脊柱骨盆及下肢骨折脱位的诊断和治疗课件

髋关节脱位dislocation of hip l髋关节为杵臼关节，解剖特点:髋臼深，韧带坚强 ，肌肉肥厚，因此关节稳定，除非强大暴力不易 脱位，多见于青壮年。 l原因及类型 l后脱位最常见。 l后脱位:髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向的 暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。合 并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。 l中心脱位，少见。 l前脱位:髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头可 停留在闭孔或耻骨嵴处。 Date1 临床表现及诊断 l后脱位 l髋关节在屈曲内收位受伤史。 l髋关节疼痛，活动障碍等。 l特征:髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及 健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关节空虚，髂骨后 可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐线(髂前上 棘与坐骨结节之连线，即 Nelatons 线)。 l并发坐骨神经损伤。X 线可确定脱位类型及骨折情况。 Date2 前脱位、中心脱位 l前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、 外旋畸形。 l中心脱位畸形不明显，脱位严重者 可出现患肢缩短，下肢内旋内收， 大转子隐而不现，髋关节活动障碍 。需 X 线方能确诊。常合并髋臼骨 折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损 伤，晚期可并发创伤性关节炎。 Date3 中心脱位 Date4 Date5 治疗 l后脱位的复位 l问号法(Bigelow法) 。 l腰麻，仰卧，固定骨 盆，髋膝屈曲90，术 者一手握踝部，另一 前臂放腘窝向上牵引 ，先使髋关节屈曲、 内收、内旋 ，然后一 面持续牵引，一面将 关节外旋、外展、伸 直、使股骨头滑入髋 臼而复位。 左侧后脱 复位时，股部的连续 动作如一个正“问号” ，右侧后脱位为一反“ 问号”。 Date6 提拉法(Allis 法) l仰卧，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至 90，前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向 前移位接近关节囊后壁破口，同时内外旋转股 骨干，使股骨头滑入髋臼，听到或感到弹响表 示复位成功。 l复位后固定:髋人字石膏固定45周，以后 架拐早期活动，待 3月后，X线无股骨头坏死 再负重走路。 l手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术 复位。 Date7 下肢骨折Fracture of Low Limb l下肢因走路和负重，需要高度的稳定性 。两下肢应等长，若相差2厘米以上， 就会影响走路。 l下肢骨折特点： l对复位的要求要高，轴线对位力争接近 正常。 l固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始 负重。 l因股部肌肉发达，收缩力强，股骨骨折 整复后，石膏或小夹板固定不易维持对 位，需持续牵引。 Date8 股骨颈骨折 fracture of the femoral neck l股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 。 l以老年女性较多。 l老年人骨质疏松脆弱， l只需很小的旋转外力就能引起骨折。 l治疗重难点:骨折不愈合和股骨头缺血 性坏死。 l髋关节前方有髂股韧带及关节囊包绕 ， l后、内、上方有坐股韧带及关节囊包 绕； l而髋关节的后、外、下方无关节囊包 绕 Date9 解剖特点 l股骨颈长约5厘米。 l股骨颈与股骨干构成颈干角(称内倾角)，约125 130。大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻 。 l股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成前倾角，正常 为1215。 颈干角 前倾角 Date10 股骨头血供 l园韧带支:园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，又称 内上骺动脉。 l骨干滋养动脉升支:沿股骨颈进入股骨头。 l关节囊支:来自旋股内、外侧动脉，是主要血供来 源。旋股内侧动脉损伤是股骨头缺血性坏死的主 要因素。 骺外侧A供应股骨头4/52/3 干骺端上侧A 干骺端下侧A 股 深 动 脉 旋股内侧A 旋股外侧A 供应股骨头小部分 分支相 互吻合 ，在股 骨颈基 底部形 成动脉 环。Date11 股骨头血供 股A股深A Date12 股骨头血供 Date13 股骨头血供 小凹 A 股骨干滋 养A 骺 外 侧 A 干骺 端上 侧A 干骺 端下 侧A Date14 骨折类型及移位 l按骨折部位分: 头下型、经颈型均系囊内骨折易股骨头缺血性坏死 ； 基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳。 l远端骨折线与髂嵴连线成Pauwels角: 型Pauwels角30外展型，稳定； 型Pauwels角3050， 型Pauwels角50内收型，不稳定。 l按骨折移位程度分: Garden 型，不完全骨折； Garden 型，完全骨折； Garden 型，部分移位的完全骨折； Garden 型，完全移位的完全骨折。 Date15 头下型对股骨头血供影响最大 Date16 Pauwels角 lPauwels角30外展型，稳定； lPauwels角50内收型，不稳定。Date17 临床表现及诊断 l老年人跌倒后诉髋部疼痛，活 动时明显，不敢站立和行走。 l局部压痛及轴向叩击痛。 