继发性肾小球疾病课件

继发性肾小球疾病 重庆医科大学附属第一医院 肾内科 杜晓刚 概 念 包括继发于其他原因而导致的肾小球、肾间 质（如放射性肾病、药物相关）、肾小管（如高 钙肾病、低钾肾病）、肾血管（肾动脉血栓及栓 塞、肾静脉血栓）疾病。 继发性肾脏疾病 继发性肾小球疾病 按发病机制 分类 p代谢性疾病肾损害 p免疫介导的继发性肾病 p肾小球沉积病 p药物相关性肾小球疾病 p感染伴发的肾小球损害 p肿瘤相关性肾小球疾病 SLE, 类风湿性关节炎、干燥 综合征、血管炎、混合结缔 组织病等 糖尿病等代谢性疾病 高血压等 药物引起的慢性肾损害 共同临床表现 p蛋白尿伴或不伴血尿 p血尿 p不同程度的肾功能损害 糖尿病肾病 发病机制 p高血糖及相关糖代谢紊乱（AGEs)导致 肾 小球细胞增生、ECM扩张。 p血流动力学改变：肾小球高压、高灌注、 高滤过， 高血压， GFR升高。 p遗传性和环境因素（包括肥胖、高血压、 高血脂、吸烟、男性等） 糖化终末产物 肾小球高 滤过 氧化应激 糖尿病肾 病GBM增 厚ECM积 聚 PKC 多元醇通路 活性 TGF- Ang- 高血脂、吸烟 遗 传 糖尿病肾病的发病机制 高血糖高血压 RASS、GH/IGF-1 病 理 p 早期：GBM增厚、系膜基质增多 p 晚期： 临床表现(分五期) p I期(肾小球高滤过期) p II期(间断白蛋白尿期) ： UAER运动后,毛细血管基低膜增厚 p III期(微量白蛋白尿): UAER20200g/min， 30-299 mg/24hr, mg/gCr p IV期(显性蛋白尿期):UAER300 mg/24h,mg/g Cr ） p V期：终末期肾脏病期 诊断与鉴别诊断 DN诊断 p出现典型的糖尿病肾病临床分期的阶段性。 p常常有其他微血管并发症的证据。 p一般无血尿。 p即使已进入肾衰期, 但尿蛋白量无明显减少 。 新生血管 纤维增殖 視网膜脫离 微血管瘤 黄白色 硬性渗出 出血增多 鉴别诊断 pDM合并原发性肾小球疾病 p高血压肾病 p肾淀粉样变性、轻链沉积病 p糖尿病合并急性肾衰竭 防 治 1. 控制高血糖 靶目标值如下： 空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 2型DM:糖化血红蛋白（HbA1c)6.5% 1型DM 50%肾小球) V型：膜性LN(可伴增生性病变) VI型：晚期硬化性LN(90%球性纤维化) 临床表现 临床表现 LN的肾脏表现有很大差异，可为 p无症状性蛋白尿和（或）血尿 p肾炎综合征 p肾病综合征 p肾功能衰竭（急性、慢性、急进性） 诊 断 1.颧部红斑 (Malar rash) 2.盘状红斑 (Discoid rash) 3.光过敏 (Photosensitivity) 4.口腔溃疡 (Oral ulcers) 5.关节炎 (Arthritis) 6.浆膜炎 (Serositis) SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订 ） 多浆膜腔积液 7.肾病变 (尿蛋白0.5g/24hr或+，或管型) 8.神经系统病变 (癫痫或精神病) 9.血液系统异常 (凝血象异常或血三系降低) 10.免疫学异常 (Immunologic disorder) (抗SM或dsDNA或梅毒血清学假阳性6月，或抗磷脂抗体 阳性) 11.抗核抗体阳性 如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤 和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性 为85，敏感性为95% 治 疗 （一）治疗原则 其治疗一般分以下2个阶段： v诱导缓解:力求在短期内（一般在3个月内），应用 有效的免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制 v维持巩固:用免疫抑制剂的最小有效剂量，控制疾 病处于稳定状态，避免病情复发 根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型，选 择不同的治疗方法，强调制定个体化治疗方案 常用（循证医学）： p激素联合CTX p激素联合霉酚酸酯（MMF) 诱导缓解方案 一、糖皮质激素 诱导缓解 常用剂量：泼尼松 1 mg/ kg.d 8周 ，6月内逐渐减量至5-10mg/d维持。 