多胎妊娠的相关问课件

多胎妊娠的特殊并发症 合肥市妇幼保健院 概 述 v随着促排卵药物的应用和辅助生育技术（试管婴儿 ）的广泛开展,及高龄孕妇的增多,近年来多胎妊娠 的发生率大大增加。 v多胎妊娠尤其是三胎及三胎以上妊娠的不良围产结 局明显高于单胎妊娠。多胎妊娠中,产科常见并发症 （如妊娠高血压疾病、早产）的发病率大大增加,而 且还出现一些棘手的特殊并发症。 v多胎妊娠带来的卫生经济负担、心理负担等社会问 题也日益受到关注。 v 双胎输血综合征（TTTS）就是一例特殊的双胎妊 娠的并发症，即是单绒毛膜双胎妊娠常见且严重的 并发症,单绒毛膜双胎妊娠发生率约15 %(4 %35 %) ,占所有双胎妊娠发病率为1 %;其围生儿发病率 和死亡率极高,占所有双胎妊娠围生儿死亡率的17 %。 v以美国为例,估计每年约有2200 个胎儿死于TTTS , 孕期未经治疗的TTTS 围生儿存活率不足20 %。简 单来说，这个疾病就是两个胎儿的血管通过胎盘连 同在一起，一个胎儿将血输给了另一个胎儿，导致 输血者发育不良，受血者心肺压力过大，最严重的 后果就是两个胎儿随时都会有胎死宫内的可能。 v胎儿医学的专业医生可以通过羊膜腔穿刺造口，引 导羊水平衡，缓解两个胎儿的血液动力学负担；或 者给供血胎儿宫内输血，羊水多的胎儿羊水减量来 进行治疗。 v近年来，随着胎儿镜技术的发展，医生可以通过胎 儿镜下激光凝固胎盘吻合血管来治疗这种疾病，使 得胎儿存活率得到了较大的提高。 v双胎及多胎妊娠的其他一些特有的并发症如双胎合 并一胎死亡、发育不平衡、一胎畸形、一胎为无心 儿的问题都是普通的产科医生无法解决的疾病，而 这些复杂的双胎问题都是胎儿医学关注和研究。 尽早确定双胎的绒毛膜性 v由于单绒毛膜双胎相对于双绒毛膜双胎妊娠具有更 高的围产儿发病率和死亡率，在孕早期正确诊断绒 毛膜性与羊膜性可帮助我们分辨高危的双胎并对其 加强监护，更有效地诊断双胎的合并症，对不同的 合并症选择合适治疗方式。 v因此，如果能明确双胎的绒毛膜性，将对于产前咨 询和临床处理有着非常重要的指导意义。 v超声检查在妊娠早期区分双胎妊娠的绒毛膜 性最准确。因此，对所有疑似双胎妊娠或已 明确的双胎妊娠均需进行一次早期的超声检 查。超过了早期妊娠，要想精确区分绒毛膜 性难度相对加大。 v绒毛膜性对于双胎的诊断和预后具有重要意义。正 确诊断绒毛膜性可分辨高危双胎，对高危双胎提供 合适监护，也能更有效地诊断双胎合并症，并对不 同合并症提供最合适的治疗。 v双卵妊娠必然是双绒毛膜性，而单卵妊娠根据其分 裂时间的早晚，可为双绒毛膜性双胎，也可为单绒 毛膜性双胎。 绒毛膜性的判断办法 v早孕期超声评估绒毛膜性的数量：最早可于妊娠早 期在超声下确定。分开的两个胎盘部位和一层厚的 胎囊间隔膜支持双绒毛膜性。 v不同性别的胎儿基本上也是双绒毛膜性。如果发现 胎盘组织三角形突出，从绒毛膜表面伸入分隔膜层 间称为“双胎峰”征这说明是双绒毛膜性。 v结合胎盘位置、胎囊间分隔膜厚度、是否存在双胎 峰征以及胎儿性别等，有97%的准确性确定绒毛膜 性。 双胎妊娠的胎盘和胎膜 A.双胎盘，双羊膜，双绒毛膜（双卵双胎或受精后 在前3天合子分裂的单卵双胎）B.单胎盘，双羊膜，双绒毛膜（双卵双胎或 受精后在前3天合子分裂的单卵双胎）C.