患者治疗的关键血压和蛋白尿的控制 ppt课件

CKD患者治疗的关键：血压和 蛋白尿的控制 北京协和医院 李航 血压 血糖 白蛋白尿 血脂 血尿酸 * * * 尿蛋白的质和量 * 有关尿蛋白的理解 蛋白尿的两重含义 二次打击理论 肾小球和肾小管间质 病因分类 免疫源性 代谢和血流动力源性 * * 糖尿病,64(1):74-85. 14 引起蛋白尿病因的不同 进展（） 各种活动性的肾炎和肾 病 糖尿病肾小球病 恶性高血压 稳定（） 静止期的肾炎和肾病 免疫活动安静的各种肾 炎 部分缓解的FSGS 硬化性肾炎 膜性肾病（非NS） 各种代谢因素引起的肾 损害 * 尿蛋白达标 临床要避免的错误 只用RASI，不问病因和原发病活动度 只免疫抑制治疗，不问活动性和慢性 治疗不分阶段 血压没控制好就急于降尿蛋白 * 举例一 F30 血尿，蛋白尿3年， 2010年 血压正常 尿Rt 尿蛋白+，潜血+；24小时蛋白尿1.2g； cr70；ACEI和黄葵，保肾康，金水宝 2013年 血压升高 尿Rt 尿蛋白+，潜血 24小时蛋白尿1.5g；cr130 * 举例二 M45 血尿，蛋白尿5年，血压正常，cr110 尿Rt 尿蛋白+，潜血+-尿蛋白+，潜血+ 24小时蛋白尿1.2g 外院黄葵，保肾康，金水宝 我院激素60mg/日 * 举例三 M56 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175 ，BP155/100mmHg 降压治疗治疗方案： A：CCB+ACEI/ARB B：CCB+利尿剂+倍他乐克 C: CCB+ACEI/ARB+利尿剂 D：ACEI+ARB * 蛋白尿达标的定义 Progression Remission Regression 肾功能 进展 缓解 逆转 蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 稳定 上升 肾组织改变 恶化 稳定 改善 Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608 6个月内最大程度降低蛋白尿 理想目标是使尿蛋白减至0.3g/天 举例四 F22 tw 80kg 右肾发育不全伴高血压 Cr 90 24小时尿蛋白8g Alb 37 RASI+CCB+-受体阻滞剂-RASI+利尿剂- RASI双倍剂量-ACEI+ARB; 24小时尿蛋白 0.2g 复发：RASI+CCB; 24小时尿蛋白6g * 临床降尿蛋白策略 降压（ systolic blood pressure to between 110 and 130 mm Hg ，avoid systolic pressures of 110 mm Hg) RASI为中心 限盐5 g/day 限蛋白to 0.8 g/kg body weight * 临床降尿蛋白策略 使用利尿剂(loop diuretics required when estimated glomerular filtration rate 30 ml/min) 加非双氢吡啶类CCB（Add non- dihydropyridine calcium channel blocker as a third agent after renin-angiotensin blocker and diuretic when blood pressure is not at goal） * 临床降尿蛋白策略 滴定剂量的RASI ACEI+ARB 加醛固酮拮抗剂（Add an aldosterone antagonist to either ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker but not both） * 如何优化RAS阻断？ 限盐和RASI 利尿和RASI联合 RASI剂量加倍 联合用药ACEI和ARB 举例五 M40 恶高 Bp 200/120 Cr230 24小时尿蛋白1g 包括RASI在内的5联降压药治疗 Bp 140/90 , Cr159 ,24小时尿蛋白0.15 5年后，Bp130/80; 4联降压药 停用速尿 * 临床举例 M33 CRF肾移植术后 24小时尿蛋白4.5g ALB37g/L,Cr124 慢性肾小球肾炎 CGN的特色和雷公藤契合 使用方法 序贯治疗 CRI的救命稻草 间断使用避免生殖毒性 膜性肾病 定位 序贯 时机 联合使用 临床举例4 （1）F35 （2）M62 代谢性疾病 糖尿病肾病 定位-临床蛋白尿早期 高血压