心血管手术的麻醉课件

心血管手术的麻醉要点心血管手术的麻醉要点 第三军医大学新桥医院麻醉科第三军医大学新桥医院麻醉科 杨天德杨天德 前言前言 心血管手术麻醉是麻醉学发展最快、 最有生机的重要方面，突出地体现在快通 道心脏麻醉的兴起、体外循环病理生理研 究的深入、新的药物和监测技术的应用， 以及重要脏器保护的新认识等多个方面。 但我们今天主要讨论心血管手术麻醉中有 关术前评估、心血管疾病分类与麻醉药物 的选择以及监测、心血管功能的调控等问 题。 1 1术前评估术前评估 很重要！ 诊断! 主要病理生理改变! 潜在的危险因素! 心功能! 其它重要脏器功能! 有无合并疾病! 2 2心血管疾病分类与麻醉特点心血管疾病分类与麻醉特点 2.1先心病: 就总的发病率而言,先心病的发病率居第三位 (仅次于风心病和冠心病).但在我国先心病手术占 心脏手术的6570%，阜外医院近5万例心脏手术 中先心病占60%，70年代为67%，90年代为65% 。近年全国4万例心脏手术普查，先心病占 6570%。我国12亿人口，出生率16.8，发病 率6.314，每年有近20万先心病患儿出世，目 前有近200万先心病患儿等待手术。 2.1.1先心病的分类:分类方法很多 2.1.1.1Shaffer根据解剖病变和临床症状分 类: 2.1.1.2根据血流动力学特点和缺氧原因分 类: 2.1.1.3根据有无紫绀分类:紫绀(右向左分流 或右向左分流为主,法乐四联症最常见,其次 为大动脉转位和完全型肺静脉异位)和非紫 绀(仅为左向右分流或无分流,室缺、房缺等) ，这种分类简单实用。 2.1.2麻醉特点 2.1.2.1麻醉原则 应尽量减少麻醉对先心病病理生理的影响 ，维持肺血管阻力和外周血管阻力比例的 平衡（改善或不增加原有分流为目标）； 并尽可能使病理生理向有利于血流动力学 稳定与心功能恢复方面转化。要达此目的 可采用下列措施： 应用对心血管系统扰乱最小的技术 维持最佳心功能 预防心脏分流的不利影响，维持PVR/SVR平衡 维持良好的心肌灌注 减少心脏作功及负荷 2.1.2.2药物选择 美国波士顿儿童医院统计指出，芬太尼 是最常用 的诱导药（34%），其余的依次为氯胺酮（29%） 、氟烷（27%）和硫喷妥钠。 右向左分流：氯胺酮（2mg/kgIV)、芬太尼、万可 松对于紫绀型先心病或合并心衰的婴幼儿均可耐 受对小儿的肺动脉压或肺血管阻力并无明显的影 响，即使肺血管阻力较高的患儿也是如此。有左 心发育不全者属于相对禁忌 左向右分流：咪唑安定（1.5-2mg/10kgIV)、芬太 尼、万可松. 芬太尼用量（2575g/kg）、万可松（辅以咪唑 安定或氯胺酮） 2.2瓣膜病： 在我国，心脏瓣膜病主要是由风湿性心脏 病引起的。风湿性心脏瓣膜病多累及高压 系统的左侧心脏瓣膜，如：二尖瓣受累率 为95-98%，主动脉瓣为20-35%，而三尖瓣 为5%，肺动脉瓣仅1%。 心脏瓣膜病变的共同起始点都是通过瓣膜 的血流发生异常引起心腔的（容量和压力 ）负荷异常，进一步发展而导致心输出量 下降。而机体则通过各种代偿机制尽量维 持有效的心输出量。 2.2.1心脏瓣膜病瓣膜替换手术时机选择 感染性心内膜炎继发瓣膜损害者,尽量在感染控制后3个 月进行手术。否则,在亚急性期手术。术中将赘生物彻底 清除,并用稀释碘伏冲洗。 风湿性心脏瓣膜病风湿活动期,控制风湿活动13个月后 进行瓣膜手术。若病情危重,可立即手术。 心脏瓣膜病并发栓塞时,若为脑梗塞,待梗塞后24周手术 。若并发四肢或肠系膜梗塞,需急诊瓣膜替换手术,同时处 理局部梗塞病变。 心脏肿瘤、外伤合并瓣膜损害,要急诊手术。 重症心脏瓣膜病。心脏功能分级是术后早期死亡的独立 因素,是预测手术疗效的重要指标。凡术前左室射血分数 低于35%、心胸比率0.70、NYHA心脏功能分级为级 者,需用正性肌力药物,待心功能改善后进行手术。若心衰 不能控制,可立即手术。 2.2.2二尖瓣狭窄: 正常成人的二尖瓣口面积为4-6cm2(二尖瓣指 数4.0-4.5cm2/m2)，休息时每分钟约有5升血流通 过瓣口。