l畸形:患肢屈曲、内收、外旋、 短缩畸形。 lX线明确诊断。 Date18 外旋畸形 Date19 Bryant三角及Nelaton线异常 Date20 X线确诊 股骨颈骨折(基底型)股骨颈骨折(头下型) Date21 非手术治疗 l股骨颈骨折复位 l外固定: l持续皮牵引:适用无 明显移位的外展嵌 入型骨折。 l抗外旋鞋卧床68 周，8W后床上坐 起，3月后扶双拐 不负重行走，6月 后弃拐行走。 l三不:不侧卧、不盘 腿、不内收。 l骨牵引。 1 屈髋膝90，沿股骨干纵向牵引； 2 内旋、外展患肢； 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋 Date22 手术治疗 l适应症: 内收型骨折，有移位的骨折 65岁以下的股骨头头下型骨折 青少年的股骨颈骨折 陈旧性骨折不愈合或畸形愈合 股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关节炎 l手术方法: 闭合复位内固定 切开复位内固定 人工股骨头置换或全髋置换术 l术后处理: 卧床休息2-3W，6W后扶双拐不负重行走。 Date23 内固定 lX光配合，闭合复位内固定。 l内固定的形式类型: Smith-Petersen三刃钉内固定:1929年Smith- Petersen首次创用三刃钉。 滑动式内固定:压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折 线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切 接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。 加压式内固定:压缩装置能使骨折端互相嵌紧以利愈 合。常用的有Charnley带弹簧的压缩螺丝钉和Siffert的螺 丝栓(Corkscrew Bolt)等。 多针(或钉)内固定:插入24根螺丝钉或钢钉，不但固 定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia 针等。 Date24 内固定方式 l三刃钉内固 定 滑动式 内固定 加 压式内固定 多针内固定 Date25 人工关节置换术 l适用于: 老年人头下型股骨颈骨折。 陈旧性股骨颈骨折 骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死 l病变局限在头或颈部，行股骨头置换术，如 病变已损坏髋臼，需全髋置换术。 l人工髋关节类型:钴合金珍珠面人工股骨头、 注氮钛合金微孔面人工股骨头、双动中心锁 环型人工股骨头等，髋臼损害用高分子聚乙 烯人工臼置换。 Date26 预后 l愈合问题: 愈合慢，平均56月，不愈合率 15。 l股骨头缺血性坏死的问题: 坏死率2030。 最早出现在伤后23个月 ，最迟5年 一般术后观察的时间不得 少于两年。 Date27 股骨转子间骨折 l部位:大、小转子之间，其内 为松质骨，是股骨干与股骨 颈的交界处，承受的剪式应 力最大。 l股骨矩:决定了转子间骨折的 稳定性 位于股骨颈、干连接处内 后方的致密纵形骨板 前缘与股骨上端前内侧骨 皮质的相连 后缘与股骨上端外后侧相 连 上极与股骨颈后侧骨皮质 融合 下极与股骨干后内侧骨皮 质融合 Date28 病因与分类 l病因: 间接暴力:跌倒时，身体发生旋转，过度外 展或内收位着地 直接暴力:侧方着地，大转子直接撞击 病理性骨折:骨的囊性病变 l分类:据股骨矩是否完整分为: 稳定性骨折:股骨矩完整 不稳定性骨折:股骨矩不完整 Date29 Tromzo-Evans分类 l型:单纯的，骨折线由外上向下，无 移位 l型:型+移位+小转子撕脱骨折，但 股骨矩完整 l型:型+小转子转折+移位，累及股 骨矩， 常伴有转子间后部骨折 l型:伴有大、小转子粉碎骨折，可出 现股骨颈和大转子冠状面的骨折 l型:反转子间骨折，骨折线由内上斜 向下外，可伴小转子骨折，股骨矩破 坏 Date30 临床表现和诊断 l转子区肿痛瘀 斑 l下肢不能活动 l转子间压痛 l下肢外旋可达 90 l轴向叩击痛阳 性 l下肢短缩 lX线片 Date31 治疗 l非手术治疗: 适应症:稳定性股骨转子间骨折 方法:骨牵引6-8W 并发症多，死亡率高 l手术治疗: 适应症:不稳定性股骨转子间骨折、手法 复位失败 方法:切开复位、内固定 Date32 股骨干骨折 fracture of the femoral shaft l股骨干骨折系指小粗隆下25厘 米至股骨髁上25厘米的股骨骨 折，多见于青壮年。 l直接暴力:粉碎、横行。 l间接暴力:斜形或螺旋形。 l旋转暴力:儿童，斜形、螺旋或青 枝骨折。 l骨折中下1/3交界处为最多 l上1/3或下1/3次之。 Date33 股骨干骨折移位情况 l上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，远段向上、向后、向内移位 ，导致向外成角和缩短畸形。 l中1/3向外成角。 l下1/3骨折段，远折端受腓肠肌牵拉向后移位可损伤腘动脉、坐骨 神经。近折端向前上移位。 Date34 临床表现与诊断 l严重的外伤史 l骨折部疼痛剧 烈、胀肿、皮 下瘀斑 l局部成角短缩 ，旋转畸形 l局部压痛、骨 擦音(感) l注意合并伤和 休克 l X线确诊 Date35 治疗 l非手术治疗: 持续骨牵引 、固定。 l成人:骨牵引 8-10周 l小儿0.5cm的横形骨折 l方 法: 克氏针与张力带内固定 上下极骨折块小切除 粉碎 ，软骨面不平手术复位 钢丝环扎 严重粉碎，无法恢复髌骨软骨面完 整性时 ，可摘除髌骨 手术后用石膏固定膝于伸直位34周。 Date44 膝关节半月板损伤 l半月形纤维软骨，叫半月板。外厚中薄，上凹下 平，营养主要来自关节滑液，破裂后不能自行修 复。 l内侧呈 “C” 形，较大，前角附着于前交叉韧带附 着点前方的髁间窝，后角附着于后交叉韧带止点 前方的髁间窝，中部外缘与内侧副韧带的深层纤 维相连。 l外侧呈 “O” 形，较活动，前角附着于前交叉韧带 止点前方的髁间窝，后角附着于髁间嵴和内侧半 月板后角之前，外侧不与外侧副韧带相连，故外 侧半月板的活动度较内侧半月板大。 l伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。 