 抗菌药物 Cmax/MIC AUC/MIC 司帕沙星200mg365 左氧氟沙星500mg3-624-48 加替沙星400mg17140 莫西沙星400mg27302 四种喹诺酮类药物在肺等组织中的药物浓度与血浆浓度之比大于1 四种喹诺酮对肺炎链球菌的四种喹诺酮对肺炎链球菌的PK/PDPK/PD参数参数 时间依赖型抗菌药物时间依赖型抗菌药物 u抗菌作用主要决定于药物浓度超过MIC的时间， 即TMIC越大,抗菌作用越好。如内酰胺类。 u只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时 间（TMIC）超过给药间隔的40%（如青霉素， 每天三次，间隔时间8小时， 8小时的40%为3.2 小时）至50%（头孢类），才能较好地发挥药效 作用。 如何使如何使- -内酰胺类达到最大内酰胺类达到最大 药效？药效？ 增加剂量增加剂量 多次给药多次给药 延长输注时间延长输注时间 ？ ！ ！ 头孢他啶 2g,q8h 和 1g,q8h 比 峰浓度有所增加，但疗效并未 成倍增加，因为TMIC没有增加 -内酰胺类关注对细菌作用的时间 无效，血培养持续阳 性，氯唑西林敏感 氯唑西林2g+100ml 液体，VD，3/日 有效，血培养阴转 金葡菌 感染 氯唑西林6g+1000ml 液体，VD，1/日 T TMICMIC延长延长 剂量和给药间隔不变剂量和给药间隔不变 输注时间：输注时间：0.53h0.53h TMICTMIC延长延长30304040 如何使如何使- -内酰胺类达到最大药效？内酰胺类达到最大药效？ 特点与分类代表药物投药方法 时间依赖 杀菌作用非浓度依赖 无PAE 青霉素类 第一、二、三代头孢 菌素，氨曲南 缩短投药间隔，尽量 延长TMIC时间 浓度依赖 有较好PAE 氨基苷类 喹诺酮类 提高血药浓度，延长投 药间隔时间，可每日应 用一次（氨基苷类） 介于二者之间 杀菌作用非浓度依赖 有一定PAE 碳青霉烯类，第四代 头孢，大环内酯，林 可霉素，万古霉素 介于二者之间 时间与浓度依赖性抗菌药物的区分 心胸大血管外科抗生素预防性应用 手术部位感染（surgical site infection,SSI):是指围手 术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口 感染、器官脓肿、腹膜炎。定义的描述，涉及了手术操 作过程中的不同组织层和器官感染。但其比“手术后感 染”的概念要窄，因其未包括那些发生在术后、但与手 术操作没有直接关系的感染，如术后卧床期间发生的肺 炎、长时间留置导尿引起的尿路感染等。 不同切口感染率不同切口感染率 l类切口：1% l类切口：7% l类切口：20% l类切口：40% l切口分类是决定是否需要进行抗生素预 防的重要依据 手术切口分类手术切口分类 类（清洁）类（清洁）切口切口 心脏手术心脏手术 静脉曲张手术静脉曲张手术 闭合性创伤手术闭合性创伤手术 类（清洁类（清洁- -污染）污染）切口切口 肺部手术肺部手术 食管手术食管手术 类（污染）类（污染）切口切口 开放性创伤手术开放性创伤手术 类（污染）类（污染）切口切口脓胸脓胸 各类血管造影术及血管栓塞术、射 频消融术、扁桃体手术、经肠镜和 胃镜操作的手术，包括阴道侧切不 填写切口等级和愈合等级，但按 类切口手术管理。 清洁大手术，如： 开颅手术、 心脏和大血管手术 有植入物的手术，如： 心脏人工瓣膜置换术、 人工血管移植术 有明显感染高危因素，如: 高龄（ 70岁)、糖尿病、 免疫功能低下、器官移植、 营养不良等 类（清洁-污染）切口 及部分类（污染）切口 手术 具体适应症具体适应症 抗生素预防性 应用的必要性 年龄或是较大或是婴幼儿 手术创伤大、时间长 胸腔手术对呼吸、循环干扰较大 低温体外循环影响免疫系统功能 侵入性插管较多 心血管内植入物 涉及肺、食管及心内膜炎手术不属于清洁手术 如何如何选择选择预防用抗菌药物预防用抗菌药物？ 该手术的常见感染病原菌该手术的常见感染病原菌 抗菌药物的抗菌谱抗菌药物的抗菌谱 抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学 抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术类术类 型预预防用药选择药选择 心脏手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术头孢唑啉或头孢拉定 头颈外科手术头孢唑啉或头孢拉定 经口咽部黏膜切口的大手术头孢唑啉（或头孢拉定）+甲硝唑 腹外疝外科手术头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 矫形外科手术头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛 胸外科手术（食管、肺）头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松 胃十二指肠手术头孢呋辛；头孢美唑 胆道手术头孢曲松或头孢哌酮；头孢呋辛 阑尾手术头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑 结、直肠手术头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手术头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 多中心的心脏血管外科资料 , 70.1%的心 脏手术与 89.1%的血管手术,仅用头孢唑啉 预防感染。 Bratzler, D.W., et al., Use of antimicrob- al prophylaxis for major surgery: base- line results from the National Surgcal Infection Prevention Project. Arch Surg, 2005. 140(2): p. 174-82. 头孢菌素过敏 预防应用抗菌药物的方法预防应用抗菌药物的方法 给药时机： 内酰胺类抗菌药物应在切开 皮肤前30min开始给药，喹诺酮 类应提前2h,一般应经静脉给药 ，且应于30min内滴完， 术中用药： 手术时间延长至3h以上，或失 血量超过1500ml,应补充一个剂 量。头孢曲松无需追加剂量。 抗菌药物应该在皮肤切开前半小 时或麻醉诱导开始时 The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection ClassenClassen DC, et al. NEJM 2008;326(5):281286 DC, et al. NEJM 2008;326(5):281286 细菌 污染 定植 感染 一次性用药 用药24 h用药4872 h 数小时 从数小时 到十数小时 用药时机不同，用药期限也应有不同 预防用药持续时间 清洁切口 不用或者单剂量的使用1次即可 清洁污染切口 24h，必要时可延长48h 感染手术 抗感染治疗原则使用抗菌药物。用 至体温正常、症状消退后72-96小时 但心胸大血管外科情况比较特殊，国内大多 数专家认为术后预防性抗生素应用至引流管撤 除为妥，据美国2965所医院心脏血管外科的资 料,心脏手术预防性抗生素平均应用时间为34.3 h,大血管手术平均应用时间为44.81。美国卫 生系统药师学会制订的指南推荐用药应持续至 术后72 h。 1 Bratzler DW, Houck PM, Richards C, et al. Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project. Arch Surg, 2005, 140: 1742 对于神经外科手术、胸科手术、结直肠癌手术、胃 及结直肠手术 、心血管手术 以及穿透性腹部创伤 手术等抗生素使用时间超过24小时并没有附加益 处。延长抗生素使用时间不仅使直接费用增加、而 且还与获得性抗生素耐药的增加相关。 Fujiwara K, Suda S, Ebina T. Efficacy of antibiotic prophylaxis in clean neuroSurgical operations: a comparison of seven-day versus one-day administration. No Shinkei Geka 2000; 28:423-427. Wertzel H, Swoboda L, Joos-Wurtemberger A, et al. Perioperative antib- otic prophylaxis in general thoracic surgery. Thor Cardiovasc Surg 1992; 40:326-329. 胸腔闭式引流术，抗生素的预防性应 用至什么时候呢？是否也需用至拔除引 流管？ 短程预防用药的优点： 减少发生不良反应的机会； 不易诱导耐药菌的产生； 减轻病人的经济负担； 减少护理工作量。 预防SSI的其它措施 1、缩短术前住院时间：减少等候手术期间医院内固有致病 菌定植于病人的机会； 2、做好术前准备工作：使病人处于最佳状态，如控制糖尿 病，改善营养不良状况，积极治疗 原有感染等。 