初级创伤救治培训课件

PTCPTC 初级创伤救治 1 1 PTCPTC 什么是PTC？ 初级创伤救治（初级创伤救治（PTCPTC）培训）培训 包括2天的学员课程和1天的教师课程，旨 在培训医生和护士对严重创伤患者的紧急 处置能力 2 2 PTCPTC PTC培训的任务 培训医生和护士快速、系统的救治严 重创伤的患者 利用现场所有的设备，按伤情决定救 治的优先顺序，并安全的救治伤员 l培训临床医师在其所在医院教授PTC 原则 3 3 PTCPTC 2天PTC课程 目的 l介绍如何对严重创伤患者进行系统的评估和治 疗 l向学员讲授PTC的专业知识、救治技能及对待 PTC准则的态度 l思考如何将PTC准则推广到你所在的医院 4 4 PTCPTC 初级创伤救治体系 创伤预防 检伤分类 初级评估 次级评估 稳定病情 转运 进一步治疗 5 5 PTCPTC 创伤的预防 PTC体系 6 6 PTCPTC PTC系统 检伤分类 根据优先原则对患者进行分类 “优先”的依据： l 经历 l 资源 l 伤势 7 7 PTCPTC PTC系统 8 初级和次级评估 病史 查体 l 看（视诊） l 感觉（触诊） l 听（听诊） 有条件时进行特殊检查 8 PTCPTC PTC体系 稳定病情包括 l再次评估 l优化 l记录病历 l免疫接种 待病情稳定后转移病人以便进一步治疗 9 9 PTCPTC ？ PTC体系 10 10 PTCPTC PTC体系 总结 PTC 提供 l系统化的处理方法 l快速的评估和治疗创伤患者 l适用于所有的医疗环境 11 11 PTCPTC 初级评估 目的 l介绍初级评估的内容 l理解初级评估的时机 12 12 PTCPTC 初级评估 快速、有序 2分钟 及时处理发现的创伤 病情不稳定随时复查 13 13 PTCPTC 初级评估 l气道 (A) l呼吸 (B) l循环 (C) l神经功能障碍 (D) l显露 (E) 14 14 PTCPTC 气道 评估 视、听、触 颜色 意识状态 使用辅助呼吸肌 15 15 PTCPTC 气道 警惕 气道梗阻 伴呼吸困难的胸部创伤 颈椎损伤 16 16 PTCPTC 气道 管理 清理口腔 提下颏/托下颌 放置口咽或鼻咽通气道 气管插管 颈椎的保护 17 17 PTCPTC 呼吸 评估 气流运动 呼吸频率 18 18 PTCPTC 呼吸 警惕 张力性气胸 大量血胸 开放性气胸 连枷胸 肺挫伤 19 19 PTCPTC 呼吸 管理 给氧（有条件时） 人工通气 气胸排气减压 血胸引流 20 20 PTCPTC 循环 评估 心输出量 血容量 外出血 21 21 PTCPTC 循环 警惕 腹腔内创伤 胸腔内创伤 长骨骨折 骨盆骨折 穿透伤 头皮伤 22 22 PTCPTC 循环管理 止血 开放2条粗的静脉通道 抽血检查交叉配血和Hb水平 静脉输液 23 23 PTCPTC 神经功能障碍 瞳孔 检查意识状态 A清醒 V对语言指令有反应 P对疼痛刺激有反应 U无反应 24 24 PTCPTC 显露 去掉全身衣服，全面检查 防止低体温 25 25 PTCPTC 初级评估 X-射线（如果有条件） 颈椎（正侧位） 胸部 盆腔 26 26 PTCPTC 重新评估 ABCDE 如果患者病情不稳定或由稳定转为 不稳定 27 27 PTCPTC ？ 