Date45 膝关节韧带及半月板结构 Date46 致伤机理及分型 l生理功能:传导负荷、 稳定关节、润滑关节。 承受重力，吸收震荡、 协同关节屈伸及旋转。 l外侧损伤多。 l损伤四因素:半屈、内 收、外展、挤压和旋转 。 l破裂的半月板如部分滑 入关节之间，形成“交 锁”。 l十字韧带和侧副韧带可 同时损伤。 Date47 半月板破裂类型 l纵裂“桶柄样” 、中1/3撕裂体部撕脱、前 角撕裂、前1/3撕裂、后1/3撕裂、分层破裂 水平破裂 Date48 临床表现及诊断 l半屈曲位扭转外伤史。多见于运动员与体力劳 动者，男多于女。 l膝关节肿痛，不能伸膝，尤上下楼、下蹲起立 、跑跳时明显，屈伸功能障碍。 l关节疼痛、肿胀和积液，弹响。 l部分病人有关节交锁，摆动小腿或膝关节，听 到弹响方能伸直。 l严重者可跛行。 l体征:压痛点固定，麦氏征，过伸、过屈试验, 侧压试验。Date49 检查方法及临床意义： l压痛部位固定 l股四头肌萎缩，沿 胫骨髁的上缘，用 拇指由前往后逐点 按压，在半月板损 伤处有固定压痛为 诊断依据。 l按压同时，被动屈 伸膝或内外旋转小 腿，疼痛更为显著 。 Date50 麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验) l半月板旋转试验 (McMuray- Fouche试验) l仰卧，一手握踝 ，一手扶膝，髋 膝屈曲，小腿外 展、外旋和内收 、内旋，逐渐伸 直(图)出现疼痛 或响声即为阳性 。 Date51 检查方法 l过伸或过屈试验:过伸疼痛为前部半月板损伤 ；过屈疼痛为后部半月板损伤。 l研磨试验:俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手 握住踝部:下压+内外旋半月板损伤、上提+ 内外旋侧副韧带 l侧压试验:膝伸直位，强力被动内收或外展膝 部，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。 l单腿下蹲试验:单腿持重从站立位逐渐下蹲， 再从下蹲位站起，患侧下蹲或站起到一定位置 时，因损伤的后角半月板受挤压，可引起疼痛 ，甚至不能下蹲或站起。 l重力试验:侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈 伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月 板受挤压而引起疼痛；反之，患侧关节间隙向 上时，则无疼痛。 Date52 X线检查、膝关节镜检查 lX线: 正侧 位片 ，关 节造 影。 lMRI 检查 l膝关 节镜 检查 并可 手术 。 Date53 关节镜尽可能多保留半月板 Date54 治疗 l急性期 关节积液(积血) 无菌穿刺抽液加压包扎 ； 手法解除关节“交锁”， 管型石膏固定于伸直位4周。 l慢性期 及早手术切除，以防创伤性关节炎。 l关节镜 缝合修复，通常行半月板部分切除，保 留未损伤的部分。 Date55 侧副韧带损伤 l内侧副韧带起自股骨内收肌结 节，止于胫骨内髁内侧，外侧 副韧带起自股骨外髁外侧，止 于腓骨头。膝关节完全伸直时 ，内外侧副韧带均紧张，维持 关节稳定和控制向侧方异常活 动；膝关节屈曲时，内外侧副 韧带均松弛，关节不稳定，易 受损伤。 l损伤原因及类型 l膝伸直位，膝或腿部外侧受强 大暴力打击或重压，使膝过度 外展，内侧副韧带可发生部分 或完全断裂，较多见。 Date56 临床表现及诊断 l明显外伤史。局部剧痛、肿胀、 皮下瘀血，膝关节不能伸直，韧 带损伤处压痛明显，内侧压痛点 常在股骨内上髁，外侧压痛点在 腓骨小头。 l侧压试验(分离试验):膝关节伸直 ，一手握踝，另一手掌顶住膝上 部的内侧或外侧，强力内收或外 展小腿，如内侧副韧带部分损伤 ，外展时因牵扯损伤的韧带引起 疼痛。反之，如外侧副韧带部分 损伤，内收时因牵扯损伤的韧带 引起疼痛。 lX线检查:伤侧关节间隙增宽。不 可进行关节镜检查。 Date57 治疗 l部分断裂 长腿管型石膏固定(不 包括足踝部)，一周后下地行走，4 6周后去除固定，练习膝关节屈 伸活动，注意锻炼股四头肌。 l完全断裂 应手术修复，术后用 长腿石膏固定6周。合并十字韧带 损伤，应先修复十字韧带，然后 修复侧副韧带；如合并半月板损 伤，应先切除损伤的半月板，然 后修损伤的韧带。 Date58 十字韧带损伤(交叉韧带) l前十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方， 向后、上、外止于股骨外髁的内面。 l后十字韧带起自胫骨髁间隆起的后方、 向前、上、内止于股骨内踝的外面。 l不论伸直或屈曲，前后十字韧带均呈紧 张状态。 l前十字韧带可防止胫骨向前移动。 l后十字韧带可防止胫骨向后移动。 Date59 临床表现及诊断 l剧烈疼痛，明显肿胀，关节松弛无力不 稳， l关节内积血，屈伸活动障碍。 l抽屉试验:屈膝90，固定股骨，检查者 双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫 骨。如前十字韧带断裂，胫骨有向前异 常动度；如后十字韧带断裂，胫骨有向 后异常动度。 Date60 治疗 l十字韧带断 裂，应早期 手术修复， 术后长腿石 膏固定4 6周，并加 强股四头肌 锻炼。 l陈旧性损伤 宜加强股四 头肌锻炼， 或用附近的 肌腱作韧带 重建术。 Date61 胫骨平台骨折 l胫骨上端与股骨下端接触面为胫骨平台， 其上覆有内、外侧半月板，中央有前交叉 、后交叉韧带附着，两侧有内、外侧侧副 韧带。胫骨平台骨折时，常伴发韧带及半 月板的损伤 l病因: 直接暴力 间接暴力:高处坠落，足先着地，再向侧方 倒下 l分类: 单纯胫骨外髁劈裂骨折外髁劈裂+平台 塌陷 平台中央塌陷 内侧平台骨折(内髁劈 裂或内侧平 台塌陷)胫骨内、外髁骨折 胫骨平台骨折+胫骨干骺端或胫骨干骨折 Date62 临床表现 l膝关节肿 胀，瘀斑 l膝关节活 动受限 l局部压痛 、骨擦音 (感) lX线片 Date63 治 疗 l治 疗目的:恢复关节面的平整和韧带的完整性。 