二尖瓣狭窄的主要问题为左房容量负荷 增加和左室容量负荷不足。 二尖瓣口面积,应用超声心动图可测得。二尖 瓣口面积1.5-2.0cm2为轻度狭窄，1.0-1.5cm2为中 度狭窄，小于1.0cm2为重度狭窄。 围术期血液动力学管理:维持充足的血容量、避免 心动过速、避免加重肺循环高压 2.2.3二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全的主要病理生理改变是左 室每搏量的一部分返流入左房，使左室前 向心输出量减少。 围术期血液动力学管理：降低后负荷、避 免心动过缓、增加心肌收缩力 2.2.4主动脉瓣狭窄 ： 正常成人主动脉瓣口面积为2.6-3.5cm2 (主动脉瓣指数为 2cm2/m2)。当出现主动脉瓣狭窄时，左室收缩末压增高， 跨主动脉瓣压差增大保障了正常的每搏输出量。左室收缩 压可高达300mmHg而主动脉收缩压和每搏输出量保持相 对正常。这种较高的压差导致心肌压力做功增加及代偿性 向心性左室肥厚。 当狭窄严重到瓣口面积0.7-0.9cm2 (主动脉瓣指数0.5 cm2/m2)时，可出现心脏扩大和心室肥厚，导致左室舒张 末容积和压力升高，最终导致左室收缩末容积升高和射血 分数下降，每搏输出量降低，表明左室收缩功能受损。 所有主动脉瓣狭窄的患者都有猝死的危险。当狭窄发展到 收缩峰压差大于50mmHg或有效主动脉瓣口面积小于 0.7cm2，仅18%的患者能存活五年以上。 围术期血液动力学管理：维持窦性心律、维持充足的血容 量、避免心动过速 2.2.5主动脉瓣关闭不全： 主动脉瓣关闭不全的出现引起左室收缩容 量和舒张容量超负荷，容量负荷的增加导 致左室偏心性肥厚(室壁厚度增加和室腔扩 大)。这使得左室舒张末容积和收缩末容积 大大增加。 围术期血液动力学管理：维持充足的血容 量、维持较快的心率、避免增加后负荷。 要做好心脏瓣膜置换术的麻醉管理工作，麻 醉医师必须充分掌握： (1)受损瓣膜引起的心腔容量和压力负荷异常； (2)为维持有效的前向心输出量，心脏在结构上和 功能上的代偿机制； (3)提示心脏代偿受限的表现，如：心律失常、缺 血和心力衰竭； (4)继之而来的并发症，如：心内膜炎和栓塞等。 麻醉管理的原则是要在围术期避免加重已经 异常的容量和/或压力负荷，利用和保护机体的各 种代偿机制，尽量维持有效的前向心输出量，并 注意尽可能减少并发症的发生。 2.3冠心病： 冠状动脉旁路移植术（CABG）诞生于1962 年。国内1972年开始冠心病外科治疗，首例病例 为左室室壁瘤切除术，1974年开始CABG。虽然 冠心外科的历史尚不到40年，但发展迅速，目前 美国每年CABG的例数可达30万例以上。国内近 年来CABG发展较快，目前每年手术例数仅为美 国CABG手术例数的0.2%。 冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉管腔狭窄或完 全堵塞是导致心肌缺血的最基本病变。心肌缺血 导致心肌储备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌 耗氧量增加超过固定狭窄病变的冠脉储备能力， 就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞。另外， 冠脉缩舒功能障碍的动力性狭窄（冠脉痉挛）在 心肌缺血的发展过程中也起重要作用。 冠状动脉造影可确定病变的具体部位及严重程度 。血管直径减少50%相当于截面积减少75%，而 直径减少75%则截面积减少相当于94%。冠状动 脉堵塞的范围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就 越差。 左冠状动脉主干病变使左室大部分心肌处于危险 状态，这类病人对心肌缺血的耐受性很差，麻醉 必须谨慎地处理好氧供、耗之间的平衡。 左冠状动脉主干严重狭窄、右冠状动脉近端完全 堵塞或等同左冠状动脉主干病变（前降支和回旋 支的近心端重度堵塞）加右冠状动脉近端完全堵 塞的病人，风险更大。 