单胎盘，单绒毛膜，双羊膜（受精 后在第4天到第8天合子分裂的单卵双胎） v胎盘检查：检查胎盘和胎膜能于分娩时在大 约2/3的病例中确定卵性。只有一个共用的羊 膜囊，或者是相邻羊膜没被胎儿间绒毛膜隔 开的，可确定是单绒毛膜性，此时胎儿为单 卵性。 v如果相邻羊膜被绒毛膜隔开，则可确定是双 绒毛膜性，此时胎儿可能是双卵性或单卵性 ，但双卵性更常见。 v早中孕期超声评估如果错过了最佳绒毛膜性 检测时机，而到了妊娠中晚期，进行绒毛膜 性判断的准确率将明显下降。 v此时主要依靠胎盘位置、胎囊间分隔膜厚度 、是否存在双胎峰征以及胎儿性别等做出大 致判断。 单绒双胎 v 单绒毛膜双胎是双胎妊娠中的一种特殊类型，有共 同的遗传特征。与双绒毛膜性双胎相比，单绒毛膜 性双胎的出生缺陷及早产的发生率高，且可出现双 胎输血综合征、双胎发育不平衡、双胎贫血-多血质 序列等特有的并发症，围产儿发病率及死亡率较高 （约为2.8%）。 v此外，单绒毛膜单羊膜囊双胎易发生脐带缠绕，突 发的宫内脐带事故，导致无法预测的胎死宫内。 v单绒毛膜双胎发病率和死亡率的增加主要与胎盘中 的血管吻合有关，这些吻合可以引起胎儿间明显的 血容量转移，从而导致特有的并发症如双胎发育不 平衡、双胎输血综合征、双胎反转动脉灌流以及一 胎宫内死亡后另一胎急性胎儿输血等。 v由于本来用于支持一个胎儿的单个胎盘，现在要支 持两个或更多的胎儿，而且这一个胎盘通常并不是 平均分配的，这可以解释单绒毛膜双胎发育迟缓的 发生率较高。 v处理: 1、 单绒毛膜双胎也需要排除非整倍体、不对称结构畸形和 先天性感染。目前产前诊断的方法主要是孕11-14周B超NT 的检查。对有异常的胎儿建议进行染色体核型分析检查。 v 2、 对于单绒毛膜双胎，我们每两周监测一次生长和羊水量 。生物物理评分（包括无应激试验）是目前胎儿监护最好的 方法，但即使生物物理评分正常，也不能排除突然胎死宫内 的可能性。此外胎儿的血流评估可以在一定程度上预测胎儿 不良结局，也可用于定期随访。 v3、 单绒毛膜双胎中，治疗因几乎肯定存在的共享 循环而复杂化。 当一胎发生胎死宫内时，另一胎胎死宫内的发生率为10 25%，且存活胎儿产前脑损伤的发生率为2545%。 这些超出的发病率和死亡率除极度早产所引起外，还由 于第一胎儿死亡后压力不平衡以及死胎胎儿胎盘单位急 性失血所致。 对于严重早发的有生长差异的病例，治疗原则为期待治 疗，同时适时分娩，通过闭塞脐血管选择性减胎或选择 性电凝吻合血管。 对于生长差异超过25%的单绒毛膜双胎，若妊娠已达32 周，则在给予母体糖皮质激素后使其分娩，也可在证实 胎儿肺成熟后尽早分娩。 v4、 当胎儿有即将死亡的征象时，虽无存活 能力，也可考虑脐血管闭塞。 脐血管闭塞可保护存活胎儿更好的避免胎儿自然 死亡所引起的副作用。但其最大存活率为50%； 26孕周前选择性激光电凝吻合血管是通过“切断” 两胎儿间的循环，并且将单绒毛膜胎盘转变为“功 能上的”双绒毛膜胎盘来保护适于胎龄儿，避免由 于小于胎龄儿胎死宫内产生的不良后果。 总之，对于这些高危情况，应当由父母、胎儿医 学专家、儿科专家共同讨论进行个 双胎输血综合征 v 双胎输血综合征绝大多数发生在双羊膜囊单 绒毛膜双胎，发生率占单绒毛膜双胎的10 15%，是影响单绒毛膜双胎围生期结局的主 要原因，其发病机制与两个胎儿胎盘血管吻 合方式密切相关。 