l单纯劈裂:无明显移位，下肢石膏固定4-6W l移位明显，切开复位内固定 l劈裂+平台塌陷切开复位，植骨 +内固定 l胫骨髁中央的骨折1cm的塌陷，或有膝关节不稳定者切开复位 ，植骨 l胫骨内侧平台骨折无移位石膏固定4-6W伴 骨折塌陷或合并交叉韧带损伤切开复位植骨 l型骨折切开复位，内固定 l型骨折切开复位，内固定 Date64 胫腓骨干骨折 fracture of the tibia and fibula l四肢最常见的骨折之一，青壮年和儿童 。 l胫骨内侧紧贴皮下，直接暴力常引起开 放性骨折。 l直接暴力:横断或粉碎型； l间接暴力:斜型或螺旋型； Date65 胫腓骨干骨折特点 l儿童胫腓骨“青枝骨折”； l长跑运动员可见腓骨的“疲劳性骨折”。 l胫骨上1/3骨折易压迫动脉 l胫骨中1/3骨折易骨筋膜室综合征 l胫骨中下1/3骨折易骨延迟愈合或不愈合 。 l胫腓骨多不在同一平面骨折，治疗较困 难。 l腓骨承重1/6，较多肌肉附着，骨折较少 ，骨折线常高于胫骨，上段骨折易伤腓 总神经。 Date66 解剖 l胫骨:胫骨干横切面呈三角棱形，中、下1/3 交界处，变 为四边形，交界处好发骨折 胫骨位于皮下，骨折端易 穿破皮肤 胫骨上、下端的关切面相互平行 胫骨嵴是 进行手法复位的重要标志 l胫骨的营养血管:从胫骨干的中上1/3交界处进入骨内 若 骨折位于中、下1/3胫骨下1/3的血供下1/3骨折愈合 慢，甚至不愈合。胫骨下1/3几乎无肌肉附着。 l腓骨:承受1/6的负重 l腘动脉:穿过比目鱼肌腱处血管固定，故胫骨上1/3骨折， 可致胫后动脉损伤。 l腓总神经绕腓骨颈下行 l小腿骨筋膜室:由小腿筋膜，胫骨、腓骨与胫、腓骨之间 的骨间膜构成。 Date67 临床表现与诊断 l局部疼痛、肿胀、功能障碍。 l患肢短缩或成角畸形，反常活动， 骨擦感，开放骨折可见骨断端。 l注意是否合并腓总神经、胫前(后) 动脉损伤，检查有无足背动脉搏动 减弱、足部感觉障碍。 l胫前区和腓肠肌区张力是否增加 骨筋膜室综合征。 lX线确诊 Date68 X线确诊 Date69 治疗 l治疗目的: 恢复胫骨下、下关节面的平行关系 恢复肢体长度 l胫腓骨双骨折 无移位小夹板成石膏固定6-8W 有移位横形或短斜骨折手法复位小夹 板或石膏固定6-8W 不稳定的胫腓骨双骨干跟骨牵引46公 斤， 6W，改行小腿功能支架或石膏固定 牵引时间不宜过长、过重，因易延迟愈合 。 l单纯胫骨骨折石膏固定6-8W l单纯腓骨骨折石膏3-4W Date70 切开复位内固定 l手术适应症: 手法复位失败 严重的粉碎性骨折或双段骨折 污染不重的开放性骨折 l手术方法: 切开复位，用加压钢板，螺丝钉，髓内针等 内固定。 术后长腿石膏固定1012周。 Date71 骨外穿针固定法 l1902年Charnley创用 膝关节加压固定 l1934年Roger- Anderson改进骨外穿 针固定 l近年改进Hoffmann氏 器械。在骨折近段及 远端各用二根史氏针 贯穿骨骼，外用调节 连接器控制，以使骨 折复位，加压融合， 也可撑开延长。 l适用于开放骨折，清 创后不能行早期闭合 者，以及不稳定型骨 折。 Date72 Date73 踝部骨折 l踝部损伤平时多见，以踝部韧带损伤为最多。 l常在行军、劳动和体育锻炼时发生。 l踝关节跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，踝关节相对 不稳定，易发生骨折 。 l多由间接暴力引起。外翻骨折和内翻骨折。 外翻骨折 内翻骨折 Date74 双踝骨折 l内踝并腓骨下端骨 折 Date75 诊断治疗 l踝部肿胀，外翻或内翻畸形，压痛。X线。 l原则:恢复踝关节的结构及稳定性。关节内 骨折要求复位正确，固定牢固，早做功能 锻炼。 l无移位:小夹板固定或管形石膏固定6-8W 。 l有移位:手法复位小腿管形石膏固定。 l手术方法:手术复位后用螺丝钉固定内、外 踝或后踝，外用石膏固定810周。修补下 胫腓韧带。 Date76 跟骨骨折 l跟骨结节角(Bohler角):跟骨结节与跟骨后关节 突的连线与跟骨前后关节突连线形成的夹角。 正常约40。 l跟骨结节与第1跖骨头，第5跖骨头共同形成 足弓 l临床表现: 足跟部肿痛，瘀斑 跟骨横径较健侧增宽 X线片，Bohler角 l治 疗原则:恢复距下关节的对位关系和跟骨结 节角。 未波及距下关节的骨折石膏固定46W 波及距骨下关节的跟骨骨折手术治疗 Date77 跖骨骨折 l病因: 直接暴力 间接暴力 疲劳骨折 l临床表现和诊断: 局部肿痛，瘀斑，压痛 X线片 l治疗: 无移位的单一跖骨干骨折石膏固定4W 有移位的跖骨骨折(24跖骨骨折向下、向后移位 前足血运障碍) 手法复位石膏外固定手法复位失败，则切 开复位内固定 Date78 趾骨骨折 l病因:直接暴 力 l治疗 : 无移位的 趾骨骨折 休息2-3W 有移位的 趾骨骨折 手法复法+胶 布或石膏固 定 Date79 下肢骨折掌握要点 l掌握股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折 的病因、临床表现和治疗。 l掌握膝关节半月板损伤、髋关节后脱位的病因 、受伤机制、临床表现和治疗。 l熟悉股骨转子间骨折、髋关节中心性脱位、髌 骨骨折、膝关节韧带损伤的诊治原则。 l了解髌骨脱位、胫骨平台骨折、踝部扭伤、踝 部骨折、跟骨骨折、跖趾骨骨折、跟腱断裂的 病因、临床表现和治疗。 Date80 脊柱脊髓损伤 l解剖要点 l脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。 l颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融 合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。 l每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有 前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧 的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方 的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。 椎板之间有黄韧带。 