肺间质纤维化课件_1

1 病例特点 2 病例1 n老年女性，急性病程 n无诱因咳嗽，气短，憋气，发热，伴眼睑红 肿瘙痒1月，加重半月 n既往：房颤10年，曾间断服用氨碘酮。青霉 素过敏。半年前曾家居装修。 n查体：R24次/分 P96次/分 唇无紫绀，双下肺 弥漫细湿罗音，无杵状指。 n辅助检查：血尿便常规正常，肝肾功能正常 ，Ig+C3正常,ANA谱(-),ANCA(-)，ECG房颤 ，ABG示1型呼衰 nCT：双肺野外带广泛斑片及索条状致密影， 其间有蜂窝状低密度影，以双下肺为著。原 发性肺间质纤维化，间质性肺炎。 n治疗： 3 病例2 n老年男性，病程3月余 n体检发现右下肺结节影，无明显症状，抗炎治疗无明 显疗效 n既往：20年前患甲肝。无过敏史及毒物接触史。 n查体：一般情况好，浅表淋巴结未触及，唇无紫绀， 双肺呼吸音清，右下肺闻及爆裂音，无杵状指。 n辅助检查：血尿便常规正常，肝肾功能正常，蛋白电 泳,Ig+C3,RF,CRP,ASO未见异常，ANA谱(-)，ABG示 低O2血症 n胸片：右肺纹理紊乱，可见斑片状高密度影，以外带 及下野为著 nCT：双肺周缘胸膜下斑片状、条索状、磨玻璃状阴影 n病理：肺纤维组织增生，肺小血管及细支气管周纤维 母细胞增生，伴散在机化结节形成，弥漫浆细胞淋巴 细胞浸润 n治疗： 4 诊断与鉴别诊断 5 间质性肺疾病 interstitial lung disease (ILD) 概念 nILD是1975年第18届Aspen肺科讨论会时首次 提出的。 n间质，并非仅指肺泡间质，还包括肺泡上皮 细胞，血管内皮细胞等实质；病变部位不仅 限于肺泡壁，也可波及细支气管。细支气管 壁和肺泡壁纤维化使肺顺应性降低，导致限 制性通气障碍；细支气管炎变和肺小血管闭 塞引起通气血流比例失调和弥散能力下降， 最终发生低氧血症及呼吸衰竭。 6 发病机制 n肺泡炎的发生是ILD发病的重要环节，未经治 疗的ILD肺泡上皮表面有炎症细胞的显著增多 ，炎症细胞的不同决定了肺泡炎的特征。 n中性粒细胞可释放氧自由基及蛋白酶，对肺 实质，间质和基底膜造成损害。 n淋巴细胞介导的炎症反应特点是形成肉芽 肿 n巨噬细胞也能释放氧代谢产物和蛋白酶，并 介导肺泡壁的纤维化。 n各种炎症细胞的活化，亚细胞结构与功能的 变化，细胞因子的释放以及细胞之间的相互 作用，细胞与基质间的相互影响等均参与了 ILD的发病 7 分类1 按病理改变 肉芽肿性间质性肺疾病如结节病 非炎症非肿瘤性疾病如肺泡蛋白沉着症 非特异性炎症如IPF 无机粉尘吸入性职业病如矽肺 增生及肿瘤性改变如HD 蜂窝肺 8 分类2 按病因 病因已明 病因未明 吸入无机粉尘：石棉，二氧化硅等急性间质性肺炎 吸入有机粉尘：霉草尘，蔗尘等IPF 放射线损伤胶原血管性疾病：SLE，RA 等 微生物感染：细菌，病毒，真菌等结节病 药物：细胞毒化疗药物组织细胞增多症X 癌性淋巴管炎Wegenar肉芽肿 肺水肿Goodpasture综合征 BOOP 慢性嗜酸粒细胞肺炎 遗传性肺纤维化 9 分类3 按发病缓急 急性型病理符合弥漫性肺泡损伤，短 期出现呼吸衰竭，激素效果不 好，如急性间质性肺炎（AIP ） 亚急性型病理为肉芽型肺泡腔内纤维化 ，对激素治疗敏感，如过敏性 肺泡炎，BOOP 慢性型病理为普通型间质性肺炎（ UIP），对激素反应不好， 10 临床表现 n症状：进行性加重的呼吸困难，可伴干咳、 少痰，胸痛少见 n体征：双肺底湿罗音或爆裂音，紫绀，杵状 指 n胸片：早期磨玻璃样改变，可有细结节样或 网状结节样阴影，后期出现局域性囊状改变 ，蜂窝肺 nCT：不规则条形阴影，小叶间隔胸膜增厚， 结节状阴影，磨玻璃样阴影等 n肺功能：限制性通气障碍，弥散功能（DLCO ）下降，运动负荷时肺功能的变化对于早期 诊断有意义 11 支气管-肺泡灌洗液（ BALF） n细胞成分的变化：淋巴细胞增加为主（ 过敏性肺泡炎，结节病等），中性粒细 胞增加为主（特发性肺间质纤维化等） nT细胞亚群的变化：CD4大于CD8（结 节病，皮肌炎等）CD8大于CD4 （过敏 性肺泡炎，类风湿，SLE等） n液性成分的变化：包括免疫球蛋白，补 体，酶，细胞因子等 12 肺活检 n经支气管镜肺活检（TBLB）：由于所 取肺组织过小，难以见到病理组织全貌 ，故对于ILD的诊断价值有限。 n开胸肺活检(OLB)：取材满意，结果可 靠，创伤较大。 n经胸腔镜肺活检：创伤小，合并症轻， 直接观察下取材，结果可靠。 13 治疗及预后 n病因已明者去除病因或脱离接触，可得 到较好的疗效；病因未明者常无理想治 疗，肾上腺皮质激素和免疫抑制剂是常 用药物，疗效因疾病而异。 n其它：秋水仙碱；细胞因子抑制剂（IL -1，转化生长因子及肿瘤坏死因子抑制 剂等）；抗氧化剂；抗黏附分子抗体； Captopril等 n预后：因病而异 14 急性间质性肺炎 acute interstitialpneumonia(AIP) nAIP是1986年由katzenstein首次提出的 ，其病理特点和临床表现都酷似急性呼 吸窘迫综合症。