初级评估 28 28 PTCPTC 初级评估 总结 快速、有序 2分钟 处理发现的创伤 情况不稳定随时复查 29 29 PTCPTC 气道和呼吸 目的 掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估 识别和处理气道及呼吸中的常见问题 30 30 PTCPTC 气道管理 首要问题是保持气道通畅 与患者交谈 给氧（有条件时） 评估气道 颈椎保护 31 31 PTCPTC 气道评估 视诊 颜色 呼吸困难 意识状态 胸廓运动 呼吸音 呼吸困难 32 听诊 触诊 32 PTCPTC 气道评估 打鼾或咕噜音 喘鸣 烦躁（低氧） 使用辅助呼吸肌 胸廓反常运动 紫绀 33 气道梗阻的体征气道梗阻的体征 33 PTCPTC 气道管理 基本技术 提下颏 托下颌 34 34 PTCPTC 气道管理 辅助技术 口咽通气道 鼻咽通气道 35 35 PTCPTC 气道管理 高级技术 喉罩 气管内插管 环甲膜切开术 36 36 PTCPTC 行气管内插管 其它方法无法保持气道通畅 其它方法无法进行通气 误吸风险 控制二氧化碳(如：颅脑创伤) 37 同时考虑以下问题 如果 37 PTCPTC 谨记 1. 颈椎保护 2. 患者会死于缺氧而不 会死于缺少气管插管 38 38 PTCPTC 环甲膜切开术 气管插管失败，但仍需建立人工气道时 通气困难 39 指征：指征： 39 PTCPTC 呼吸 （通气） 40 40 PTCPTC 呼吸 评估 视诊（看） 触诊（摸 ） 听诊（听） 复苏 41 41 PTCPTC 呼吸 视诊 呼吸频率 使用辅助呼吸肌 紫绀 穿透伤 连枷胸 胸廓“吮吸样”伤口 42 42 PTCPTC 呼吸 触诊 气管移位 肋骨骨折 皮下气肿 叩诊 43 43 PTCPTC 呼吸 听诊 呼吸音 心音 肠鸣音 44 44 PTCPTC 张力性气胸 体征 呼吸困难 心动过速 低血压 颈静脉怒张 叩诊呈鼓音 气管移位 气体进入 45 45 PTCPTC 张力性气胸张力性气胸 立即排气减压 粗穿刺针 第二肋间隙 锁骨中线 随后行正规胸腔闭式引流 46 处理 46 PTCPTC 张力性气胸 应该是临床诊断 要在行X-线检查之前给予治疗 47 47 PTCPTC 呼吸 处理 如有可能则给予高流量吸氧 必要时进行辅助呼吸 治疗气胸+血胸 48 48 PTCPTC ？ 气道和呼吸 49 49 PTCPTC 气道和呼吸 总结 l开放气道 l考虑插管 l谨记颈椎保护 l如果有条件则给予吸氧 l按需进行辅助通气 50 50 PTCPTC 循环 目的 掌握如何系统的检查循环问题 识别和治疗休克 51 51 PTCPTC 循环 评估 血压 心率 毛细血管充盈时间 四肢温度 末梢颜色 尿量 52 52 PTCPTC 一、休克的概念和分类 Shock是机体受到强烈的致病因素侵 袭后，由有效循环血量减少、组织血 液灌流不足引起的以微循环障碍、代 谢障碍和细胞受损为特征的病理过程 。 53 PTCPTC 休克指数 脉 率 收缩压(mmHg) = 一般正常为0.5左右。如指数=1，表示 血容量丧失20%30%；如果指数 12时，表示血容量丧失30%50% 。 54 PTCPTC 休 克 l器官灌注和组织氧合不足 l最常见的原因是创伤所致的低血容量 53 55 PTCPTC 循环 休克分类 l低血容量性休克 l心源性休克 l神经源性休克 l感染性休克 l过敏性休克 54 56 PTCPTC 休克 失血的部位 闭合性股骨骨折 15002000 ml 闭合性胫骨骨折 500 ml 骨盆骨折 3 L 肋骨骨折（每根） 150 ml 血胸 2 L 手掌大小的伤口 500 ml 拳头大小的凝血块 500 ml 55 57 PTCPTC 休克 隐匿的出血部位 腹腔 胸膜腔 股骨干 骨盆骨折 头皮（儿童） 56 58 PTCPTC 出血的类型 可压迫止血的 - 通常是周围性出血 不可压迫止血的 -如腹腔内出血 -需要进行手术治疗 57 59 PTCPTC 休克 临床体征 意识状态改变：焦虑至昏迷 脉搏有无？ - 桡动脉收缩压 80 mmHg - 股动脉 收缩压70 mmHg - 颈动脉 收缩压 60 mmHg 心动过速 脉压减小 58 60 PTCPTC 休克 临床体征 皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀 毛细血管充盈时间2秒 血压 颈静脉压(JVP) 尿量 0.5 ml/kg/hr 呼吸频率 59 61 PTCPTC 休克临床体征 60 62 PTCPTC 失血量 100 血压收缩压正常 毛细血管充盈时间延长 呼吸频率20-30 意识状态轻度焦虑 62 64 PTCPTC 失血量 1500ml 心率 120 血压 下降 毛细血管充盈时间 延长 呼吸频率 30 意识状态 焦虑/模糊/昏迷 63 65 PTCPTC 心源性休克 心肌挫伤 心包填塞 张力性气胸 心脏穿透伤 心肌梗死 64 66 PTCPTC 循环 管理 A + B，给氧（有条件时） 建立两条粗大的静脉通路 控制明显的出血 液体治疗 保持体温 镇痛 65 67 PTCPTC 循环 止血 胸部 l引流管和肺复张 l很少需要紧急开胸手术 腹部 l输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查 四肢 l加压包扎 l最后才考虑使用止血带 66 68 PTCPTC 循环 如果有条件，对复苏液体进行加温 胶体液或晶体液？ 止血不确切时考虑进行低血压复苏 口服补液治疗 67 液体复苏疗法 69 PTCPTC 循环 液体复苏疗法-补多少？ 1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液 重新评价 1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液 重新评价 考虑输血 l考虑手术 l目标：收缩压90mmhg且心率200-300 ml/hr 考虑开胸探查 97 99 PTCPTC 胸部创伤 肺挫伤 可能会威胁生命 钝击伤和穿透伤均可发生 肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤 症状出现缓慢，24小时内病情会进展 98 100 PTCPTC 胸部创伤 肋骨骨折 并发肺挫伤 并发气胸 老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折 注意镇痛 99 101 PTCPTC 胸部创伤 连枷胸 胸壁不稳定 反常呼吸运动 可能会出现严重的呼吸窘迫 充分镇痛十分重要 给氧（有条件时） 考虑气管插管及 IPPV 100 102 PTCPTC 胸部创伤 心肌挫伤 钝击伤患者中多见 症状和心肌梗死类似 可导致猝死 ECG监测（有条件时） 101 103 PTCPTC 胸部创伤 其它创伤 l心包填塞 l大血管损伤 l气道破裂 l食道损伤 l膈肌损伤 102 104 PTCPTC ？ 胸部创伤 103 105 PTCPTC 胸部创伤 总结 处理就是ABC 初级评估时应识别可能威胁生 命的创伤 很少需要外科手术治疗 104 106 PTCPTC 腹部创伤 目 的 识别常见的威胁生命的腹部创伤 掌握腹部创伤的处理原则 105 107 PTCPTC 腹部创伤 初步评估 气道 （A） 呼吸 （B） 循环 （C） 106 108 PTCPTC 腹部创伤腹部创伤 常见的损伤部位 评估较困难 隐蔽出血的常见部位 反复重新评估很重要 条件允许时尽早请外科会诊 107 109 PTCPTC 腹部创伤 损伤机制 穿透伤 (枪伤，刀刺伤) -入口或出口可能不明显 -手术会诊意见或剖腹探查 