l各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大 孔通向末节骶椎。 Date81 脊髓节段与椎体平面关系 l自胚胎第4月起椎骨生长速度 快而脊髓慢，使脊髓的节段与 椎骨的平面不相符。 l新生儿脊髓下端平对第三腰椎 ，成人平对第一腰椎下缘。第 二腰椎平面以下是马尾神经。 l脊髓节段平面与椎骨平面在颈 节是椎骨数加1，中胸节为椎 骨数加2，下胸节为椎骨数加3 ，整个腰髓位于胸椎1012 之间，骶髓位于胸椎12和腰1 之间，故当胸椎1012骨折 时是损伤腰髓，腰2以下骨折 时则损伤马尾神经。 Date82 损伤类型及病理 l脊椎骨折fracture of the spine:脊柱骨折 l根据受伤时暴力作用的方向:屈曲型，最常见 ，常发生于胸腰段椎骨。伸直型，少见。屈 曲旋转型损伤，有关节突骨折及脱位。垂直 压缩型，骨折块常压迫脊髓。 l根据骨折后的稳定性:稳定型，椎体压缩高度 未超过1/3。不稳定型，椎体压缩高度超过 1/3。 l按部位分类:可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或 脱位。按椎骨解剖部位又分为椎体、椎弓、 椎板、横突、棘突骨折等。 Date83 Armstrong-Denis分类 l目前国内外通用的分类。 l三柱理论:将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括 前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3部，中柱包 括椎体及椎间盘的后1/3部及后纵韧带。后柱 包括椎体附件及其韧带。 l单纯楔形压缩骨折。椎体前柱受压前缘高度减 小。 l稳定爆裂骨折。前中柱受压爆裂。 l不稳定爆裂骨折。前中后柱 lChance骨折。致棘间韧带或棘突水平横断。 l屈曲-牵拉型损伤。 l骨折脱位。脊柱三柱完全断裂，前纵韧带完好 。 Date84 颈椎骨折脱位类型 l颈37可发生椎体压缩骨折； l颈椎脱位由于一侧或二侧小关节交锁所 致； l环椎可发生爆裂性骨折(Jefferson骨折) ； l枢椎可发生凿状突骨折及伸展型绞刑者 骨折(Hangmans骨折)。 lC1-2脱位。 Date85 脊柱脱位 Date86 脊髓损伤(Spinal Injury)类型 l脊髓休克:又叫脊髓震荡。损伤平面以下感觉 、运动、括约肌功能可不完全丧失。驰缓性瘫 痪可在数日内自行恢复。球海绵体反射或深腱 反射的出现是脊髓休克终止的标志。 l脊髓损伤:脊髓受压、部分挫裂、完全横断。 后期可出现囊性变或萎缩。损伤平面以下感觉 、运动和反射完全或部分丧失。可尿潴留或失 禁。 l马尾损伤:腰2以下骨折或脱位可损伤马尾。 l根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可不完全 瘫痪。 Date87 脊柱脊髓损伤的临床表现 l外伤史。 l受伤局部疼痛，活动障碍，腰背部肌肉痉 挛，不能翻身起立。 l骨折局部肿胀、压痛、胸腰段损伤后突畸 形。 l腹膜后血肿刺激植物神经，肠蠕动减慢， 出现腹胀、腹痛等，需与腹腔脏器损伤相 鉴别。 l合并脊髓和神经根损伤:损伤平面以下的 运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功 能受到损害。 Date88 感觉障碍 脊髓感觉水平皮肤标志:损伤平面以下的痛觉、温 度觉、触觉及位置觉消失。参照脊神经皮节分布 可判断脊髓损伤平面(表)。 颈 髓胸 髓腰 髓骶 髓 C5肩部前外侧T4乳头线L2大腿内侧S1足外侧 C6拇指T6剑突L3膝内侧S2大腿后侧 C7中指T10脐L4踝内侧 C8小指T12耻骨上缘L5足背S3、4、5肛周 Date89 运动障碍 l脊髓休克，肌力减退，软瘫，反射消失。 脊髓横断上运动神经元性瘫痪，肌张力增 高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病 理反射。表。 颈 髓 肌力减退腰髓 肌力减 退 C3-4膈肌L2髂腰肌 C5肱二头肌L3股四头 肌 C6伸腕肌 C7肱三头肌L4胫骨前 肌 C8手固有肌L5背伸肌 T1小指外展肌 S1腓肠肌 Date90 括约肌功能障碍 l尿潴留，充溢性尿失禁。 l骶髓以上损伤，可形成自动反射膀胱 ，残余尿少于100毫升，但不能随意排 尿。 l损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损 伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通 过增加腹压(腹部用手挤压)或用导尿管 来排空尿液。 l便秘和大便失禁。 Date91 不完全性脊髓损伤 l损伤平面远侧脊髓运动或感觉有部分保存时称之为不完全 性脊髓损伤。有以下几型: l脊髓前部损伤:损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。 由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运 动觉和深压觉完好。 l脊髓中央性损伤:颈髓损伤时多见。上肢运动丧失，但下 肢运动功能存在或上肢运动丧失明显比下肢严重。损伤平 面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。 l脊髓半切综合症(Brawn-Seguard Symdrome):损伤平面以 下对侧痛温觉消失，同侧运动、深感觉丧失。 l脊髓后部损伤:损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而 痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。 Date92 特殊检查 lX线检查:常规正侧位。可确定骨折部位及类 型。 lCT检查:有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度 和发现突入椎管的骨块或椎间盘。 lMRI检查:对脊髓损伤极有价值。