v单绒双胎胎盘血管吻合率高达85100%，吻 合形式有动脉-动脉吻合、静脉-静脉吻合、动 脉-静脉吻合，只有存在压力差的动脉-静脉吻 合与双胎输血综合征的发生直接相关。 v双胎输血综合征出现越早，预后越差，而最 严重的双胎输血综合征常发生在1826周之 间； v未经治疗的双胎输血综合征，最终结局几乎 均为胎儿死亡或极不成熟早产，围生期死亡 率高达90100%，幸存者神经系统和心血管 系统并发症明显增高。 v幸存者获得性大脑损伤的原因尚不清楚，可 能与受血儿血液瘀滞、供血儿严重贫血以及 一胎宫内死亡后给活胎造成突然的低血压致 脑缺血等有关。 v双胎输血综合征受血儿4550%在新生儿期 表现出不同程度的心功能损伤，多数是可逆 的，但有510%可有远期损害。 v 产前诊断双胎输血综合征的目的在于通过选 择性的产前治疗或提前分娩来减少围生儿的 发病率和死亡率。目前双胎输血综合征的诊 断在不同国家仍有争议，美国和欧盟都有各 自的标准。 v1999年Quintero提出双胎输血综合征的分期 诊断，共分5期，用于分期的指标有供血胎儿 膀胱情况、脐动脉舒张末期血流情况、胎儿 有无水肿和死亡： v期，受血胎儿羊水过多，供血胎儿羊水过 少，但在膀胱内可以看到尿液； v期，受血胎儿羊水过多，供血胎儿干枯， 膀胱内看不到尿液； v期，羊水过多和羊水过少，同时伴有不正 常的脐血管多普勒血流频谱（脐动脉舒张末 期血流速率降低、消失或反向）； v期，受血胎儿或供血胎儿有水肿或腹水； v期，任何一个胎儿死亡。 v据报道，双胎输血综合征经治疗后的胎儿存 活率与分期有关，期的围生期存活率 由77.3%下降到33.3%。因此建议B超检查时 尽量完善分期指标，以作为临床干预的指征 ，并帮助监测病情进展。 v双胎输血综合征主要的期待治疗方法包括超声密切 监测和药物治疗，口服消炎痛（3mg/kg）是国内外 公认的治疗羊水过多的有效方法，可以通过减少肾 血流量使胎尿生成减少而降低羊水量，缓解症状， 但疗效不理想，且长期使用可能导致胎儿动脉导管 狭窄。 v目前已有一些针对双胎输血综合征的宫内治疗方法 用于临床，常用的干预性治疗包括经腹羊水减量、 羊膜中隔穿孔、胎儿镜下激光凝固胎盘血管交通支 和选择性减胎等。 v羊水减量是临床最早用和最常用的方法，操 作相对简单，许多学者认为可明显减少羊水 压力、改善胎盘循环、预防早产、延长胎龄 ，明显提高围生儿存活率。据报道，反复羊 水减量后至少一个胎儿存活的机率为60%， 但存活胎儿中20%有神经系统残疾。 v羊水减量后容易再发羊水过多，通常需要多 次手术，每次手术均有发生感染、胎盘早剥 、胎膜早破、早产的风险。羊水减量的疗效 取决于羊膜腔穿刺的次数和羊水复长的速度 ，26周后出现的双胎输血综合征，羊水减量 的疗效较好。 v羊膜中隔穿孔术是在超声引导下用穿刺针在 两胎儿间的羊膜隔膜上打孔，使两羊膜囊的 羊水流动达到平衡，Moise等的随机对照研究 报道其成功率与羊水减量术类似，有利之处 是多数仅需一次操作，而羊水减量常需反复 操作。 v 胎儿镜下激光凝固胎盘血管交通支比羊膜腔 穿刺羊水减量风险更大，操作也较困难，但 资料显示由经验丰富者进行该项手术可能还 是安全和有利的。 v但因仪器和技术要求高，目前世界上仅有为 数不多的几个医疗中心开展此手术。 