对于肾损害轻微（尿检变化轻微者），可小剂量 激素治疗：10-15mg/d。 肾损害严重病例，尤其是活动性狼疮、出现急性 肾衰或新月体性肾炎者，可予甲泼龙冲击0.5-1g 静滴 3天为一疗程，必要时可重复。 二、其他免疫抑制剂 1. 环磷酰胺 CTX 0.6-1.0 g 静滴 每月1次 总量小于6-8 g/12 月。 2. MMF: 500mg bid 维持治疗方案 p泼尼松 0.05-0.2mg/kg qod 维持3-5年以上。 p联合（如下之一）： 硫唑嘌呤2mg/d MMF 1.0- 2.0 g 硫唑嘌呤片：2mg/d CTX:每3月一次。 停药：病情缓解停药：病情缓解3 3年以上者。年以上者。 其他药物 p雷公藤、人体丙种球蛋白 p环孢素A p普乐可复（FK506）： 0.05-0.1mg/Kgd ，q12h,空腹口服 血浆置换、免疫吸附 p适用于重度LN尤其临床活动明显、 p抗ds-DNA滴度高、 p抗磷脂抗体阳性伴严重冷球蛋白血症、 p血管炎、 p血小板减少性紫癜、 p不能耐受大量药物治疗者。 系统性小血管炎肾损害 Primary systemic small vessel vasculitis 重庆医科大学附属第一医院 肾内科 杜晓刚 系统性血管炎 p以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的 一组疾病（vasculitides） p分类 原发性和继发性 原发性血管炎的分类 目前通用1994年Chapel Hill血管炎命名分类 Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192. 系统性血管炎命名分类（Chapel Hill， 1994 ） p 大血管 p 巨细胞（颞）动脉炎 p Takayasu动脉炎 p 中血管 p 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎） p Kawasaki 病 p 小血管 韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WG） 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS ） 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎 Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187- 192 紫癜性肾炎 (Henoch-Schonlein purpura, HSP) p主要好发于儿童（4-11岁） p冬春季发病为多 p男女比为1.4 ：1 病因病机 致敏原 变态反应 血管炎 p感染（细菌、病毒、寄生虫） p食物（牛奶、鸡蛋、鱼虾等 ） p药物 （抗生素类、磺胺类、解热镇痛药 类） p花粉、虫咬伤 p预防接种等 p局部增殖和坏死性血管炎 以局灶节段性或弥漫性系膜增生病变为主. 免疫病理:血管壁、肾小球系膜血管IgA沉积为 主，可伴有补体、IgG、IgM沉积。 病理类型: 诊断： 皮肤紫癜：同时或先后出现四 肢（尤其是下肢、臀部），成 批发作、对称分布、高出皮面 的紫癜。 多发性大关节游走性肿痛。 腹痛、腹泻、血便（类似于急 腹症）。 肾脏受累:镜下血尿或间断性 肉眼血尿,少数表现为NS. 