MRI可显示 脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓 损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断 、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等 。 lSEP(体感诱发电位):测定躯体感觉系统(脊髓 后索)的传导功能。现有MEP(运动诱发电位) 。 l奎肯氏试验:颈静脉加压，判定脊髓受伤和受 压。 Date93 急救和搬运 l由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由 不完全损伤变为完全性脊髓损伤。 l不要用软担架，宜用木板搬运。 l先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。 l木板放伤员一侧，由23人扶伤员躯干、骨盆、 肢体使成一整体滚动移至木板上或平托至木板上 。防止躯干扭转或屈曲，禁止楼抱或一人抬头， 一人抬腿。 l对颈椎损伤病员，要专人固定头部并沿纵轴略加 牵引与躯干一起滚动。移至木板后头部用沙袋或 衣物固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时 排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。 Date94 脊柱脊髓损伤治疗 l胸腰段骨折椎体压缩。稳定型。平卧硬 板床，腰部垫高。3日后背伸肌锻炼。3 月后下床活动。 功能锻炼:(1-3)拱桥式，(4-6)燕式 Date95 胸腰段压缩超过1/3。应闭合复位 。 l两桌法过伸复 位。 l利用悬垂的体 重约10分钟即 可复位。复位 后石膏背心固 定3个月。 l双踝悬吊法复 位。 l复位后石膏背 心固定3个月 。 Date96 脊柱骨折内固定 Date97 颈椎骨折或脱位 l稳定型轻者，颌枕吊带牵引复位。牵引重 量35kg。复位后头颈胸石膏固定3个月。 l压缩移位重者，持续颅骨牵引。牵引重量6 10kg。X线复查，复位后头颈胸石膏固定 3个月，失败者需手术切开复位内固定。 A 颌枕带牵引 B 颅骨牵引 Date98 脊髓损伤的治疗 l及早解除对脊髓的压迫是保证功能恢复的首要 问题。 l切开复位内固定:胸腰段常用哈灵顿棒 (Harringrons Rod)或鲁凯棒加钢丝(Luque Rod and wire)；另外有Dick椎弓根镙钉内固定 器等方法。在颈椎常用钢丝棘突内固定加植骨 融合。 l减压术:对胸腰段的爆裂性骨折或陈旧性骨折， 采用前路减压术，减压同时椎体间植骨融合。 对颈椎骨折向后移位压迫脊髓时，行颈椎前路 减压术，同时行椎间植骨融合。 l综合治疗:甘露醇脱水、激素、自由基清除剂如 维E、A、C及辅酶Q等、钙通道阻滞剂、利多 卡因等。 Date99 Date100 骨盆骨折fracture of the pelvis l直接暴力。多伴有合并症或多发伤。最严 重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并 伤。 l解剖特点 l骨盆为一完整的闭合骨环。由骶尾骨和两 侧髋骨(耻骨、坐骨和髂骨)构成。 l骨盆呈环状，其前半部(耻、坐骨支)称为 前环，后半部(骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结 节)称为后环。骨盆负重主要在后环，但前 环骨折多见。 l骨盆对盆腔内脏器、神经、血管有保护作 用。 Date101 骨盆骨折分类 l骨盆边缘孤立性骨折，骨盆环未遭 破坏为稳定性骨折。 l骨盆环单处骨折，骨盆环稳定性尚 可。 l骨盆环双处骨折。骨折移位和畸形 严重，不仅可有骨盆环的分离，并 合并骨折块的纵向移位。 Date102 Date103 Date104 Date105 临床表现及诊断 l严重外伤史。 l局部疼痛、活动受限。休克症状。 l局部肿胀，在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀 斑，压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向 外分离骨盆环，骨折处产生疼痛(骨盆挤压分离 试验)。 l患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。在 骶髂关节有脱位时，患侧髂后上棘较健侧明显 凸起，与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后 上棘向后、向上、向中线移位。 l并发症: 腹膜后血肿。 尿道或膀胱损伤。 直肠 损伤。 神经损伤。 Date106 病例 l男40岁。主诉:髋部压伤后下肢不能活动3 小时，现病史:三小时前患者在工地搬运 木材时，不慎跌倒被园木压伤髋部，受伤 时神志清醒，伤后无尿，右髓部疼痛，右 下胶活动受限，既往史无特殊，检查 :T37，P100次/分，BP10/8Kpa。面色 苍白，表情痛苦，感觉迟钝，不愿回答问 题，右腹部有大片皮下淤血，局部肿胀， 骨盆挤压，分离试验()，下腹部可触及 8810cm3球形包块，叩诊呈实音，尿 道口有血迹，试行导尿:导尿管插入尿道 17cm受阻。X线平片:骨盆右侧坐骨及耻 骨支骨折并有移位。问:诊断? 如何治疗? Date107 骨盆骨折治疗 l首先处理休克及各种危及生命的合并症 。 l防治休克:严密观察，输血、输液。若大 量输血后，血压仍继续下降，可结扎一 侧或两侧髂内动脉，或经导管行髂内动 脉栓塞术。 l膀胱破裂:可修补，同时作耻骨上膀胱造 瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管， 防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至 尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可 进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。 l直肠损伤:应剖腹探查，做结肠造口术， 直肠内放置肛管排气。 Date108 骨盆骨折的处理 l骨盆边缘性骨折，只需卧床34周。髂前 上棘骨折置于屈髋位；坐骨结节骨折置于 伸髋位。 l骨盆环单处骨折:骨盆兜悬吊牵引56周。 l骨盆环双处骨折:骨外固定架固定术。 