v有资料显示术后至少一个胎儿存活的比例为 7580%，1岁时仅5%存在神经系统残疾， 该法可能是比较有前景的治疗方法。 v对26周前发生的严重双胎输血综合征，胎儿 镜下激光凝固胎盘血管交通支在减少围产儿 发病率和死亡率方面是较羊水减量术更好的 疗法。 v为达到更好的疗效，选择手术时机至关重要 ，最佳手术时机为1626孕周，Quintero分 期期。 v选择性牺牲一个胎儿也有报道，但早在20周 前就出现严重羊水异常时可以考虑采用该方 法，以避免两个胎儿都死亡； v选择牺牲哪个胎儿取决于胎儿受损的证据和 每个胎儿预后的比较。另外，当受血胎儿发 生心力衰竭时，心包穿刺放液并给予地高辛 可使病情缓解。 双胎合并一胎畸形 v 双胎结构异常的发生率是单胎的1.22倍， 双卵双胎每胎的发生率与单胎相同，而单卵 双胎的发生率要高23倍。 v与双胎有关的畸形包括神经管畸形、脑畸形 、面裂、胃肠畸形、前腹壁畸形以及心脏畸 形。即使在单卵双胎，两胎儿也很少发生相 似的结构畸形（两个胎儿所受影响相似）（ 6mm,股骨长差异5mm。 v 在早孕期超声扫描确定双胎妊娠的卵性和绒 毛膜性以及了解孕卵种植的位置,对妊娠中晚 期出现生长不平衡时可以提供信息,有助于鉴 别TTTS以及分析胎盘和脐带因素对生长不平 衡的影响。 v在早孕期发现顶臀长度的差异,可作为生长不 平衡和不良妊娠结局的危险信号。CRL差异 3mm,发育小的胚胎流产率50%； vCRL差异与染色体异常、流产和胚胎死亡有 关,与随后的胎儿生长和体重无关。 v此外,孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插入 部位和脐血管数目是有价值的诊断信息。 v当缺乏早期妊娠超声资料时,两个胎儿性别异同是提 供双胎妊娠卵性和绒毛膜性诊断的信息之一。与 TTTS的鉴别诊断很重要,涉及到临床干预措施的选 择问题。 v在双胎妊娠生长不平衡中,常存在一胎的S/D比值升 高。应用多普勒超声可作为二维超声对生长不平衡 预测的补充和诊断参考,通过测定胎儿脐动脉血流比 值(S/D)间差异15%辅助诊断。目前脐动脉血流监 测已在双胎妊娠产前实践中获得广泛应用。 v对双胎妊娠生长不平衡的临床处理包括监测 和干预两部分。临床医生会遇到这样的问题, 为了防止双胎妊娠出现并发症,在妊娠晚期甚 至 中期较早收入医院。 v即便是每天的胎心胎动监测每日3次,每周的 胎心电子监护,可是仍然会发生一胎胎死宫内 。 v超声监测：系列超声波检查是用来探查和监 测双胎妊娠生长情况的重要手段。 v在早孕期超声扫描确定双胎妊娠的卵性和绒 毛膜性,注意是否存在CRL的差异,了解孕卵种 植的位置,发现是否存在早期生长不平衡的倾 向或表现。 v在妊娠中晚期通过多参数的超声扫描,包括胎 儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和 胎儿体重评估进行监测。 v胎盘位置及超声扫描的回声情况、胎盘分离 情况和大小、脐带情况也是需要检查的项目 。 v缺乏早孕期的超声资料时要注意双胎性别是 否异同。注意脐动脉血流S/D比值变化和监测 v目前还未建立超声监测的起始时间和频度,但 从发病相关因素来看,除了在早孕期就出现 CRL的差异外,系列和规律的超声监测最好始 于妊