术前危险因素 、年龄70岁。 、女性：冠状动脉细小使吻合困难、畅通率低及小 体重为女性CABG风险大的主要原因。 、肥胖。 、不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛病人早晨的缺 血阈值较低，冠脉扩展的能力下降，易发生冠状动脉痉挛 ，导致急性心肌梗塞。特别在术前无阻滞药或钙通道阻 滞药治疗，基础ST段下移者更为危险。 、充血性心力衰竭。术前有充血性心力衰竭者，围 术期易发生心肌梗塞及泵衰竭。 、EF18mmHg。 、左室室壁瘤。该类病人术前心功能一般较差，往 往以较高的交感张力来维持心排血量，麻醉中血流动力学 变化大。如室壁瘤范围大，切除后左室腔过小，易发生严 重低心排。 、冠状动脉左主干狭窄90%。 10、 PTCA失败后急症手术或心肌梗塞后天内手术 。 11、 合并高血压和/或糖尿病。 12、 合并肾功能不全。 13、 合并肺疾患。肺部疾患是引起术后 呼吸并发症的重要因素。术前用力呼气速 度FEV11.25L/s，术后死亡率明显增加。 14、 合并瓣膜疾患。如合并二尖瓣病变 ，肺动脉收缩压8KPa（60mmHg）,合并 主动脉瓣病变，跨瓣压差16KPa（ 120mmHg）的病人，围术期死亡率明显增 加。 15、 再次手术。 麻醉处理原则 冠心病的麻醉及围术期血流动力学管理的原 则为维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血 。由于心肌的摄氧率平时即达6065，当心肌 氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来提 供，但冠心病病人的冠脉储备能力低，难以完成 氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血，因此， 欲维持心肌氧的供需平衡，必须尽可能地降低心 肌氧耗。 心肌氧耗的影响因素有（1）心肌收缩力；（2） 心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响 ；（3）心率。 麻醉诱导:根据心功能的情况选择咪唑安定 、依托米脂、异丙酚、芬太尼、万可松； 麻醉维持：异丙酚、芬太尼、万可松； 心率与血压的调控：硝酸甘油、去氧肾上 腺素、肾上腺素； 电解质：镁、钾； 停机时HCT25%； 肝素：鱼精蛋白=1：0.8(?) 2.4大血管病变:分先天性(如主动脉缩窄)和 后天获得性(如胸腹主动脉瘤) 2.5心脏的肿瘤:了解体位 2.6快通道心脏麻醉 选择快通道心脏麻醉有一定的条件。对绝 大多数心脏手术患者而言，如果术中或术 后没有其它问题都能够早期拔管。若病人 有下列情况：（1）术前射血分数65mmhg）；（3）呼吸参数 满意（如PaO2 80mmHg）；（4）纵隔引流量 小 于100ml/h；（5）体温完全恢复（如直肠37 ，但60mmHg; 2)以前有肺部疾病或右胸做过手术; 3)合并其它心肺疾病; 4)体重小60mmHg） 快速心室起博（rapid ventricular pacing，RVP，160-200 beats/min) 在下列情况下，放漂浮导管要先放心室起搏导线（经颈静 脉更好） 左室肥厚 左束支阻滞 主动脉瓣狭窄 快速心室起博（rapid ventricular pacing， RVP，180-200 beats/min or 180-250 beats/min )带来 心肌缺血 心律失常 注意起搏前提升血压，RVP时收缩压 60mmHg 3 3监测监测 ECG 显示心率、心律和心肌缺血情况 动脉血压 桡动脉或足背动脉直接测压 仰卧时，从主动脉到周围动脉，收缩压递增，舒张压递减，脉压增大。足背 动脉收缩压较桡动脉压高1.32.7 kPa（1020mmHg），而舒张压低2.0 2.7 kPa（1520mmHg）。 CVP 反映右心前负荷和右心功能；监测上、下腔静脉引流是否通畅。正常值：612 cmH2O 左房压（LAP） LAP和动脉压是判断左心功能最有价值的指标。