l骨盆环多处骨折:手术切开复位钢板内固定 术。 l有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可局麻下， 用手指经肛门将骨折向后推挤复位。陈旧 性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地 松龙封闭。 Date109 Date110 重点 l 1、掌握脊柱骨折的临床表现、急救搬运 和治疗原则。 l 2、掌握脊髓损伤的病理、临床表现、并 发症和治疗原则。 l 3、熟悉骨盆骨折的临床表现和治疗原则 。 l 4、了解脊柱骨折的病因和分类。 l 5、了解骨盆骨折的分型。 Date111 周围神经损伤 l周围神经解剖 l周围神经损伤原因及分类 l周围神经损伤的检查与诊断 l周围神经损伤的处理 l常见的周围神经损伤 Date112 周围神经损伤 l最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总 神经，上肢神经伤较多，约占6070% 。 l周围神经的解剖生理学 l31对脊神经，由感觉、运动及交感神经组成。 l神经细胞由细胞体，树突及轴突构成。神经细胞只有一个 轴突，轴突分为有髓鞘及无髓鞘，运动和感觉神经纤维属 有髓鞘神经，较粗大，髓鞘由雪旺氏细胞所形成，其外面 有一层神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小， 其神经轴突外面被以很薄的髓质。 l轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有 束膜(Perineurium)包绕，若干神经束组成神经干，外包的 结缔组织膜称为神经外膜(Epineurium)。神经内膜，束膜 及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用。 Date113 周围神经显微解剖 束膜 外膜 轴突 若干轴突 神经束 神经 干 有髓鞘(雪旺氏细胞形成) 无髓鞘 Date114 颈丛的组成:C14Date115 臂丛的组成:C5 8,T1 Date116 腰丛的组成:L1-3,L4 部分 Date117 骶丛的组成:L4，5 ，S1-3 Date118 周围神经损伤的变性与再生 l神经的变性瓦氏变性 (Wallerian 退化) l1850年即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损 伤后有退行性变，轴突和髓鞘的分解吸收 以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变 性 (Wallerian degenration)在神经断裂后即 开始，一般在神经伤后8周左右完成。 l神经的再生:一般认为神经细胞损伤后不能 再生，而周围神经纤维可以再生，伤后7 10天开始向远端生长一般生长速度为1mm/ 天。 Date119 周围神经损伤的原因和分类 l周围神经损伤的原因： l分类:1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类 型。 l神经断裂:临床表现为完全损伤，处理上需手术 吻合。 l神经轴突断裂:神经轴突完全断裂，但鞘膜完整 ，有变性改变，临床表现为神经完全损伤，多不 需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。 l神经失用:神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变 不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感 觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常多因神经受压或 挫伤引起。 l1968 年Sunderland 根据神经损伤的不同程度将 其分为五度。 1.牵拉损伤如产伤等引起的臂丛损伤。 2.切割伤如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。 3.压迫性损伤如骨折脱位等造成的神经受压 。 4.火器伤如枪弹伤和弹片伤。 5.缺血性损伤肢体缺血挛缩，神经亦受损。 6.电烧伤及放射性烧伤。 7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。 Date120 周围神经损伤的检查及诊断 l临床检查 l伤部检查:检查有无伤口及其范围和深度、软 组织损伤情况以及有无感染。 l肢体姿势:观察肢体有无畸形，桡神经伤有腕 下垂；尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌 指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有 猿手；腓总神经伤有足下垂等。 l运动功能:用六级法区分肌力。 0 级无肌肉收缩； 1 级肌肉稍有收缩； 2 级不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度； 3 级对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何 阻力； 4 级对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度； 5 级正常。 Date121 临床检查 l感觉功能:检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其 改变范围，判断神经损伤程度，一般检查痛觉及触 觉即可。 l感觉功能:六级法区别其程度： l营养改变: l反射:根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。 l神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛 。 l神经干叩击试验(Tinel征)在损伤平面或神经生长所 达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射 性麻痛，称 Tinel 征阳性。 