3、正确的脱毛备皮： 手术室即时剃毛,剪毛、脱毛优于剃 备皮方法与感染率的关系 方 式 感染率 备皮方法剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛0.6% 备皮时间术前24小时前20% 术前24小时内7.1% 术前即刻3.1% 方法/时间 前1晚剪/剃毛4.0% 术前即刻剪毛1.8% 预防SSI的其它措施 4、手术中严格的无菌操作，彻底止血，SSI与失 活组织多少，残留异物、血块、死腔等密切相关； 5、可放可不放的引流物尽量不放，能密闭式引 流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔 除。但长时间放置引流物并不是持续性应用预防 性抗菌药物的指征！ 医生面对病人状告医生日见增多的社会现实， 采取“自我保护”措施，使用抗菌药物宁松勿紧， 宁多勿少，宁贵勿贱，疗程宁长勿短，本意是不 留“把柄”，实质上恰恰是损害了病人的利益。 心胸大血管外科抗生素治疗性应用 一、心胸外科常见的感染种类及病原菌 1、浅表切口感染：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 2、胸膜感染：革兰阴性杆菌为主,大肠杆菌及铜绿假单孢菌 较为常见,其次有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌等。 3、纵隔感染：以金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌和凝固酶阴 性葡萄球菌为主。 心胸大血管外科抗生素治疗性应用 一、心胸外科常见的感染种类及病原菌 4、肺炎：手术后肺部感染主要为革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、肺 炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、黏质沙雷菌等) ,其次是革兰阳性球 菌(金黄色葡萄球菌等) ;约1 /5的患者是二种或二种以上细菌引起 的混合感染。 5、呼吸机相关肺炎：主要病原菌有不动杆菌属、甲氧西林耐药 金黄色葡萄球菌（MRSA）、肠杆菌属、假单胞菌属(主要是铜 绿假单孢菌) 、克雷伯菌属、真菌等,其中以革兰阴性杆菌为主, 占2 /3。 6、感染性心内膜炎：自体瓣膜心内膜炎（NVE）和人工瓣膜心内 膜炎（PVE）的病原菌分布不同。 典型病例： 女，1岁，上呼吸道感染 (1)无水头孢唑林钠 1g +地塞米松注射液 3mg 静脉滴注 1次/日 (2)注射用阿莫西林钠/舒巴坦钠 0.75g 静脉滴注 1次/日 二、心胸外科抗菌药物的经验性应用 经验用药（经验用药（ 随意用药）随意用药） 二、心胸外科抗菌药物的经验性应用 经验用药（经验用药（ 随意用药）随意用药） 二、心胸外科抗菌药物的经验性应用 一般首选 内酰胺类抗生素 ,尤其是头孢菌 素 ,必要时与氨基糖苷类联用。 纵隔感染和呼吸机相关性肺炎首选头孢吡肟 静脉点滴 ,每 8小时一次 ,每次 2 g;或哌拉西 林 /他唑巴坦静脉点滴 ,每 8小时一次 ,每次 4.5 g或美罗培南静脉点滴 ,每 8小时一次 ,每 次 1 g;,疗程可长达 2周。 二、心胸外科抗菌药物的经验性应用 感染性心内膜炎，当病原菌不明时，选用针对金黄色葡萄球 菌、链球菌属和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素：首选萘 夫西林/苯唑西林 1.5g,ivdrip,q4h（有MASR感染的高危因 素时可选用万古霉素 1g,ivdrip,q12h)+氨基糖苷类抗生素如 庆大霉素 1mg/kg,ivdrip,q8h 二、心胸外科抗菌药物的经验性应用 心胸外科感染多见于肺部感染，个人推荐呼吸道喹诺酮（如 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星）。同其他喹 诺酮类药物相比有如下特点：对肺炎链球菌、化脓性链球 菌和葡萄球菌属等革兰阳性球菌的抗菌活性增强；对支原 体、衣原体、军团菌以及脆弱拟杆菌等厌氧菌的作用增强； 对需氧革兰阴性杆菌的作用与其他品种相仿；呼吸系统 浓度较高；不良反应较其他品种少（加替沙星除外） 三、抗菌药物目标性应用 三、抗菌药物目标性应用 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA） 多重耐药：-内酰胺类，氨基糖苷类， 喹诺酮类，大环内酯类。 耐药机制： 靶位青霉素结合蛋白（PBP）发生了 变异； 产生大量的-内酰胺酶。 MRSAMRSA感染的药物治疗感染的药物治疗 l万古霉素疗效肯定。 l时间依赖性抗生素 l为了减轻耳肾毒性，避免短时高浓度滴 注，静脉滴注时间不应短于1h，如有可 能可延长至2-4h。 l有条件时应进行血药浓度监测。 MRSAMRSA感染的药物治疗感染的药物治疗 l替考拉宁：疗效同万古霉素，毒副作用 小，半衰期长（45-100h）。中枢感染 无效。 l万古霉素可与磷霉素、利福平、氨