LAP能直接反映左室充盈压，应用左房 测压补充血容量更为恰当。正常值：0.72 kPa（515 mmHg）。体外循环中最高不 应超过10 mmHg 体 温 鼻咽温 肛温 一般待鼻咽温降至3228以下时可行上、下腔静脉和升主动脉阻断。 复温：鼻咽温达3637 、肛温达35 时，可停止复温。 脉搏血氧饱和度 尿量及性状 尿量不少于1 ml/kg/h 呼气末CO2浓度（ET CO2）食管二维超声心动图 心排血量 凝血功能 瞳孔 动脉血气 了解气体交换和酸碱平衡状况，指导麻醉中的通气管理。 PaCO2维持在3238mmHg 体外循环中PaO2应维持在2040kPa（150300mmHg）。若低于 100则使组织处于贫氧状态；若高于300则有产生微氧气栓的危险。 血液电解质 K+ 3.55.5mmol/L Mg2+ 0.751.25 mmol/L Ca2+ 1.021.26 mmol/L 激活全血凝固时间（ACT） 监测肝素化程度 生理值：12020s 肝素化后ACT应在480600s TEG的应用 血栓弹力图(thrombelastography，TEG)是一种从凝血 、血小板聚集、纤溶等动态监测凝血全过程的监测仪。 1948年由德国Harter博士发明，上世纪80年代中后期应 用于临床，首先用于肝移植手术，指导术中输血，效果良 好。其结果现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测 凝血功能的重要指标。 TEG的用途: 凝血异常患者的筛查;可作为手术前凝血情况全面筛 查，优于传统的凝血四项;判断抗血小板药物疗效，可 同时检测AA和ADP通路，不受肝素使用与否的影响;弥 补现有实验室血小板聚集功能检测的不足;提供检测肝 素、低分子肝素疗效的快速方法;鉴别原发或继发纤溶 亢进的诊断;提供临床检测华法林、戊糖、重组因子 、比伐卢丁等凝血相关药物的效果;血栓性疾病的筛查 ，判断高凝的原因。 TEG参数: 凝血反应时间(R): TEG各参数均有明确的定义。R为样本置入小杯的时间至TEG曲线宽 度达2mm的时间，表示纤维蛋白开始形成的速度（血浆凝血因子及循环抑制物活力的 功能状态有关），其正常值48min。 凝血形成时间(K):K则从R的终点至TEG宽度达20mm的时间（反映纤维蛋白交联的情 况，取决于内源性凝血子、纤维蛋白原和血小板的活力），其正常值14min。 凝血形成速率(角):角是从R时间终点与TEG曲线做最大的切线形成的角度（它反映 了整体凝血形成的速率，与纤维蛋白原浓度及血小板功能状态有关），其正常值4774 。 凝血最终强度(MA):MA即TEG曲线最大宽度数值（反映了凝血的强度，纤维蛋白及血 小板的状态对其数值影响最大），其正常值5573。 凝血综合指数(CI):CI凝血综合指数直接反映整个凝血的高凝与低凝状态，其正常值- 33。 纤溶指数(LY30):LY30纤溶指数反映纤维蛋白溶解情况，即形成血凝块的稳定性，其正 常值08。 监测技术的有关进展 心电图 复杂的胸前心电图监测在CABG术中常规使用已 有近10年的历史了：无论单极V5或双极导联（ CS5或CB5），都和下壁导联（II导）或后壁导联 （经食道心电图或V9）同时进行监测。对于累及 右侧冠状动脉的冠心病人，右侧心前导联（如 V4R），心肌缺血的显示率几乎为100%。心电图 监测的最新进展是将ST段趋势监测直接连到手术 室监测系统上，或单独使用Holter记录议。应用 ST段趋势分析发现，许多心肌缺血是无症状的或 与血流动力学参数无关的。 肺动脉导管（PAC）： 尽管PAC在指导心血管手术后用药或准确评估心 功能状态方面已有大量的文献报道，但目前尚无 前瞻性研究提示广泛应用PAC可改善病人预后。 大量回顾性研究提示，对于接受CABG术的病人 ，使用PAC对预后无明显影响。对于外科手术病 人，仍需进行大样本的随机实验，以判断PAC对 病人预后的影响。 CCO,PICO 超声 二维经食道超声心动图（TEE）能相对无创地、连续监测 心脏的前负荷和心肌收缩力。