非穿透伤 -明确病史非常重要 -挤压伤，碾挫伤，束带伤， 加速伤，减速伤 108 110 PTCPTC 腹部创伤 创伤部位 肝脏 脾脏 胃肠道 胰腺 肾脏及尿道 109 111 PTCPTC 注意腹腔向上可延伸至胸部第注意腹腔向上可延伸至胸部第4 4肋间肋间 腹部创伤 牢记 110 112 PTCPTC 腹部创伤 视诊 撕裂伤 穿透伤 膨隆 腹壁淤痕常提示有严重创伤 尿道外口 111 113 PTCPTC 腹部创伤 触诊 手法轻柔（尤其是儿童患者） 压痛 肌紧张 直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列 腺） 112 114 PTCPTC 腹部创伤 管理 气道（A） 呼吸（B） 循环（C） l静脉通路 l液体复苏 l剖腹探查？ 113 115 PTCPTC 腹部创伤 处理 胃肠减压和吸引 - 特别是对于儿童患者 - 观察有无出血 留置尿管 - 排除尿道损伤之后 114 116 PTCPTC 腹部创伤 剖腹探查？ 穿透伤 血流动力学不稳定 - 明显腹腔内创伤 - 无其它明显原因 尽早请外科会诊 115 117 PTCPTC 腹部创伤 骨盆创伤 可能会导致大出血 考虑是否伴有泌尿系损伤 触诊：压痛，骨擦音，反常运动，脉搏 X线检查十分重要（有条件时） 制动有助于止血 116 118 PTCPTC 腹部创伤 其它特殊检查 诊断性腹腔灌洗术 CT 超声检查 静脉泌尿系造影 逆行性尿道造影 117 119 PTCPTC 腹部创伤腹部创伤 ？ 118 120 PTCPTC 腹部创伤 l总结 l常见的创伤部位 l病情评估可能比较困难 l隐藏性出血部位 l持续反复评估很重要 l尽早请外科会诊（如可能） 119 121 PTCPTC 颅脑创伤 目的 掌握头部创伤患者的系统评估方法 学习如何辨识严重的致命头部损伤 120 122 PTCPTC 颅脑创伤 占创伤死亡原因的 1/3-1/2 没有CT和神经外科医师也可以有好的预后 治疗目的：避免继发性颅脑损伤 l低氧和低血压可使死亡率增加一倍 121 123 PTCPTC 颅脑创伤 处理顺序 A 气道 B 呼吸 C 循环 122 124 PTCPTC 颅脑创伤 生理学 CPP=脑灌注压 MAP=平均动脉压 ICP=颅内压 123 CPP=MAP-ICP 125 PTCPTC 脑血流量 取决于： lCPP (MAP-ICP) lPaCO2 lPaO2 l局部代谢产物 124 126 PTCPTC 颅脑创伤 病理生理学 原发性损伤 发生在创伤即刻 继发性损伤 发生在创伤之后 可以预防 125 127 PTCPTC 颅脑创伤 原发性损伤 弥漫性轴索损伤 - 加速性 - 减速性 脑挫伤 穿透伤 126 128 PTCPTC 缺氧 低灌注 (ICP, MAP) 低血糖 发热 抽搐 127 颅脑创伤 继发性损伤 129 PTCPTC 颅脑创伤颅脑创伤 初始评估初始评估 气道气道 (+颈椎) （A A） 呼吸（B） 循环（C） 神经功能障碍 (AVPU, 瞳孔) （D） 显露（E） 128 130 PTCPTC 颅脑创伤颅脑创伤 检查检查 Glasgow 昏迷评分 瞳孔 角膜反射 眼球位置 眼底 129 131 PTCPTC 颅脑创伤 检查 鼓膜 头皮、颅骨 呼吸模式 肌张力 体位 腱反射 130 132 PTCPTC 颅脑创伤 GLASGOW 昏迷评分（GCS） 颅脑创伤严重程度分级 总分15分 会受到评估者主观因素的影响 GCS评分随时间的变化意义较大 对于评价疗效也十分重要 131 133 PTCPTC 颅脑创伤 GCS GCS 睁眼睁眼 自主睁眼4 呼唤时睁眼3 