急性病程，预后不佳。 n病因不明，可能与炎症免疫反应有关. 15 容易引起肺间质 纤维化的药物 n抗肿瘤药物：博来霉素，氨甲喋呤等 n抗生素：四环素，异烟肼等 n降压药物：肼苯哒嗪等 n抗心律失常药物：胺碘酮等 n抗癫痫药物：苯妥英钠，扑痫酮等 16 药物性肺间质纤维化的 机制及特点 n机制：药物在肺部造成毒性损害及过敏 反应 n临床表现缺乏特异性 n治疗：立即停药；皮质激素 n预后：过敏引起者预后较好，细胞毒性 反应引起者预后差 17 胺碘酮的肺毒性 n发生率约为5-15%，多与剂量相关。减小剂量 ，肺毒性发生率降至1%。 n胸片和肺功能虽可提供诊断依据，但其程度 与疾病活动性并不平行。肺活检对于判断病 情及预后有帮助，但创伤大且重复性差。近 年来，镓扫描和支气管肺泡灌洗术被认为有 一定帮助。 n防治：坚持小剂量治疗，治疗开始时进行胸 片及肺功能检查，坚持每3-6月作病史重新评 估、体检、胸片等复查，出现异常及时停药 ，激素治疗对于早期病例易于奏效。 18 AIP的临床特点 n症状：咳嗽、发热、气急，进行性呼吸困难 ，迅速陷入呼吸衰竭 n体征：呼吸急促，紫绀，双下肺Velcro罗音， 杵状指少见 n化验：ESR增快，WBC升高，CRP阳性， LDH升高，血气分析为I型呼衰 n胸片及CT：双肺弥漫细结节影或磨玻璃状阴 影，逐渐出现弥漫网状、条索状及斑点状阴 影 nBALF：中型粒细胞和嗜酸粒细胞增多 n肺功能 19 AIP的病理特点 n弥漫性肺泡损伤，病理过程分为急性期 和机化期 n急性期：发病1周内，肺泡上皮和基底 膜损伤，肺泡腔及间质水肿并有不同 程度的肺泡内出血 n机化期：发病1-2周后出现，肺泡间隔 增厚，肺泡腔内和肺泡隔纤维化。 20 AIP的鉴别诊断 n急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：有明 确的原发病，对激素无反应。 n慢性特发性肺间质纤维化（IPF）：慢 性病程，肺容积缩小，蜂窝肺。 n闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（ BOOP）： 21 AIP的治疗及预后 n糖皮质激素：甲基强的松龙1-2g/日， 分2-4次，静推或静点，连用2-3天。口 服1mg/Kg/天，3-4周后减量 n机械通气：目前极少抢救成功的病例。 n其他：肺移植；抗蛋白酶制剂；大量干 扰素 n预后：极差，发病至死亡文献报告在 10天到半年 22 闭塞性细支气管炎 伴机化性肺炎 Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia(BOOP) nBOOP是1985年由Epler和Colby等提出 的一个新的疾病概念。病理组织学是以 闭塞性细支气管炎伴有不同程度的机化 性肺炎为特点的间质性肺炎。BOOP是 间质性肺病中的一个类型，与IPF等相 独立。 n见于20-80岁，40-60岁多见，性别无 差异，病程较短，多为2-10周。 n发病机制：可能与免疫学异常有关 23 BOOP的临床表现 n症状和体征：干咳、气促、发热，可有体重 减轻、周身不适等全身症状。双肺可闻及爆 裂音，杵状指少见。 n胸片：多数为多发斑片状阴影或肺泡性浸润 影，少数为肺底网状或结节状间质性阴影， 肺容积多正常。斑片状阴影在病程中可呈游 走性。 nBALF：淋巴细胞增加为主，T淋巴细胞亚群 中CD4/CD8比值下降，还可伴有嗜酸粒细胞和 /或中性粒细胞增多 n肺功能：无特异性 24 BOOP的病理学表现 n终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡 管及肺泡内可见结缔组织渗出物，其中 可见单核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等 ，渗出物在气道内机化并形成肉芽组织 ，致使管腔狭窄和闭塞。肺间质内亦存 在以单核细胞、淋巴细胞浸润为主的炎 症性改变。肺泡间隔肿胀，纤维性肺泡 间隔增厚。 25 BOOP的鉴别诊断 n闭塞性细支气管炎（BO）：小气道疾 病，肺泡管和肺泡正常，对激素反应差 ，预后不良。 n慢性嗜酸细胞肺炎：周围血及BALF嗜 酸细胞增加，病理学有明显区别 n特发性肺间质纤维化(IPF): 26 BOOP与IPF的鉴别诊断 BOOP IPF 临床表现较重，可有发热、体重减轻、 周身不适等全身症状，杵状指 少见 相对较轻，杵状指较 多见 胸片及CT多为肺泡性异常影像，肺容积 多无变化，蜂窝肺少见 多为间质性异常影像 ，常见蜂窝肺及肺容 积缩小 BALF淋巴细胞增多为主中性粒细胞增加为主 治疗激素疗效较好除早期激素有一定疗 效外，慢性期疗效不 佳 27 BOO