TEE所显示的左室舒张末期 面积，比PAC测得的肺动脉嵌压能更好地反映前负荷。 TEE所显示的区域性室壁运动异常或收缩期室壁增厚异常 比心电图能更早地反映心肌缺血。新的诊断缺血的技术还 包括：应用对比超声心动图测量冠状动脉血流储备；应用 增强超声密度技术发现比区域性运动失调更早出现的异常 征象。 多普勒与超声合用进行术中彩色血流成像监测先心病人心 内分流情况、瓣膜病人的瓣膜返流情况以及进行冠状动脉 和胸主动脉成像，对于指导外科手术有更大的作用。 4 4心血管功能的调控心血管功能的调控 4.1低心排综合征 心脏手术后，由于心脏排血量显著减 少，以致重要脏器灌注不足或引起休克，称为低心排综合 征。正常心指数2.54.4 L/m2/min（平均为3.5 L/m2/min ）当心指数（CI）2.0 L/m2/min时，即出现组织灌注不足 的表现。 原因： 心血管畸形手术矫正不满意 心肌收缩力减弱 低血容量 心包填塞 心率、心律异常 4.2药物 多巴胺多巴酚丁胺 硝普钠或硝酸甘油前列腺素E2NO 去氧肾上腺素、肾上腺素 西地兰氨力农米力农左西孟旦 胺碘酮利多卡因 药物方面的进展主要是指新型心血管药物的应用 ： Esmolol Esmolol是一种选择性的心脏受体阻滞剂。它 起效快，消除半衰期仅有9分钟。可在短时间内控 制术中高血压和心动过速。有研究表明，Esmolol 可明显降低冠脉搭桥术中心肌缺血发生率。 尼卡地平 尼卡地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有强烈 扩血管作用。与其他钙通道阻滞药相比，其心肌 抑制作用较轻，还是较强的冠脉扩张剂，可增加 冠心病人的冠脉血流，用于术中控制血压和后负 荷，尼卡地平具有与硝酸甘油同样的降低心肌缺 血的作用。 正性肌力性血管扩张药 正性肌力性血管扩张药是治疗围术期充血性心力 衰竭和低排综合征的最新药物。磷酸二酯酶- （PDE-）抑制剂包括氨力农（amrinone）， 米力农（milrinone）,依诺昔酮（enoximone）和 匹诺昔酮（piroximone）。大量研究均已证实 PDE-抑制剂在治疗低心排综合征的有效性。 而PDE-抑制剂对那些因大剂量应用儿茶酚胺 而使“受体下调”的病人可能有特效。米力农还 是用于治疗术后低心排综合征的最新的双吡啶类 药物，负荷剂量为2050ug/kg,之后以 0.5ug.kg.min的速度静注以维持其有效血药浓度 。 Milrinone and Mortality in Adult Cardiac Surgery: A Meta- analysis Alberto Zangrillo, MD,* Giuseppe Biondi-Zoccai, MD, Martin Ponschab, MD, Massimiliano Greco, MD,* Laura Corno, MD,* Remo Daniel Covello, MD,* Luca Cabrini, MD,* Elena Bignami, MD,* Giulio Melisurgo, MD,* and Giovanni Landoni, MD* This analysis suggests that milrinone might increase mortality in adult patients undergoing cardiac surgery. (Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Volume 26, Issue 1, February 2012, Pages 70-77) 2 钙增敏剂及钾通道开放剂 左西孟旦(levosimendan)通过结合心肌细胞上的肌钙蛋白 C,增强肌丝对钙的敏感性来增强心肌收缩力,还通过介导 三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道,使冠状动脉和外周血管扩 张,改善顿抑心肌的功能