疼痛刺激时睁眼2 无反应1 132 134 PTCPTC 定向力正常5 意识模糊4 吐字错误3 发音错误2 毫无反应1 133 颅脑创伤 GCS GCS 语言反应语言反应 135 PTCPTC 颅脑创伤 GCS 最佳的运动反应 遵嘱做动作6 疼痛刺激时有定位动作5 疼痛刺激时有躲避反应4 疼痛刺激时肢体异常屈曲3 疼痛刺激时肢体伸直2 毫无反应1 134 136 PTCPTC 颅脑创伤 颅脑创伤的严重程度 重度 GCS 8 中度 GCS 9-12 轻度 GCS 13-15 135 137 PTCPTC 颅脑创伤 瞳孔体征 l大小 l反应敏感度 l对称性 136 138 PTCPTC 颅脑创伤 瞳孔反应 体征 固定 散大 无反应 原因 l重度缺氧 l低体温 l抽搐 137 139 PTCPTC 颅脑创伤 瞳孔反应 体征 单侧瞳孔散大 无反应 原因 l同侧占位性病变 l小脑幕疝形成 l抽搐 138 140 PTCPTC 颅脑创伤 急性硬膜外或硬膜下血肿 可能威胁生命 及时发现十分重要 需要钻孔减压 139 141 PTCPTC 颅脑创伤 急性硬膜外血肿 意识丧失 中间清醒期恶化 脑膜中动脉出血 顶部颅骨骨折 对侧偏瘫 瞳孔固定于损伤侧 140 142 PTCPTC 颅脑创伤 急性硬膜下血肿 皮质和硬膜之间的桥静脉撕裂 潜在的脑损伤 通常无中间清醒期 预后比硬膜外血肿差 141 143 PTCPTC 颅脑创伤 其它创伤 颅底骨折 脑震荡 颅骨凹陷性骨折 脑实质内血肿 通常不需要外科手术治疗 142 144 PTCPTC 气道 呼吸（通气） 循环 + 避免ICP升高 颅脑创伤 处理 目的：预防继发性损伤 143 145 PTCPTC 颅脑创伤 重度颅脑创伤(GCS 2 秒 呼吸急促 焦虑 嗜睡 尿量 178 180 PTCPTC 儿童创伤 循环差异 患儿可能到病程晚期才出现低血压 179 181 PTCPTC 儿童创伤 骨内输液途径 相对安全有效 穿刺点：胫骨前内侧面胫骨结节下方 其它长骨也可穿刺 避免在骨骺生长区穿刺 骨穿针或腰穿针 180 182 PTCPTC 儿童创伤 液体复苏 首次冲击量： 20ml/kg 第2个冲击量： 20ml/kg 若无反应则进行输血 目的：婴幼儿尿量维持在 1-2 ml/kg/h 条件允许时，输注加热的液体 181 183 PTCPTC 儿童创伤 心理差异 不适并不一定来源于疼痛 患儿不高兴时不容易接近 任何时候都要尽量考虑让父母在场 182 184 PTCPTC 儿童创伤 ？ 183 185 PTCPTC 儿童创伤 总结 处理原则同成人 牢记小儿解剖、生理 及心理与成人的差异 184 186 PTCPTC 孕妇创伤 目的 l掌握孕妇创伤患者的处理方法 l识别妊娠所导致的生理和解剖上的改变，及其 对治疗措施的影响 185 187 PTCPTC 孕妇创伤 解剖改变 宫底高度 12 周 耻骨联合 20 周 脐 36 周 剑突 186 188 PTCPTC 孕妇创伤 生理改变 潮气量 心输出量增加 30% 血容量增加 40% 妊娠36月时血压下降 15mmHg 心率上升 10-15次/分 主动脉和下腔静脉易受压 187 189 PTCPTC 孕妇创伤 其它情况 子宫激惹及早产 子宫破裂（部分或全部） 胎盘剥离 骨盆骨折可导致严重的大出血 188 190 PTCPTC 孕妇创伤 处理 按照ABCDE对母亲进行处理 左侧卧位 阴道检查 测量宫底高度 检查有无宫底压痛 监测胎儿心率 189 191 PTCPTC 孕妇创伤 ？ 190 192 PTCPTC 孕妇创伤 总结 重要的解剖和生理特征 复苏母亲的同时也在复苏胎儿 优先考虑母亲的复苏 创伤处理原则相同 1