l电生理检查:通过肌电图及诱发电位检查，判 断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及 预后。 0 级完全无感觉； 1 级深痛觉存在； 2 级有痛觉及部分触觉； 3 级痛觉和触觉完全； 4 级痛、触觉完全，且有 两点区别觉，惟距离较大； 5 级感觉完全正常。 Date122 周围神经损伤的诊断方 案 伤因、伤部 临床检查 电生理检查 伤肢姿势运动、感觉Tinels 测试 速度,安培 九月 , EMG, Date123 周围神经损伤的处理 l处理原则： l用修复的方法治疗神经断裂 。 l用减压的方法解除骨折端压 迫。 l用松解的方法解除瘢痕粘连 绞窄。 l用锻炼的方法恢复肢体功能 。 Date124 非手术疗法 l目的是为神经和肢体功能恢复创造条件 。 l解除骨折端的压迫:将骨折手法复位外固 定，以解除骨折端对神经的压迫，观察 13月后，如未恢复再手术。 l防止瘫痪肌肉过度伸展:选用夹板保持肌 肉在松弛位置，如桡神经瘫痪可用悬吊 弹簧夹板，足下垂用支架等。 l保持关节动度:应进行被动活动，锻炼关 节全部动度，一日多次。 l理疗、按摩及适当电刺激 l锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体 功能。 Date125 手术治疗:神经松解术、神经吻合术、神经移植 术、神经转位术、肌肉转移术 l锐器伤应争取一期修复，火器伤不作一期修复，待伤口愈 合后34周行二期修复。 l神经松解术:如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术如骨折 端压迫，应予解除；如为瘢痕组织包埋，应沿神经纵轴切 开瘢痕，切除神经周围瘢痕组织，作神经外松解，如神经 内也有瘢痕粘连和压迫，需作神经内松解术即沿神经切开 病变部神经外膜，仔细分离神经束间的瘢痕粘连。术毕将 神经放置在健康组织内，加以保护。 Date126 2.神经吻合术 l显露神经注意勿损伤神经分枝 。 l切除神经病变部位先切除近侧 段假性神经瘤，直至切面露出 正常的神经束，再切除远侧的 瘢痕组织，亦切至正常组织， 但又不可切除过多。 l克服神经缺损游离神经近远两 段并屈曲关节，或改变神经位 置，使神经两个断端接近缝合 处，必须没有张力如断端间缺 损较大，应作神经移植术，在 断肢再植或骨折不连接时，可 考虑缩短骨干。 l缝合材料和方法 缝合材料可 用人发或 7 8 “0”尼龙线缝合 方法有神经外膜缝合法和神经 束膜缝合法。 （ 1 ）环形切除神经断端的外膜 1 厘米 （ 2 ）分离两断端的神经束，切除神经束端瘢痕 （ 3 ）缝合相对应的神经束，针线只穿过神经束膜 （ 4 ）缝合完成 Date127 3.神经转移术和移植术 l神经缺损过多，采用屈曲关节、游离神经等 方法仍不能克服缺损，对端吻合有明显张力 时，应做神经转移术或移植术，但神经移植 的效果不如对端吻合满意。 l神经转移术 在手外伤，可利用残指的神经 转移修复其它神经损伤。手指的神经(图)。在 上肢，可用桡神经浅支转移修复正中神经远 侧的感觉神经或尺神经浅支。在臂丛根性损 伤时，可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛 运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。 Date128 神经移植术 l首选自体神经移植，常用作移植的神经有腓肠神经、隐 神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等 。 l数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的 神经，在上臂损伤时，如正中、尺、桡及肌皮神经均有 较大缺损，不能作对端吻合，可取用尺神经分别移植修 复正中、肌皮和桡神经(图)。 l神经移植的方法: l单股神经游离移植法 用于移植的神经与修复的神经 应粗细相仿，如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经 ，可采用神经外膜缝合法，将移植的神经与需修复神经 作外膜吻合。 Date129 电缆式神经游离移植法 l如用于移植的神经 较细，则须将数股 合并以修复缺损的 神经先将移植的神 经切成多段，缝合 神经外膜，形成一 较大神经，再与待 修复的神经缝合(图 )，此法因神经束对 合不够准确，效果 不肯定。 Date130 神经束间游离移植法 l在手术显微镜下操作操作技术与神经 束膜缝合术相同，即先将神经两断端 的外膜切除 1 厘米，分离出相应的神 经束，切除神经束断端的瘢痕至正常 部分，然后将移植的神经束置于相对 应的神经束间作束膜缝合(图)。 环形切除断端神经外膜1 厘米，分离出各神经束， 切除神经束端瘢痕 将移植神经与相对应的 神经束作束膜缝合 神经束间缝合完毕 Date131 神经带蒂移植法 l较细的神经移植后，一般不致 发生坏死粗大的神经移植，由 于神经的游离段缺血而发生神 经中心性坏死，导致束间瘢痕 化，影响移植效果带蒂法移植 可避免上述情况发生。如将正 中神经及尺神经近段假性神经 瘤切除并作对端吻合，再将尺 神经近侧神经干切断而尽量保 留其血管，6 周后将尺神经近 端切断缝合于正中神经远段( 图) l带血管蒂神经游离移植法多 用带小隐静脉的腓肠神经作游 离移植，将小隐静脉与受区一 知名动脉吻合以使移植段神经 获得血液供应。 尺神经和正中神经损伤 切除神经瘤将两近端吻合 ，于近侧切断尺神经干，保留 营养血管 6 周后切断游离尺神经近 侧，带蒂移植与正中神经远端 吻合 Date132 4.肌肉转移术 l在神经伤不能修复时，施行肌肉转移术重建功 能如桡神经伤不能修复时，可转移屈肌属代替 伸拇、伸指总及伸腕肌；尺神经不能修复时， 可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌；正中 神经鱼际肌支不能修复时，可用环指浅屈肌、 尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌； 肌皮神经不能修复时，可用背阔肌的一部分或 胸大肌转移代替肱二头肌等等。 l5.术后处理 l用石膏固