鉴别诊断 p特发性血小板减少性紫癜 p类风湿性关节炎 p系统性红斑狼疮 p肾小球肾炎 pIgA肾病 p外科急腹症 治 疗 p激素 缓解关节肿痛、腹痛： 泼尼松: 0.5- 1mg/kg.d NS表现者：激素+细胞毒药物(硫唑嘌呤2 -3mg/kg.d, CTX 2-3mg/kg.d p控制高血压. p抗过敏. p由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和 CSS统称为-. 韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WG） 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） ANCA相关性小血管炎 药物引起的ANCA相关小血管炎 常见药物 丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil, PTU） 肼苯哒嗪（hydralazine） 普鲁卡因酰胺 其它 临床表现类似系统性小血管炎 病 理 p局灶阶段性肾小球毛细血管袢坏死， p伴新月体形成， pIC:寡免疫性肾小球肾炎(区别于LN,紫癜性 肾炎、某些原发性肾炎） 临床表现 p中老年人多见。较重的全身炎症反应：发热、 乏力、体重下降。有多系统损害证据（包括呼 吸系统病变、外周神经病变）。 p镜下血尿、轻中度蛋白尿 p肾功能不全 可缓慢发生 可为急进性肾炎 多为非少尿性 易误诊为慢性肾衰竭 p活检有小血管炎 ppANCA/抗MPO抗体或cANCA/抗蛋白酶3 （PR3） 抗体同时阳性 确诊手段 实验室检查 p一般指标 ESR快，CRP（+） Hb低，WBC和PLT高 C3正常或轻度降低 p特异性指标-ANCA 诊断，指导治疗，判断复发 治疗（treatment） p诱导治疗（induction）：3-12个月 p维持治疗（maintenance）：1-2年 p不推荐单独应用糖皮质激素 2003 UpToDate 6/03 诱导治疗： 糖皮质激素和CTX联合治疗 p强的松（prednisone） p1mg/kgd 1月后减量。 p10-15mg/d 维持 p环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX） p口服：2-3mg/kg d p静点：0.5-1.0g/m p直到病情缓解后减量 维持1年 2003 UpToDate 6/03 血浆置换疗法（plasma exchange） p合并抗GBM抗体 p肺出血（pulmonary hemorrhage） 2003 UpToDate 6/03 肿瘤相关性肾小球疾病 实体肿瘤（肺、胃肠道、乳腺、肾脏、卵 巢来源）：膜性肾病最多见。 淋巴瘤：微小病变、局灶节段肾小球硬化 和增生性肾炎、膜性肾病等 多发性骨髓瘤等：轻链沉积病、淀粉样变 等。 临床表现 p轻度蛋白尿、偶有肾病综合征 p肉眼血尿少见。 多发性骨髓瘤肾病 骨髓瘤肾病 诊断思路 p 老年出现肾脏损害。 p 常常伴有贫血、或贫血与肾损害程度不 一致。 p 骨痛、骨骼破坏：ALP升高、扁骨X片： 溶骨性破坏。 p 尿本周蛋白（+）、球蛋白、M蛋白升高 。 p 骨髓检查：异常浆细胞增加超过15% p 高尿酸血症、高钙。 治 疗 pMP化疗。 p碱化尿液。 p保持尿量3000ml/d。 p透析。 肾小球沉积病 异常蛋白如免疫球蛋白及其片段沉积在肾 小球引起的炎症反应和肾小球硬化。 肾淀粉样变性 p原发性淀粉样变性（amyloid L, AL):淀粉样物 质L前体为免疫球蛋白轻链的片段沉积。 p继发性（ amyloid A, AA):淀粉样物质A为急性 反应相蛋白的氨基端。（慢性感染或慢性炎症） 临床特征 p肾脏正常或增大。 p病理：系膜区扩大，伴无定形透明样物质沉积，基 底膜增厚。刚果红染色阳性。 p临床表现：蛋白尿，多为肾病综合征，伴不同程度 肾功能损害，或高血压。少数可表现为Fanconi综 合征、肾性尿崩症、肾小管性酸中毒。 p预后差，肾损害起病2-3年后进入尿毒症期，需透 析和肾移植治疗，但生存率低（肾外病变和感染） 。 其 他 p药物引起的肾小球疾病： 可导致肾小球损伤：蛋白尿甚至肾病综合征。 也可导致急慢性间质性肾炎。 出现肾功能异常。 感染伴发的肾小球损害 p病原微生物：细菌、病毒、真菌、原虫等 。 机制 p直接感染 p病原体毒素 p免疫介导 p慢性感染导致继发淀粉样变性 病原